短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是指腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA的臨床癥狀一般多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)恢復，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且沒有急性腦梗死的影像學證據(jù)。定義短暫性腦缺血發(fā)作TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多種病因有關，其發(fā)病機制主要有以下兩種類型。1.血流動力學改變2.微栓塞病因與發(fā)病機制短暫性腦缺血發(fā)作A-A栓塞1.?血流動力學改變?是在各種原因（如動脈硬化和動脈炎等）所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹窄基礎上，血壓的急劇波動和下降導致原來靠側(cè)支循環(huán)維持血液供應的腦區(qū)發(fā)生的一過性缺血。血流動力型TIA的臨床癥狀比較刻板，通常發(fā)作頻率密集，每次發(fā)作持續(xù)時間短暫，一般不超過10分鐘。病因與發(fā)病機制短暫性腦缺血發(fā)作2.?微栓塞?主要來源于動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結晶等。微栓子阻塞小動脈常導致其供血區(qū)域腦組織缺血，當栓子破碎移向遠端或自發(fā)溶解時，血流恢復，癥狀緩解。微栓塞型TIA的臨床癥狀多變，通常發(fā)作頻率稀疏，每次發(fā)作持續(xù)時間一般較長。病因與發(fā)病機制短暫性腦缺血發(fā)作1.TIA多發(fā)生于老年人（50～70歲），男性多于女性。2.患者多伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化和心臟病等腦血管病的危險因素。3.TIA具有突發(fā)性、發(fā)作性、短暫性、可逆性的臨床特征，而臨床癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布（包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)）。4.TIA的臨床表現(xiàn)具體參見本章第四節(jié)（腦梗死）的臨床表現(xiàn)部分。此外，跌倒發(fā)作、雙眼視力障礙發(fā)作、短暫性全面遺忘是椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的特殊臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作TIA的特殊臨床表現(xiàn)：①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒?，是腦干下部網(wǎng)狀結構缺血所致。有時見于患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時。②雙眼視力障礙發(fā)作：雙側(cè)大腦后動脈距狀溝支缺血導致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時性皮質(zhì)盲。③短暫性全面性遺忘（transientglobalamnesia，TGA）：是一種突然起病的一過性記憶喪失，伴時間、空間定向力障礙，無意識障礙，患者的自知力存在，較復雜的皮質(zhì)高級活動（如書寫、計算和對話等）功能保留完整，無其他的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時后緩解，大多不超過24小時，遺留有完全的或部分的對發(fā)作期事件的遺忘，預后多較好。TGA的具體機制尚不完全明確，與TIA的發(fā)病機制可能存在不同之處，目前研究發(fā)現(xiàn)，癲癇等疾病也可能是其發(fā)病原因。臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1.?常規(guī)檢查?進行血常規(guī)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、24小時血壓等檢查以篩查高血脂、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、血液系統(tǒng)疾病等常見危險因素，以便進行針對性的腦血管病二級預防。2.?心電圖及超聲心動圖?有助于判斷是否有心源性栓子的可能。應進行24小時心電圖以排查有無心房顫動開展右心系統(tǒng)超聲造影檢查以篩查有無卵圓孔未閉。輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作大腦中動脈狹窄TCD血流頻譜頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲顯像3.?顱腦CT和MRI?TIA患者應盡快行頭部CT和MRI檢查。頭部CT大多正常。彌散加權成像（DWI）有助于發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，是判斷是否為TIA或急性腦梗死最關鍵的檢查。灌注加權成像（PWI）可顯示腦局部缺血性改變。輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作4.?顱內(nèi)外血管病變檢查?包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頸動脈超聲、CTA、MRA及DSA檢查。TCD和頸動脈超聲檢查能檢測微栓子、發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的顱內(nèi)外大動脈并判斷其狹窄程度、評估側(cè)支循環(huán)的代償、了解腦血液循環(huán)狀況以及發(fā)現(xiàn)動脈硬化斑塊并評價斑塊性質(zhì)。CTA和MRA是無創(chuàng)性血管成像技術，可以了解腦部血管狹窄或閉塞等情況，評價側(cè)支循環(huán)的代償情況等。DSA檢查是評估顱內(nèi)外血管病變的“金標準”，但其為有創(chuàng)檢查。輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動脈重度狹窄CTA影像4.?顱內(nèi)外血管病變檢查?輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作正常腦血管DSA影像1.?診斷?多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。高度懷疑TIA：中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀，符合頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血后的表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時后完全恢復，應高度懷疑為TIA。臨床診斷TIA：如DWI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死責任病灶，在排除其他疾病后，即可診斷TIA。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作臨床診斷步驟：①是否為TIA；②哪個系統(tǒng)的TIA；③病因發(fā)病機制分類；④TIA危險因素評估。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作危險分層：TIA患者發(fā)生卒中風險高，一些臨床特征如年齡、癥狀持續(xù)時間及高血壓、糖尿病等危險因素等與其卒中風險密切相關。根據(jù)以上特征定制的相應評分可對TIA患者的卒中發(fā)生風險進行分層常用的有ABCD評分系統(tǒng)，包括ABCD、ABCD2、ABCD3及ABCD3-I，其中最常用的為ABCD2評分，ABCD2分值0～3分為低危人群、4～5分為中危人群、6～7分為高危人群診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作ABCD評分

單位：分項目標準ABCDABCD2ABCD3ABCD3-I年齡（A）＞60歲1111血壓（B）收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg1111臨床癥狀（C）單側(cè)無力不伴無力的言語障礙21212121癥狀持續(xù)時間（D）≥60分鐘10～59分鐘21212121糖尿病（D）有-111雙重TIA（7天內(nèi)）（D）有--22影像學檢查（I）同側(cè)頸動脈狹窄≥50%DWI檢查出高信號------22總分0～60～70～90～13危險分層：TIA患者發(fā)生卒中風險高，一些臨床特征如年齡、癥狀持續(xù)時間及高血壓、糖尿病等危險因素等與其卒中風險密切相關。根據(jù)以上特征定制的相應評分可對TIA患者的卒中發(fā)生風險進行分層常用的有ABCD評分系統(tǒng)，包括ABCD、ABCD2、ABCD3及ABCD3-I，其中最常用的為ABCD2評分，ABCD2分值0～3分為低危人群、4～5分為中危人群、6～7分為高危人群診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（1）部分性癲癇發(fā)作：一般表現(xiàn)為局部肢體抽動，多起自一側(cè)口角，然后擴展到面部或一側(cè)肢體，或者表現(xiàn)為肢體麻木和針刺感等一般持續(xù)時間更短，腦電圖可有異常部分性癲癇發(fā)作大多由腦局灶性病變引起，顱腦CT和MRI可能發(fā)現(xiàn)病灶。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（2）良性發(fā)作性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）：在所有眩暈性疾病中，BPPV的發(fā)病率最高，其患病率隨著年齡增加而增加女性患病率大于男性BPPV是一種位置性眩暈，與頭位變換有關每次發(fā)作持續(xù)時間短暫，多數(shù)＜1分鐘Dix-Hallpike位置試驗有助于診斷。針對耳石的手法復位效果較好。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（3）偏頭痛：以肢體運動障礙為先兆的先兆性偏頭痛及家族性偏癱型偏頭痛，在頭痛發(fā)作前表現(xiàn)有短暫的（5～60分鐘）偏癱，同時可有偏身感覺障礙和/或語言障礙。但偏頭痛患者多為青少年，先兆后有劇烈的頭痛，頭痛性質(zhì)符合偏頭痛的診斷標準，且多有家族史，尤其家族性偏癱型偏頭痛患者有明確的家族史。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（4）其他：某些疾病偶爾也可出現(xiàn)發(fā)作性癥狀，應注意鑒別。如多發(fā)性硬化的發(fā)作性癥狀可表現(xiàn)有構音障礙、共濟失調(diào)等；梅尼埃病表現(xiàn)為反復發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐，伴有一側(cè)耳鳴、耳內(nèi)脹滿感，每次持續(xù)數(shù)小時；某些顱內(nèi)接近皮質(zhì)或皮質(zhì)內(nèi)的占位性病變，如腦膜瘤和腦轉(zhuǎn)移癌等，可表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常、肢體力弱或抽搐等；低血糖、高血糖、低血壓、慢性硬膜下血腫和小灶性腦出血也可能出現(xiàn)TIA的癥狀。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作TIA是急性缺血性卒中的高危因素，應給予足夠重視積極篩查病因及危險因素，全面評估，積極給予相應治療，同時應遵循個體化原則值得注意的是，患者就診時出現(xiàn)的尚未恢復的神經(jīng)功能缺損發(fā)作，即使在此之前有恢復的情況，也應按照急性缺血性卒中謹慎對待，不宜盲目等待其恢復而延誤了救治時間。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物（2）抗凝治療（3）其他治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物：對非心源性TIA患者，建議給予抗血小板聚集治療而非抗凝治療?？寡“逡痪€藥物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，常見的不耐受情況包括消化道及皮膚的出血事件和胃腸道功能紊亂，并應注意氯吡格雷抵抗。對于此兩種藥物不能耐受或存在氯吡格雷抵抗的患者，也可嘗試其他種類的抗血小板藥物，如替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬等。對于發(fā)病24小時內(nèi)且ABCD2評分≥4分的非心源性TIA患者，可給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療的持續(xù)時間不超過3周。對于存在顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性嚴重狹窄（70%～99%）的急性非心源性TIA患者，可考慮給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療的持續(xù)時間不超過3個月。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物：原則：對非心源性TIA患者，建議給予抗血小板聚集治療而非抗凝治療?？寡“逡痪€藥物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，常見的不耐受情況包括消化道及皮膚的出血事件和胃腸道功能紊亂，并應注意氯吡格雷抵抗。對于此兩種藥物不能耐受或存在氯吡格雷抵抗的患者，也可嘗試其他種類的抗血小板藥物，如替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬等。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物：方案及治療時間：治療短暫性腦缺血發(fā)作TIA抗血小板方案治療時間發(fā)病24h內(nèi)，ABCD2評分≥4的非心源性栓塞性TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷不超過3周存在顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性嚴重狹窄（70%～99%）的急性非心源性阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷不超過3個月其他TIA阿司匹林或氯吡格雷長期1.?藥物治療（2）抗凝治療：在明確病因前，抗凝治療不應作為TIA患者的常規(guī)治療。對于伴有瓣膜性心房顫動（包括陣發(fā)性）、風濕性二尖瓣病變及人工機械瓣膜等的TIA患者（感染性心內(nèi)膜炎除外），建議口服華法林（warfarin）抗凝治療。參考國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量，使INR控制在2.0～3.0。非瓣膜性心房顫動患者除華法林可選用新型口服抗凝藥物：達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。有出血傾向、消化道潰瘍、嚴重高血壓及肝腎疾病的患者慎用抗凝治療。對于存在抗凝治療禁忌或拒絕接受抗凝治療的患者，應使用抗血小板藥物治療，并可行經(jīng)皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（3）其他：可應用傳統(tǒng)中醫(yī)療法、改善循環(huán)藥物、降纖藥物（如巴曲酶、降纖酶、蚓激酶）等但上述療法目前循證依據(jù)尚不充分，須遵循個體化原則治療。治療短暫性腦缺血發(fā)作2.?病因治療?對TIA患者要積極查找病因，針對可能存在的腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、睡眠呼吸暫停綜合征、高同型半胱氨酸血癥等）進行積極有效干預治療。同時應建立健康的生活飲食方式，合理運動、避免酗酒、適度降低體重等。治療短暫性腦缺血發(fā)作3.?手術和介入治療?頸動脈內(nèi)膜切除術（carotidendarterectomy，CEA）