突發(fā)性耳聾（一）──病因及發(fā)病機制

突發(fā)性耳聾（一）──病因及發(fā)病機制耳科臨床上經(jīng)常會遇到患者主訴“耳朵突然就聽不見了”，有些患者除自覺聽力下降外，還會告訴醫(yī)生伴有的其它癥狀，如“耳朵一直有聲音在響”、“頭暈、惡心”等，一查聽力很多人都存在一定程度的聽力損失。臨床上我們將72小時內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL，稱為突發(fā)性耳聾。突發(fā)性耳聾臨床表現(xiàn)除聽力下降外，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈或頭暈、聽覺過敏或重聽、耳周感覺異常等癥狀，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)精神心理癥狀，如焦慮、睡眠障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。突發(fā)性耳聾的定義已經(jīng)告訴我們其病因不明，目前關(guān)于突發(fā)性耳聾的病因和病理生理機制雖學(xué)說很多，但尚無統(tǒng)一、明確的結(jié)論，局部和全身因素均可能引起突聾，獲得較多認(rèn)可的可能致病機制主要有內(nèi)耳微循環(huán)障礙學(xué)說、病毒感染學(xué)說、自身免疫學(xué)說、膜迷路破裂學(xué)說、內(nèi)淋巴積水學(xué)說及心理因素等。目前從已有報道的醫(yī)學(xué)文獻中證明突發(fā)性耳聾的病因是多樣的和復(fù)雜的，甚至是某些特定疾病發(fā)展過程的一種癥狀，以下我們主要就突發(fā)性耳聾可能的病因和致病機制學(xué)說加以討論。1

內(nèi)耳微循環(huán)障礙學(xué)說內(nèi)耳的微循環(huán)障礙是近年來備受關(guān)注的突聾致病因素之一。從解剖學(xué)的角度分析，迷路動脈（又稱內(nèi)聽動脈）是內(nèi)耳血供的唯一動脈。內(nèi)耳動脈系統(tǒng)的特點是管徑纖細(xì)，行走路徑蜿蜒迂曲，血液流變學(xué)改變?nèi)菀讓?dǎo)致其供血狀況改變，而內(nèi)耳供血障礙可以導(dǎo)致螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸內(nèi)神經(jīng)元及聽毛細(xì)胞供血障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，進一步引起功能細(xì)胞萎縮、變性、壞死，最終導(dǎo)致感音功能減退。從生理學(xué)角度分析，內(nèi)耳生物電活動的固有特點（耳蝸內(nèi)淋巴液K＋濃度高，Na＋、Ca2＋濃度低，相對于外淋巴＋80～＋90mv的耳蝸內(nèi)淋巴電位）決定了耳蝸毛細(xì)胞的電位與一般細(xì)胞電位不同，這種差別與蝸管外側(cè)壁的血管紋活動密切相關(guān)。血管紋是內(nèi)耳能量代謝、維持微環(huán)境穩(wěn)定的重要場所，血管紋邊緣細(xì)胞含有大量活性很高的Na＋─K＋依賴性ATP酶及Na＋─K＋─2Cl－聯(lián)合轉(zhuǎn)運子，將K＋從血管紋內(nèi)間隙轉(zhuǎn)運至邊緣細(xì)胞胞漿中，再通過K＋通道進入內(nèi)淋巴。血管紋中間細(xì)胞和基底細(xì)胞分別產(chǎn)生和維持正電位。血管紋中的部分細(xì)胞成分先天性缺失或缺陷可引起耳蝸內(nèi)電位的降低或消失，可導(dǎo)致耳聾。血管紋對缺氧、Na＋─K＋依賴性ATP酶抑制劑非常敏感，因此任何影響ATP生成和利用的因素均可使耳蝸內(nèi)電位消失而出現(xiàn)負(fù)電位，導(dǎo)致血管紋功能改變，出現(xiàn)聽力障礙。總之，任何因素引起內(nèi)耳微循環(huán)的改變，造成內(nèi)耳缺血缺氧，導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞的變性、壞死或退行性改變，是突發(fā)性耳聾病理過程一個極其重要的方面。2病毒感染學(xué)說病毒感染早就被認(rèn)為是引起突發(fā)性耳聾常見的病因之一。流行病學(xué)研究表明巨細(xì)胞病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒和腮腺炎病毒等均可能導(dǎo)致本病。臨床研究發(fā)現(xiàn)很多患者在發(fā)病前有上感病史，兒童突發(fā)性聾多發(fā)生在冬春季上呼吸道感染及腮腺炎流行的季節(jié)，發(fā)病前常有感冒或流行性腮腺炎接觸史，且聽力損失較為嚴(yán)重，這些均提示本病與病毒感染密切相關(guān)。病毒感染可有以下幾種主要途徑。①血行感染：病毒顆粒由血循環(huán)直接進入內(nèi)耳循環(huán)內(nèi)，引起耳蝸循環(huán)障礙或內(nèi)淋巴迷路炎。②經(jīng)腦膜途徑：病毒由蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)內(nèi)聽道底的篩板或經(jīng)蝸小管侵入外淋巴間隙引起外淋巴迷路炎，故耳蝸癥狀出現(xiàn)于腦膜炎之后。帶狀皰疹病毒是引起外淋巴迷路炎的主要病原之一。③經(jīng)圓窗途徑：病毒引起的非化膿性中耳炎，毒素可經(jīng)圓窗侵入內(nèi)耳。④病毒作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管活性因子釋放，發(fā)生免疫反應(yīng)或微循環(huán)障礙。⑤病毒潛伏在內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞中并休眠，一定誘因下，病毒復(fù)活引起血管壁等組織病理學(xué)病變。病毒感染作為突發(fā)性耳聾的一個原因盡管獲得大多數(shù)學(xué)者的肯定，但多是以病史做出的推斷，臨床上并未檢測出有特異性的血清標(biāo)記物。3自身免疫學(xué)說自身免疫性內(nèi)耳疾病被認(rèn)為是突發(fā)性耳聾的重要致病因素。免疫因素可以是內(nèi)耳原發(fā)性反應(yīng)，也可繼發(fā)于全身性的自身免疫性疾病如Wegener's肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Cogan綜合征等。有研究表明內(nèi)耳膜迷路具有免疫應(yīng)答、免疫防御和免疫調(diào)節(jié)能力，在某些病理情況下內(nèi)耳組織可成為自身抗原，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，引起內(nèi)耳組織和功能的破壞，進而出現(xiàn)聽力下降。國內(nèi)外相關(guān)文獻有報道在突發(fā)性耳聾病人的血清中發(fā)現(xiàn)多種免疫標(biāo)記物，如有研究提示膠原組織的自身免疫可能是致病原因之一，也有作者認(rèn)為免疫源性的血管損傷在突聾的發(fā)病中起著重要作用。盡管以上的研究提示了突發(fā)性耳聾與自身免疫性內(nèi)耳疾病之間的關(guān)系，但是由于自身免疫性疾病的發(fā)病機制和發(fā)病過程極為復(fù)雜，還需要進一步的研究4膜迷路破裂學(xué)說膜迷路破裂系指內(nèi)耳圓窗或卵圓窗膜破裂合并蝸管破裂。由于膜迷路破裂，引起突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾、眩暈和耳鳴等癥狀。因突然用力活動，或經(jīng)歷氣壓劇變，引起中耳氣壓驟變和/或顱壓驟變，此壓力的改變引起膜迷路破裂，其發(fā)生機制可從兩方面理解：①外爆途徑：腦脊液壓力增高，蝸小管和內(nèi)聽道的篩孔將此壓力改變傳遞到外淋巴系統(tǒng)，其中蝸小管可能起主要作用。在正常情況下蝸小管內(nèi)存在網(wǎng)狀絨毛及屏蔽膜，使腦脊液與外淋巴間不能暢通無阻。②內(nèi)爆途徑：咽鼓管及鼓室壓力驟變，壓力向內(nèi)直接作用于圓窗，或通過聽骨鏈作用于卵圓窗，圓窗膜或卵圓窗環(huán)韌帶受沖擊破裂，導(dǎo)致突聾。5內(nèi)淋巴積水學(xué)說內(nèi)淋巴積水又稱為膜迷路積水，是各種原因引起的內(nèi)耳缺氧、或是變態(tài)反應(yīng)以及其它可能的原因，導(dǎo)致血管紋及內(nèi)淋巴囊等處離子交換機制障礙，引起內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多或回流吸收受阻的一種病理改變。耳蝸生物電研究表明血管紋邊緣細(xì)胞分泌Ｋ+的速率能被腎上腺素能β受體促進，被Ｍ受體抑制。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時，副交感神經(jīng)處于相對抑制狀態(tài)，β受體激動，Ｍ受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)受抑制，使Ｋ+通道排鉀異常增加，內(nèi)淋巴液分泌增多，機械性壓力增大并作用于感覺上皮，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物滯留，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀：如耳蝸積水時，則出現(xiàn)耳鳴和聽力減退，前庭積水則出現(xiàn)眩暈，全部內(nèi)耳積水可出現(xiàn)耳聾、眩暈、耳鳴等癥狀。6

心