機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置應(yīng)該這樣

機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置，應(yīng)該這樣！機(jī)械通氣的基本參數(shù)設(shè)置，一起學(xué)習(xí)下~作者：李鴻政來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道機(jī)械通氣功能是通過(guò)機(jī)械通氣參數(shù)來(lái)完成的，但參數(shù)的設(shè)置不是一成不變的。但當(dāng)我們接觸一個(gè)上機(jī)的患者時(shí)，肯定需要初步設(shè)置一套參數(shù)，再結(jié)合患者的反應(yīng)（比如血?dú)夥治鼋Y(jié)果等）來(lái)做出調(diào)整。而初步設(shè)置參數(shù)是根據(jù)所患疾病的病理生理特點(diǎn)、各種參數(shù)的設(shè)置范圍及相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)等得出，未必合理，但只要?jiǎng)討B(tài)觀察患者情況，加以調(diào)整，總會(huì)逐步適合患者。筆者結(jié)合相關(guān)資料，對(duì)機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置作簡(jiǎn)單總結(jié)。一、通氣量每分通氣量（minuteventilationvolume）=潮氣量X呼吸頻率，三者相互影響，只要潮氣量和呼吸頻率確定了，每分通氣量也就設(shè)定了，但有的呼吸機(jī)或通氣模式可以同時(shí)設(shè)置潮氣量和每分通氣量，或設(shè)置每分通氣量和呼吸頻率，再間接確定潮氣量。判斷通氣量是否合適的金標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dāng)然得結(jié)合臨床表現(xiàn)。1）潮氣量：如上所述，不同呼吸機(jī)有不同的設(shè)置方法（直接設(shè)置或間接確定），容量控制時(shí)潮氣量可直接設(shè)置，而壓力控制時(shí)潮氣量取決于吸氣壓力、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性三者的變化，壓力支持通氣時(shí)潮氣量則由支持壓力和患者自主呼吸共同決定，這點(diǎn)容易理解。以容量控制舉例，我們?cè)诮o一個(gè)患者設(shè)置潮氣量時(shí)考慮什么因素？這個(gè)患者給400ml?500ml?還是600ml?一般情況下潮氣量為8-10ml/kg,身高體重都會(huì)影響潮氣量，當(dāng)我們面對(duì)的患者是姚明或潘長(zhǎng)江時(shí)，所選的潮氣量肯定不一樣。此外，還要考慮病情，阻塞性、限制性通氣障礙患者所需潮氣量有區(qū)別，一個(gè)AECOPD患者，PCO2很高，我們不能一下子把PCO2降至正常甚至出現(xiàn)呼吸性堿中毒情況，而一個(gè)ARDS患者，目前認(rèn)為小潮氣量（5-6ml/kg）和容許性高碳酸血癥的通氣策略能減少肺損傷。2）呼吸頻率：設(shè)置呼吸頻率也要分情況，如果患者呼吸很微弱甚至是呼吸停止，那么控制通氣的呼吸頻率一般為14-20次/分（成人）；如果患者呼吸基本正常，用輔助-控制通氣模式時(shí)設(shè)置的呼吸頻率應(yīng)低于自主呼吸2-4次/分；如果自主呼吸很快，>40次/分，為了避免人機(jī)對(duì)抗，最好先手控通氣以略低于自主呼吸頻率的機(jī)械通氣頻率給患者過(guò)度通氣，同時(shí)提高FiO2,抑制自主呼吸，再根據(jù)情況逐步降低至20次/分左右，再行控制通氣。此外，呼吸頻率的設(shè)置也要根據(jù)基礎(chǔ)病情來(lái)決定，阻塞性通氣障礙時(shí)應(yīng)選擇較慢的呼吸頻率（12-15次/分），限制性通氣障礙時(shí)可較快（18-25次/分），中樞性疾病、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜催眠藥引起的常用控制模式（14-20次/分）。另外，當(dāng)機(jī)械通氣峰壓過(guò)高、血壓偏低或低氧血癥時(shí)，減慢呼吸頻率有時(shí)可能起到戲劇性效果。二、呼吸時(shí)間機(jī)械通氣的呼吸周期由吸氣時(shí)間、吸氣暫停時(shí)間和呼氣時(shí)間組成，一般來(lái)說(shuō)吸氣時(shí)間小于呼氣時(shí)間，除非反比通氣（IRV）。延長(zhǎng)吸氣時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)均有分布，改善氧合，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)但影響大，而如果吸氣時(shí)間過(guò)短則容易發(fā)生氣壓傷；延長(zhǎng)呼氣時(shí)間有利于二氧化碳排除和防止氣體潴留，降低內(nèi)源性PEEP.所以準(zhǔn)確設(shè)置吸氣、呼氣時(shí)間很重要。肺功能基本正常的患者，一般吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒，吸/呼時(shí)間比為1:（1.5-2.0）。對(duì)于阻塞性通氣障礙（比如慢阻肺）患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減慢呼吸頻率，吸/呼比可為1:（2.5-3）。而限制性通氣障礙時(shí)，應(yīng)縮短吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間，增快呼吸頻率，吸/呼比選擇1:1.5.三、吸氣壓力在機(jī)械通氣中需調(diào)節(jié)的壓力主要有吸氣壓力和呼氣壓力。以壓力控制通氣（PCV）模式舉例，一般壓力控制水平為20-30cmH2O,壓力越高，潮氣量越大，但如果患者氣道阻力增高或胸肺順應(yīng)性減低時(shí)，必須增加吸氣壓力才能維持潮氣量不變，但同時(shí)也要仔細(xì)尋找原因，如果患者是因?yàn)樘刀嗲艺吵韺?dǎo)致氣道阻力高、潮氣量小，此時(shí)不能盲目增加吸氣壓力，而應(yīng)該予吸痰等氣道護(hù)理。同理，根據(jù)病情和動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行壓力調(diào)整。在PSV模式時(shí)，潮氣量由吸氣壓力和自主呼吸所產(chǎn)生的負(fù)壓共同決定，慢阻肺患者壓力支持一般選15-25cmH2O,當(dāng)然，如果患者擬脫機(jī)則另當(dāng)別論。呼氣壓力包括呼氣末正壓（PEEP）和呼氣末負(fù)壓，但我們常用的多是PEEP,PEEP是指呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，在整個(gè)呼氣相直到呼氣末氣道壓力仍保持正壓水平的通氣模式，PEEP的優(yōu)點(diǎn)很多：能提高功能殘氣量，張開萎陷但肺泡，防止氣道塌陷，改善通氣/血流比例，提高PaO2,對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓。但PEEP對(duì)循環(huán)功能也會(huì)產(chǎn)生不利影響，比如影響血壓，所以要適當(dāng)使用。一般先從2-3cmH2O開始設(shè)置，逐步增加，直到氧合滿意，一般不超過(guò)15cmH2O.四、吸入氣氧濃度FiO2的選擇有幾個(gè)要注意的，對(duì)于心肺復(fù)蘇、急性肺水腫、左心衰、ARDS等呼氣功能衰竭為主的疾病可給予高濃度吸氧，一般不超過(guò)60%,在剛上機(jī)之后可短期給高濃度氧（甚至純氧）。但某些病情較嚴(yán)重，有頑固性低氧血癥時(shí)，往往可能需要較高的FiO2（比如高于60%甚至純氧），這時(shí)候也是無(wú)奈之舉，但前提是已經(jīng)充分使用了其他改善氧合的方法。五、其他包括吸氣流速、流速波形、觸發(fā)靈敏度等設(shè)置，一般呼吸機(jī)都會(huì)默認(rèn)這些設(shè)置值，臨床醫(yī)生一般情況也較少需要去設(shè)置這些參數(shù)，但某些時(shí)候這些參數(shù)可能是治療的關(guān)鍵。吸氣流速成人為20-60L/min,相同潮氣量，流速快，氣道峰壓就高，應(yīng)通過(guò)觀察呼吸波形、輔助呼吸肌是否用力、測(cè)定氣道閉合壓力等方法來(lái)確定合適的吸氣流速。流速波形包括方波、遞減波、遞增波、正弦波，前面2個(gè)較常用，方波更適用于循環(huán)功能障礙或低血壓患者，因?yàn)樗S持高流量，吸氣時(shí)間短，峰壓高，平均氣道正壓時(shí)間短，較少影響血壓；而遞減波更適合有氣壓傷的患者，因?yàn)槲鼩鈺r(shí)間長(zhǎng)，平均氣道正壓時(shí)間長(zhǎng)，吸氣峰壓低。呼吸機(jī)多采用壓力或流速觸發(fā)，如果是壓力觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度一般設(shè)置在-2.0到-0.5cmH2O之間，既不能太敏感，又不能太遲鈍，如果過(guò)于敏感，只要患者稍動(dòng)就觸發(fā)呼吸機(jī)，容易造成通氣量過(guò)大導(dǎo)致呼堿，而如果太遲鈍則容易增加患者做