老年病人麻醉思考

老年病人

麻醉的思考

考慮1．當(dāng)討論衰老的生理時，把握兩條重要的原則：第一，衰老是伴隨著各器官系統(tǒng)功能儲備進(jìn)行性下降的過程；第二，其下降的程度和出現(xiàn)變化的時間因人而異，差異很大。

2．老年人通常對麻醉藥更為敏感，較少的藥量就能達(dá)到預(yù)期的臨床效果，藥效的作用時間也常延長。

3．老年患者最關(guān)心的是獨(dú)立生活能力。圍術(shù)期最重要的結(jié)果和總體目標(biāo)是加速康復(fù)和避免功能下降。

4．在65歲及65歲以上年齡的患者中，手術(shù)的風(fēng)險和預(yù)后主要取決于4個因素：(1）年齡：(2）患者的生理狀況和合并癥（

ASA

分級）:(3）擇期還是急診手術(shù)；(4）手術(shù)的類型。

5．對老年患者做術(shù)前評估時，必須把握兩個原則：第一，必須高度警惕衰老引起的常見疾病：第二，把患者作為一個整體，術(shù)前應(yīng)評估特定的相關(guān)器官系統(tǒng)儲備功能的程度。

6．在治療老年患者時，特別需要關(guān)心的重要問題是認(rèn)知功能障礙和圍術(shù)期澹妄。

7．目前的數(shù)據(jù)表明，僅基于年齡的常規(guī)檢查不具有指導(dǎo)性，應(yīng)基于患者的病史、體檢和特殊手術(shù)類型來選擇術(shù)前檢查。

術(shù)前合并癥比麻醉本身對術(shù)后并發(fā)癥的影響更大，因此圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)治療應(yīng)主要針對合并癥和外科手術(shù)的要求來進(jìn)行。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)ASA

分級、代謝當(dāng)量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神／認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運(yùn)動狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進(jìn)行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時，邀請相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。預(yù)測在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測中具有重要作用，其內(nèi)容包括：①高風(fēng)險手術(shù)；②心衰病史；③缺血性心臟病病史；④腦血管疾病史；⑤需要胰島素治療的糖尿病；⑥血清肌酐濃度＞176.8mol/

L

。如果達(dá)到或超過3項(xiàng)指標(biāo)，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥風(fēng)險將顯著增高。老年患者可能還需詢問

一些特殊的問題：

1.衰弱：是老年人多系統(tǒng)衰退、生理儲備低下，使維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)能力和抗應(yīng)激能力降低的綜合征。65歲以上接受大手術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查，衰弱比年齡更能預(yù)測不良結(jié)果。2認(rèn)知功能障礙：老年人術(shù)前認(rèn)知功能受損和癡呆比較常見，高齡、文化程度較低和術(shù)前認(rèn)知功能障礙，是術(shù)后譫妄、神經(jīng)認(rèn)知障礙的預(yù)測因素。有跌倒史和日?；顒邮芟拚?，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。譫妄定義為一種意識混亂和注意力不集中的急性狀態(tài)，可能伴隨著意識水平的改變和思維紊亂。它與術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)，包括住院時間延長、肺部并發(fā)癥、院內(nèi)跌倒、脫水和感染等。通過評估易感因素和誘發(fā)因素的數(shù)量，可以確定譫妄發(fā)生風(fēng)險。針對危險因素的治療可減少譫妄的發(fā)生和嚴(yán)重程度。術(shù)前有抑郁癥狀的患者發(fā)生術(shù)后功能恢復(fù)不良的幾率增加，更易發(fā)展成術(shù)后譫妄，且譫妄持續(xù)時間更長。老年抑郁癥量表是簡單有效的抑郁癥篩查。

《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》

第四版(

DSM

-

IV

）包含了

譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)

意識混亂（即對環(huán)境的知曉和注意力下降）認(rèn)知改變（如記憶缺失、定向力錯亂和語言混亂）或知覺障礙（如視覺假象、幻覺）快速發(fā)作（數(shù)小時到數(shù)天）和每日病程波動存在誘發(fā)因素或藥物中毒及撤藥的證據(jù)

美國精神病學(xué)會的

《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》

第五版（DSM-V）

譫妄具有以下特征：

A、注意力障礙（如注意力指向、集中、保持和轉(zhuǎn)移障礙）和感知力損害（如對環(huán)境的定向能力損害）。B、在短時間內(nèi)發(fā)生（通常是幾小時至數(shù)天），表現(xiàn)為注意力和認(rèn)知功能從基線狀態(tài)開始的急性改變，且嚴(yán)重程度在一天內(nèi)呈現(xiàn)波動性。C、可伴隨認(rèn)知功能出現(xiàn)損害（如記憶力、定向力、語言、視覺、空間感覺和理解力損害）。D、癥狀A(yù)和C的發(fā)生不能被已有的/已確診的/進(jìn)展中的神經(jīng)精神疾病所解釋；且在意識水平嚴(yán)重受損（如昏迷）的患者中未發(fā)生。E、根據(jù)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查可以明確致病因素，如藥物中毒/戒斷、暴露于有毒物質(zhì)或多因素致病。譫妄評定方法(

confusion

assessment

method

,

CAM

）譫妄評定方法檢查患者的以下幾個方面：(1）精神狀態(tài)急性和波動性改變；(2）注意力不集中；(3）思維紊亂或不連貫；(4）意識水平的改變。CAM

評分為正數(shù)就可以診斷為譫妄。如果患者有

1、2和3項(xiàng)，或1、2和4項(xiàng)或1、2、3和4項(xiàng)的表現(xiàn)都可以認(rèn)為

CAM

為正數(shù)。盡管

CAM

評分能確定譫妄存在，但它仍有缺點(diǎn)，即不能區(qū)別譫妄的嚴(yán)重性或持續(xù)時間。

譫妄的2種主要精神運(yùn)動表現(xiàn)形式為運(yùn)動減少和運(yùn)動過多。運(yùn)動過多很容易辨認(rèn)，而運(yùn)動減少更常見，卻最容易被忽視。這就是術(shù)后譫妄報道發(fā)病率相差很大的原因。據(jù)報道，在住院患者中，老年人術(shù)后急性譫妄發(fā)病率為15%~25%，而總發(fā)病率為5%~15%。接受心臟直視手術(shù)和骨科手術(shù)的患者有一半以上受到影響。據(jù)估計(jì)髖部骨折的患者術(shù)后譫妄發(fā)病率為30%~45%。

譫妄是多種神經(jīng)遞質(zhì)異常的共同癥狀。膽堿能功能的減退，多巴胺、去甲腎上腺素和谷氨酸釋放過度，5﹣羥色胺和

GABA

的活性增加及降低都可能與譫妄的發(fā)生有關(guān)。另一個導(dǎo)致譫妄的可能機(jī)制是在機(jī)體應(yīng)激事件時，大腦分泌細(xì)胞因子增加，因?yàn)榧?xì)胞因子可影響各種神經(jīng)遞質(zhì)的活性，所以這些機(jī)制可能相互作用。在心臟手術(shù)后，血清中出現(xiàn)腦外傷時的

S

-100-p蛋白水平和神經(jīng)特異性磷酸丙酮酸水合酶水平的改變。對老年患者術(shù)前病史的詢問，包括用藥種類、劑量、療效等?？鼓憠A藥物已列為影響術(shù)后認(rèn)知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長托寧。術(shù)前服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如苯二氮卓類等），也可能誘發(fā)術(shù)后譫妄或認(rèn)知改變。但長期服用苯二氮卓類藥物者突然停藥也可導(dǎo)致術(shù)后譫妄，術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用、更換為短效苯二氮卓類（如三唑侖）或更換為非苯二氮卓類。腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）監(jiān)測能有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生，但降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的證據(jù)不足。老年患者作為術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生的高風(fēng)險人群，強(qiáng)烈建議在圍術(shù)期使用腦電監(jiān)測。通常把手術(shù)結(jié)束至出PACU這段時間發(fā)生的譫妄稱為蘇醒期譫妄，把術(shù)后第一天及以后1周內(nèi)發(fā)生的譫妄稱為術(shù)后譫妄。術(shù)后譫妄發(fā)生率為8%～54%。小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低，如老年患者白內(nèi)障手術(shù)后譫妄發(fā)生率僅為4.4%。接受大手術(shù)的外科患者中以髖部骨折患者（16%～43.9%）和主動脈手術(shù)患者（46%～52.2%）譫妄發(fā)生率較高。目前尚無充分證據(jù)說明何種麻醉方式更優(yōu)。目前對全身麻醉藥物的選擇無推薦意見。術(shù)中麻醉管理:

(1)麻醉深度：

一項(xiàng)薈萃分析顯示，全身麻醉過程中使用麻醉深度監(jiān)測可以減少術(shù)后譫妄發(fā)生率；但當(dāng)維持較淺麻醉深度時，可能增加術(shù)中知曉或意外體動的風(fēng)險。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，術(shù)中采用麻醉深度監(jiān)測不能降低非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。(2)鎮(zhèn)靜深度：

對接受腰椎麻醉和丙泊酚鎮(zhèn)靜的髖部骨折患者，術(shù)中維持淺鎮(zhèn)靜（BIS≥80）比深鎮(zhèn)靜（BIS約50）更能減少術(shù)后譫妄發(fā)生。另外一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中采用Modifiedobserver'sassessmentofsedationscore（MOASS）作為鎮(zhèn)靜深度評估標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為深鎮(zhèn)靜組（MOASS0～2分）和淺鎮(zhèn)靜組（MOASS3～5分），結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(3)血壓：術(shù)中低血壓是譫妄的獨(dú)立危險因素。血壓波動幅度也與譫妄發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)。(4)體溫：關(guān)于心臟手術(shù)患者的研究顯示術(shù)中低體溫是譫妄的危險因素。另外一項(xiàng)關(guān)系非心臟手術(shù)患者的研究顯示體溫波動幅度是術(shù)后譫妄的危險因素(5)血糖：一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示術(shù)中高血糖是老年患者譫妄的獨(dú)立危險因素。但另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，顯示術(shù)中嚴(yán)格控制血糖（80～110mg/dl）會輕度增加譫妄發(fā)生率。(6)腦氧飽和度：針對心臟手術(shù)患者的研究中腦氧飽和度降低或過高是術(shù)后譫妄的危險因素。但Meta分析未發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦氧飽和度與譫妄之間存在明確的關(guān)系。術(shù)后鎮(zhèn)痛：(1)阿片類藥物鎮(zhèn)痛：

對譫妄的顧慮不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生。系統(tǒng)回顧顯示曲馬多和哌替啶增加譫妄發(fā)生率，而去水嗎啡和芬太尼降低譫妄發(fā)生率，其他阿片類藥物的比較則無差異。(2)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：有研究顯示，髂筋膜阻滯可以減少髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率。Meta分析也提示，神經(jīng)阻滯可降低髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。(3)輔助鎮(zhèn)痛藥物：多項(xiàng)隨機(jī)對照研究的結(jié)果顯示采用非甾體類抗炎藥物（如氟比洛酚酯、對乙酰氨基酚和帕瑞昔布）進(jìn)行術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛,可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。非藥物預(yù)防

預(yù)防譫妄也應(yīng)針對多種危險因素進(jìn)行干預(yù)。1999年，Inouye等首次提出針對多種譫妄危險因素進(jìn)行干預(yù)，并將這些措施總結(jié)為“HELP”策略，結(jié)果顯示干預(yù)組住院患者譫妄發(fā)生率從15%降低至9.9%。對于ICU患者，“ABCDEF”

集束化管理是減少譫妄

的有效干預(yù)措施。

指自主覺醒(awakening，A)、呼吸試驗(yàn)(breathingcoordination，BC)、譫妄評估和管理(deliriummonitoring/management，D)、早期活動(earlyexercise，E)。綜合使用這些干預(yù)措施，促使術(shù)后患者盡早恢復(fù)自主呼吸，縮短機(jī)械通氣時間，減少生理功能損害，降低譫妄發(fā)生率。在初步驗(yàn)證此管理模式有效之后，進(jìn)一步加入了家庭管理(familymanagement，F(xiàn))，從而構(gòu)成了“ABCDEF”的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。藥物預(yù)防1.避免使用增加譫妄風(fēng)險的藥物：該類藥物對認(rèn)知功能有明確的損害作用，可增加譫妄風(fēng)險。建議圍術(shù)期盡可能避免使用抗膽堿能藥物，必須使用時也應(yīng)選用透過血腦屏障較少的藥物（血腦屏障通透率：長托寧>東莨菪堿>阿托品>格隆溴銨）。2.氟哌啶醇（典型抗精神病藥物）：Wang等的隨機(jī)對照研究觀察了靜脈輸注氟哌啶醇（0.5mg負(fù)荷量，繼以0.1mg/h輸注12h）對457例老年非心臟手術(shù)患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生，并縮短了患者在ICU的停留時間。一項(xiàng)關(guān)于75歲以上老年患者的隨機(jī)對照研究顯示，預(yù)防性給予氟哌啶醇（1mg，口服，每日兩次）不能降低譫妄發(fā)生率。Meta分析的結(jié)果提示預(yù)防性使用氟哌啶醇不能降低譫妄發(fā)生率。3.非典型抗精神病藥物:有研究顯示預(yù)防性應(yīng)用利培酮或奧氮平可以減少譫妄發(fā)生率。4.右美托咪定:Su等的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，對入ICU的術(shù)后老年患者使用小劑量右美托咪定可以降低譫妄發(fā)生率，并改善兩年生存率。兩項(xiàng)Meta分析顯示，圍術(shù)期使用右美托咪定可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。術(shù)后譫妄的治療

非藥物治療包括去除危險因素和支持治療，是所有譫妄患者的首選和基礎(chǔ)治療措施。遇到譫妄患者時，醫(yī)生應(yīng)盡快詳細(xì)了解現(xiàn)病史、合并疾病史和藥物、手術(shù)治療情況，識別危險因素。應(yīng)盡可能糾正可逆的促發(fā)因素，對于不能糾正的易感因素也應(yīng)盡可能予以改善，對危險因素的治療（如抗感染治療）有時并不能很快緩解譫妄癥狀。因此，去除誘因的同時仍應(yīng)密切觀察患者，以防患者突然發(fā)生躁動傷及自身或他人。藥物治療藥物治療僅適用于躁動癥狀嚴(yán)重、如不及時控制癥狀有可能危及患者自身安全（如意外拔管、拔除輸液通路或引流管等）或醫(yī)務(wù)人員安全的情況。1.抗精神病藥物：抗精神病藥物是傳統(tǒng)的譫妄治療藥物。術(shù)后譫妄的持續(xù)時間通常較短（多為1～4d），因此譫妄癥狀控制后可持續(xù)用藥2～3d停藥。Meta分析顯示，抗精神病藥物用于譫妄治療時不能縮短譫妄持續(xù)時間或降低死亡率，且可能存在加重譫妄癥狀和錐體外系副作用的風(fēng)險。2.苯二氮卓類藥物：對譫妄高危患者，該類藥物的使用會導(dǎo)致譫妄發(fā)生風(fēng)險增加，因此不推薦常規(guī)用于譫妄患者的治療。但對于因酒精戒斷或苯二氮卓類戒斷而產(chǎn)生譫妄的患者，該類藥物是首選治療。3.右美托咪定：一項(xiàng)非隨機(jī)對照研究顯示，右美托咪定較氟哌啶醇在治療躁動型譫妄方面的效果更好。一項(xiàng)Meta分析顯示右美托咪定可以縮短譫妄持續(xù)時間。對術(shù)后風(fēng)險增加的老年患者，更加嚴(yán)格的術(shù)中血壓控制（收縮壓控制在術(shù)前平靜血壓±10%內(nèi)）能減少術(shù)后重要臟器功能的損害，或根據(jù)術(shù)前血壓基線采用個體化血壓控制目標(biāo)。對術(shù)前合并腦卒中或TIA病史、中重度顱腦血管狹窄等的患者，術(shù)中血壓應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓基線水平至基線血壓120%范圍內(nèi)。在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關(guān)，可連續(xù)輸注去氧腎上腺素、甲氧明或去甲腎上腺素。心臟前負(fù)荷監(jiān)測。

包括每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、脈搏波變異指數(shù)（PVI）、收縮壓變異度（SPV）；液體反應(yīng)性指標(biāo)：液體沖擊試驗(yàn)（?SV）等?？刹捎蒙鲜鲋笜?biāo)實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理（Goal-DirectedFluidTherapy,GDFT）房顫、竇性心動過速、嚴(yán)重心臟瓣膜狹窄/關(guān)閉不全、嚴(yán)重肺部疾病等，會影響SVV/PPV反映心臟容量狀態(tài)的準(zhǔn)確性，此種狀態(tài)應(yīng)SVV/PPV與經(jīng)胸/經(jīng)食管心臟超聲圖（TTE/TEE）聯(lián)合監(jiān)測，指導(dǎo)容量管理。需要重視圍術(shù)期心率維持在基線心率±20%范圍也是確保老年患者SVV/PPV準(zhǔn)確反映心肺系統(tǒng)容量狀態(tài)適當(dāng)性的前提與基礎(chǔ)。每搏量指數(shù)為反映心臟射血功能的金標(biāo)準(zhǔn)，正常值為25～45ml·kg-1·m-2。老年患者，特別是并存高齡、陳舊性心梗后、既往心力衰竭史等情況者，術(shù)前SV/CO正常值均低于成年人的范圍，因此可借助術(shù)前超聲心動圖測定的SV/CO值作為術(shù)中參照的個體化基線值。SmvO2為全身氧供需平衡監(jiān)測指標(biāo)，正常值為60%～75%，低于50%預(yù)示患者全身氧供需嚴(yán)重失衡需要分析影響氧供（DO2）與氧耗（VO2）因素后加以處理，避免因全身氧供需失衡導(dǎo)致代謝性酸中毒以及臟器功能衰竭發(fā)生推薦老年患者圍術(shù)期首選液體類型為晶體液，當(dāng)有效循環(huán)血容量減少時，晶體液和膠體液均可用于擴(kuò)容，使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的，大型手術(shù)圍術(shù)期給予晶體液或膠體液對患者預(yù)后的影響無明顯差異。對腎功能受損的老年患者，不推薦使用羥乙基淀粉治療；對膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血管內(nèi)容量擴(kuò)充；術(shù)前有低蛋白血癥患者的膿毒癥患者，可以采用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，維持血清白蛋白在30g/L以上。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合

預(yù)防性縮血管藥物老年患者因全身血容量降低，心、肺、腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性，圍術(shù)期容易因維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過量，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物對降低患者圍術(shù)期心、肺、腎以及腸道功能并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用。液體治療策略應(yīng)遵循個體化原則，除常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)外，目標(biāo)導(dǎo)向液體管理指標(biāo)包括脈壓變異度（PPV）、每搏量變異度（SVV）、脈搏變異指數(shù)（PVI）以及液體沖擊試驗(yàn)+維持液體輸注量方案等。SVV、PPV、PVI主要用于機(jī)械通氣下目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，PPV或SVV＞13％時認(rèn)為心臟前負(fù)荷不足，需要加快輸液直至PPV或SVV＜13%，但需注意不同體位、腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓增加等因素會影響診斷心臟前負(fù)荷不足的閾值，自主呼吸、心律失常、竇性心動過速、氣腹和小潮氣量通氣均可能影響PPV和SVV的準(zhǔn)確性。對這些患者行液體沖擊試驗(yàn)可很好反映該狀態(tài)下的心臟前負(fù)荷，結(jié)合常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)行綜合判斷。SVV和PPV等指標(biāo)目前可能更宜用于指導(dǎo)何時停止輸液，即使在自主呼吸或存在心律失常時，當(dāng)任一參數(shù)<5%基本可排除容量不足的可能。液體沖擊試驗(yàn)+小容量液體持續(xù)輸注可用于非機(jī)械通氣患者的容量治療，該方法是指在5min內(nèi)，給予患者輸注3ml/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）[男性=身高（cm）-105，女性=身高（cm）-110]晶體液或膠體液，觀察SV增加率是否超過10%，如果SV超過10%視為液體沖擊試驗(yàn)陽性，需要進(jìn)行第2次液體沖擊試驗(yàn)直至SV小于10%；維持期間給予小容量液體輸注1~2ml·kg-1·h-1全身麻醉時預(yù)防性連續(xù)給予去氧腎上腺素（0.5~1.0μg·kg-1·min-1），或給予小劑量去甲腎上腺素（0.05~0.1μg·kg-1·min-1），或甲氧明（1.5~2.0μg·kg-1·min-1），可降低為維持血流動力學(xué)平穩(wěn)而對液體輸注的過度依賴。GDFT聯(lián)合α1腎上腺素能受體激動劑治療可穩(wěn)定重要器官的灌注，避免液體過度輸注，同時降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，有助于老年非心臟患者術(shù)后快速康復(fù)。推薦劑量的α1腎上腺素能受體激動劑對心功能、腎臟灌注、微循環(huán)等無明顯影響。α1腎上腺素能受體激動劑如持續(xù)輸注，應(yīng)遵循從小劑量開始，逐漸滴定至最佳劑量的原則。當(dāng)需要比推薦劑量更高的劑量來維持目標(biāo)血壓時，應(yīng)積極尋找導(dǎo)致循環(huán)障礙的原因。既往有心、腎功能不全患者的老年患者使用時應(yīng)特別注意，避免因使用不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。異體血輸注的近遠(yuǎn)期風(fēng)險均大，對老年患者應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)或局部使用止血藥，降低圍術(shù)期出血風(fēng)險，減少異體血輸注。關(guān)于輸血現(xiàn)階段沒有單獨(dú)基于年齡的充分證據(jù)支持老年患者應(yīng)該采用開放性輸血策略或需更高的血紅蛋白水平。輸血的正確目的是改善氧供而非達(dá)到某一血紅蛋白指標(biāo)，臨床上判斷血紅蛋白水平是否能夠維持氧供需平衡，還取決于SaO2、心輸出量和氧耗三方面因素。老年患者血紅蛋白為7~10g/dL時，建議個體化地制定輸血策略，有助于減少不良事件及相關(guān)并發(fā)癥?；谛g(shù)中全身氧供需平衡的

血流動力學(xué)管理

DO2=CO×CaO2×10=HR×SV×Hb×1.39×SaO如果患者術(shù)中無發(fā)熱或高代謝等氧需增加因素，則影響老年患者術(shù)中氧供需平衡的主要因素主要為氧供。在出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異常時，應(yīng)從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負(fù)荷、HR、心臟收縮功能以及氧需方面進(jìn)行全面分析。隨著年齡增加以及并存的心腦腎及外周血管疾病，臟器氧供對灌注壓力（血壓）依賴性增強(qiáng)，因此還需對全身血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)控，以滿足高危臟器功能保護(hù)的要求?；诖嗳跖K器功能氧供需平衡

維護(hù)的血流動力學(xué)管理

對脆弱心功能的老年患者，如合并冠心病，除維持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要優(yōu)化血流動力學(xué)指標(biāo)，以確保心臟處于最佳工作效率，即維持較慢HR（基線心率±20%）以及適當(dāng)心肌灌注壓力（適當(dāng)血壓以及適當(dāng)?shù)男氖仪柏?fù)荷）。對脆弱腦功能的老年患者，如合并腦卒中及TIA等病史，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持患者的血壓在平靜狀態(tài)血壓的基線水平至120%范圍，以防止?jié)撛趪g(shù)期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗死的發(fā)生，維持血壓可選用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素等縮血管藥物。對脆弱腎功能的老年患者，如合并腎功能不全或術(shù)前接受腎透析治療，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持血壓在術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴(yán)格控制液體輸入量，避免給予膠體溶液，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。對脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少數(shù)患者很可能在此基礎(chǔ)上合并肝腎或肝肺綜合征，此類患者因多重原因致全身血容量增加，全身血管張力下降，肺水增加，并呈現(xiàn)全身高氧供、低氧耗狀態(tài)。全身麻醉下該狀態(tài)會進(jìn)一步惡化，并易導(dǎo)致頑固性低血壓出現(xiàn)，而低血壓對腎功能易造成進(jìn)一步損傷，并導(dǎo)致過度輸液的風(fēng)險，加重肺水蓄積。預(yù)防性給予縮血管藥物防止頑固性低血壓性腎損傷以及過度輸液對肺的影響至關(guān)重要。術(shù)中血管活性藥物

的選擇與應(yīng)用

術(shù)前心臟收縮功能無異常的老年患者，術(shù)中常用血管活性藥物為縮血管藥物，如去氧腎上腺素、甲氧明或去甲腎上腺素，或短效β1-受體阻滯劑，如艾司洛爾等；對術(shù)前心臟收縮功能異常的老年患者，除使用上述血管活性藥物外，可能需要給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、左西蒙旦等，通過功能性血流動力學(xué)監(jiān)測，和/或TTE/TEE指導(dǎo)合理的血管活性藥物使用。術(shù)中血壓管理

基礎(chǔ)血壓是指患者術(shù)前一天在沒有應(yīng)激、疼痛且清醒狀態(tài)下（或輕度鎮(zhèn)靜）、平臥下進(jìn)行多次血壓測量的平均值。建議將術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)血壓值的90~110%，MAP保持在65~95mmHg。較高基礎(chǔ)血壓非心臟手術(shù)患者的目標(biāo)是，將血壓保持在基礎(chǔ)值的80~110%，且SBP低于160mmHg?？傮w而言，較低的血壓會導(dǎo)致更差的預(yù)后。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理

老年患者不同的疾病在液體管理方面有不同的推薦策略，比如膿毒癥推薦早期積極的行液體復(fù)蘇，急性胰腺炎推薦控制性液體復(fù)蘇，ARDS推薦限制性液體復(fù)蘇。但針對每一位患者，均需要個體化的血流動力學(xué)監(jiān)測、容量反應(yīng)性評估及目標(biāo)導(dǎo)向液體管理。腦血管疾病是導(dǎo)致患者圍術(shù)期致死或致殘的重要原因，也是老年患者圍術(shù)期常見疾病，建議所有老年患者術(shù)前采用Essen卒中風(fēng)險評分量表進(jìn)行卒中風(fēng)險評估。根據(jù)評估結(jié)果，選擇有效的預(yù)防性措施，如加強(qiáng)術(shù)中血壓監(jiān)測、維持血壓在基線水平以上并選擇更安全的麻醉和手術(shù)方式。短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中

腦卒中是指因腦血管原因引起的局灶性或廣泛性神經(jīng)功能缺陷，持續(xù)時間超過24h或24h內(nèi)病患死亡。腦卒中又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。圍術(shù)期主要為缺血性腦卒中，出血性腦卒中僅占不到1%。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)上定義為急性發(fā)生的局灶性腦或視覺功能缺失，癥狀持續(xù)<24h，常由栓塞或血栓形成引起。圍術(shù)期腦卒中或TIA的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果。其臨床表現(xiàn)常突然發(fā)作并取決于發(fā)生缺血或梗死的部位，可出現(xiàn)非對稱的面部和/或肢體麻木或肌力減弱、說話困難或無法理解別人的話、視力障礙、失去平衡或協(xié)調(diào)能力、嚴(yán)重的無法解釋原因的頭痛、無原因的惡心嘔吐等癥狀。發(fā)生可疑癥狀時及時請?？漆t(yī)生會診和進(jìn)行影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療。危險因素可分為患者自身因素、手術(shù)種類和圍術(shù)期管理三類。在圍術(shù)期管理方面，長時間手術(shù)、全身麻醉、劇烈血壓波動、劇烈血糖波動、心房纖顫等可能會增加神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。預(yù)防措施主要針對可改變的危險因素。近期（＜3個月）腦卒中患者的

麻醉管理

近期合并腦卒中的老年患者行擇期手術(shù)時，盡可能推遲至腦卒中發(fā)生3個月后；急診或限期手術(shù)，如腸道惡性腫瘤等，該類手術(shù)屬于合并脆弱腦功能的外科手術(shù)，圍術(shù)期管理的重點(diǎn)在于防范外科、麻醉及術(shù)后疼痛等諸多因素對腦功能的進(jìn)一步損害。如果頸動脈狹窄>70%并有癥狀，可考慮先行血管再通手術(shù)（支架置入/動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)），再行擇期手術(shù)；如狹窄<50%，則無需血管再通手術(shù)；如狹窄>60%但無癥狀，目前的處理還有爭議，二級預(yù)防是可接受的方案。對術(shù)前存在房顫的患者，術(shù)前停用抗凝藥物（華法令）治療后應(yīng)給予肝素過度；圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用抗心律失常藥或控制心率藥物，并注意糾正術(shù)后電解質(zhì)和液體平衡紊亂；術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗凝治療（早期使用肝素，以后過度為華法令）。對于術(shù)前使用抗凝（華法令）或抗血小板治療的患者，如果手術(shù)出血風(fēng)險為低危，可繼續(xù)華法令治療；如果停藥后血栓栓塞風(fēng)險為低危，可手術(shù)前停用華法令；如果不停藥有出血風(fēng)險、而停藥后有血栓形成風(fēng)險，可停藥后給予短效抗凝藥物橋接（如低分子肝素）。對術(shù)前長期使用β-受體阻滯劑的患者，術(shù)前突然停藥會增加死亡率。但術(shù)前未長期使用β-受體阻滯劑的患者不建議圍術(shù)期大劑量使用，否則可能增加腦卒中發(fā)生率和死亡率。其他應(yīng)注意的圍術(shù)期管理包括，避免過度通氣，維持體溫正常，維持足夠的血紅蛋白水平等。圍術(shù)期腦卒中患者禁忌使用靜脈溶栓治療，動脈內(nèi)溶栓治療是可考慮的選擇。麻醉管理的核心內(nèi)容包括：

（1）術(shù)前充分的腦功能以及相關(guān)疾病狀態(tài)評估，并告知家屬以及外科醫(yī)師麻醉風(fēng)險；

（2）急診或限期手術(shù)患者應(yīng)充分權(quán)衡風(fēng)險與獲益，圍術(shù)期血壓應(yīng)維持在基線水平至基線水平120%以內(nèi)，建議在有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測下實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物，以確保腦血流灌注；

（3）條件具備時可聯(lián)合使用麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測、無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測實(shí)施個體化腦功能保護(hù)策略，維持患者腦部氧供需平衡；

（4）圍術(shù)期麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者具體情況及手術(shù)方式進(jìn)行個體化選擇。（5）避免過度通氣，術(shù)中調(diào)整通氣參數(shù)維持PaCO2在40~45mmHg；（6）術(shù)中確保適當(dāng)動脈血氧飽和度和血紅蛋白濃度，防止氧含量過低；（7）有效防止圍術(shù)期外科相關(guān)炎性反應(yīng)對血腦屏障的進(jìn)一步損害，應(yīng)用抗炎藥物可能使此類患者受益，推薦麻醉誘導(dǎo)后給予烏司他??；（8）圍術(shù)期應(yīng)避免低體溫的發(fā)生，維持體溫在36℃以上；如果可能，盡量在手術(shù)結(jié)束后拔除氣管插管導(dǎo)管，回PACU或ICU繼續(xù)觀察不少于72h，維持患者血壓在基線血壓至基線血壓的120%；術(shù)后提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止血流動力學(xué)劇烈波動。老年患者麻醉蘇醒期的管理

老年患者因術(shù)前并存疾病及自身臟器功能的衰退，蘇醒期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險更高。在手術(shù)結(jié)束前10~20min，應(yīng)逐漸降低麻醉鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物的輸注速度。應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物以防止爆發(fā)性疼痛的發(fā)生。脆弱肺功能或高齡（>75歲）患者應(yīng)降低阿片類藥物劑量以避免其對呼吸的抑制作用。外科傷口局部浸潤對減輕患者蘇醒期疼痛也十分有效。老年患者蘇醒期多模式鎮(zhèn)痛模式有助于提升拔管的成功率。術(shù)中連續(xù)輸注適當(dāng)劑量右美托咪定有助于增強(qiáng)老年患者蘇醒期對氣管插管的耐受性。氣管插管或喉罩拔除的管理

老年患者是否達(dá)到拔管的標(biāo)準(zhǔn)需要考慮以下因素

（1）麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物的殘余效應(yīng)是否完全消除？雖然常規(guī)對肌松效應(yīng)消退的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)存在，但鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物殘余效應(yīng)對呼吸中樞的抑制效應(yīng)同樣可導(dǎo)致拔管后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。規(guī)律的呼吸節(jié)律和足夠呼吸頻率能夠使PETCO2達(dá)到正常范圍35~45mmHg才可以拔管

（2）氣管拔管前，患者在足夠鎮(zhèn)靜深度下應(yīng)進(jìn)行充分的氣道吸痰及肺復(fù)張，即在吸氣相給予不超過30cmH2O加壓給氧3~5次，以使在胸廓塌陷狀態(tài)下不張的肺泡完全開放（3）拔管前可能出現(xiàn)氧合指數(shù)難于超過300mmHg，應(yīng)分析原因加以處置

需要考慮的因素應(yīng)包括：1）有無通氣功能異常？