病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范匯報人：2024-03-07目錄病歷書寫基本概念與原則患者信息采集與整理診斷過程記錄與表述方法醫(yī)囑執(zhí)行與效果評價記錄檢查檢驗申請單填寫規(guī)范病歷質量管理與持續(xù)改進病歷書寫基本概念與原則01病歷定義病歷是醫(yī)療過程中對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預后等情況的詳細記錄，是臨床醫(yī)療工作的重要組成部分。病歷重要性病歷是醫(yī)生對患者進行診斷、治療的重要依據，也是醫(yī)院管理、教學、科研的重要資料。同時，病歷還是患者維權、保險理賠等法律事務中的重要證據。病歷定義及重要性客觀性原則規(guī)范性原則及時性原則完整性原則書寫原則與要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，不得隨意涂改、偽造或隱匿。病歷書寫應及時完成，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性和完整性。病歷書寫應符合國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的格式和內容要求，使用醫(yī)學術語和規(guī)范的縮寫、簡寫。病歷應包含患者的所有重要醫(yī)療信息，如病史、體格檢查、診斷、治療方案、手術記錄、護理記錄等。010204法律法規(guī)依據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)和規(guī)范性文件。03病歷屬于患者的隱私信息，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應嚴格保密，不得泄露給無關人員。在病歷書寫和管理過程中，應尊重和保護患者的隱私權，避免侵犯患者的合法權益。同時，患者也有權查閱、復印自己的病歷資料。保密性和隱私權保護隱私權保護保密性患者信息采集與整理02姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族等基本信息婚姻狀況、聯(lián)系方式等社會信息過敏史、手術史等重要健康信息患者基本信息收集患者就診的主要原因及持續(xù)時間主訴現病史既往治療及效果詳細記錄發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療經過及病情變化包括藥物使用、檢查檢驗等030201主訴及現病史記錄要點

既往史、家族史詢問技巧既往史系統(tǒng)回顧患者過去的健康狀況和疾病情況家族史了解家族成員中是否有遺傳性疾病或類似疾病史詢問技巧采用開放式提問，注意傾聽和核實患者信息包括神志、精神、體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般狀況描述顏色、溫度、濕度、彈性及有無皮疹、出血點等皮膚、黏膜檢查包括頭顱、眼、耳、鼻、口等器官的外形和功能狀況頭部及其器官檢查體格檢查結果整理描述頸部姿勢、運動及有無腫塊、壓痛等頸部檢查包括胸廓形狀、呼吸運動、叩診音、聽診音等胸部檢查描述腹部外形、有無壓痛、反跳痛、包塊等，以及肝、脾等臟器的觸診情況腹部檢查體格檢查結果整理描述脊柱形狀、活動度及四肢的姿勢、運動、感覺等脊柱與四肢檢查包括意識狀態(tài)、顱神經檢查、感覺系統(tǒng)檢查、運動系統(tǒng)檢查及反射檢查等。神經系統(tǒng)檢查體格檢查結果整理診斷過程記錄與表述方法03體格檢查按照系統(tǒng)順序進行全面或重點體格檢查，記錄陽性體征和必要的陰性體征。主訴與病史采集詳細記錄患者的主訴，包括癥狀、體征及持續(xù)時間，同時詢問并記錄既往病史、家族病史等相關信息。初步診斷假設根據主訴、病史和體格檢查，提出初步診斷假設，并列出可能的診斷。初步診斷依據及思路展示03檢查結果分析與排除詳細記錄輔助檢查結果，分析并排除與初步診斷不符的疾病。01鑒別診斷考慮列出與初步診斷假設相鑒別的疾病，分析各自的臨床特點、診斷依據和鑒別診斷要點。02輔助檢查選擇根據鑒別診斷需要，選擇適當的輔助檢查項目，如實驗室檢驗、影像學檢查等。鑒別診斷分析與排除過程描述確診手段根據初步診斷和鑒別診斷結果，選擇具有確診意義的檢查手段，如活檢、病原學檢查等。檢查結果詳細記錄確診手段的檢查結果，包括陽性發(fā)現和必要的陰性結果。反饋與修正診斷根據確診手段結果，對初步診斷進行修正，并給出最終診斷。確診手段選擇及結果反饋治療原則治療方法選擇治療方案調整治療效果評估治療方案制定過程記錄01020304根據最終診斷和患者病情，明確治療原則，如病因治療、對癥治療等。根據治療原則，選擇適當的治療方法，包括藥物治療、非藥物治療等，并說明選擇理由。根據患者病情變化和治療反應，及時調整治療方案，并記錄調整原因和調整內容。對治療過程進行動態(tài)評估，記錄治療效果及可能出現的不良反應。醫(yī)囑執(zhí)行與效果評價記錄04藥物使用時間根據醫(yī)囑要求，明確藥物使用的時間，如餐前、餐后、睡前等。注意事項針對特殊藥物，需特別注明使用注意事項，如避免與某些食物或藥物同時使用，防止過敏反應等。藥物名稱、劑量和使用方法詳細記錄患者所需服用的藥物名稱、劑量和使用方法，包括口服、注射、外用等。藥物使用指示及注意事項說明非藥物治療措施安排和執(zhí)行情況跟蹤治療措施名稱和目的記錄采取的非藥物治療措施名稱及其目的，如物理治療、康復訓練等。執(zhí)行時間和地點明確治療措施的執(zhí)行時間和地點，確保患者按時接受治療。執(zhí)行情況跟蹤記錄治療措施的執(zhí)行情況，包括患者的反應、配合程度以及是否需要調整治療方案等。根據患者的病情和治療目標，制定相應的治療效果評價標準。評價標準介紹具體的評價方法，如觀察患者的癥狀改善情況、進行相關的檢查或評估等。評價方法明確進行治療效果評價的時間點，以便及時評估治療效果并調整治療方案。評價時間治療效果評價方法和標準介紹列舉可能出現的不良反應類型，如惡心、嘔吐、過敏反應等。不良反應類型介紹不良反應的監(jiān)測方法，包括觀察患者的癥狀、定期檢查相關指標等。監(jiān)測方法針對不同類型的不良反應，制定相應的應對措施，如停藥、調整劑量、給予對癥治療等。同時，需記錄不良反應的發(fā)生時間、處理措施及效果等信息。應對措施不良反應監(jiān)測及應對措施檢查檢驗申請單填寫規(guī)范05準確填寫患者姓名、性別、年齡、住院號或門診號等基本信息?；颊呋拘畔⒏鶕颊卟∏楹团R床需求，選擇適當的檢查檢驗項目，并注明優(yōu)先級。檢查檢驗項目簡要描述患者相關病史、用藥情況及可能影響檢查檢驗結果的因素。病史和用藥情況填寫申請醫(yī)師的姓名、職稱、科室及聯(lián)系電話，以便實驗室或檢查科室聯(lián)系。申請醫(yī)師信息各類檢查檢驗項目申請單填寫要點123根據檢查檢驗項目要求，正確采集患者樣本，避免污染和損傷。樣本采集按照規(guī)定的保存條件和時間保存樣本，確保樣本質量。樣本保存及時將樣本運送至實驗室或檢查科室，避免延誤和損壞。樣本運送樣本采集、保存和運送要求異常值處理發(fā)現異常結果時，及時與臨床醫(yī)師溝通，確認是否需要復查或采取其他措施。結果記錄將報告結果準確記錄于病歷中，以便臨床醫(yī)師查閱。報告結果解讀根據檢查檢驗項目的參考范圍和臨床意義，正確解讀報告結果。報告結果解讀和異常值處理流程根據醫(yī)院制定的危急值標準，識別出需要立即報告的危急值。危急值識別按照醫(yī)院規(guī)定的流程，及時將危急值報告給相關臨床醫(yī)師，確?；颊叩玫郊皶r處理。報告流程對危急值的處理情況進行記錄和追蹤，確?；颊甙踩?。記錄與追蹤危急值報告制度執(zhí)行病歷質量管理與持續(xù)改進06病歷應記錄患者全部診療過程，包括病史、體格檢查、診斷、治療等信息。完整性準確性及時性規(guī)范性病歷記錄應真實、準確，反映患者實際病情和診療情況。病歷應及時完成，確保醫(yī)療過程的連貫性和完整性。病歷書寫應符合醫(yī)學術語和規(guī)范，避免使用模糊、不明確的表述。病歷質量評價標準介紹如字跡潦草、涂改嚴重、使用非醫(yī)學術語等。書寫不規(guī)范如遺漏重要病史、體格檢查不全面、診斷依據不充分等。記錄不完整如診斷名稱不規(guī)范、診斷依據與診斷結果不相符等。診斷不準確如治療方案不明確、藥物使用不當、未記錄治療反應等。治療不合理常見錯誤類型及案例分析加強培訓提高醫(yī)務人員病歷書寫能力和規(guī)范意識。定期評審建立病歷評審制度，定期對病歷進行抽查和評審。及時反饋將評審結果及時反饋給醫(yī)務人員，督促其改進。獎懲措施建立獎懲制度，對優(yōu)秀病歷進行表彰和獎勵，對不合格病歷