小細(xì)胞肺癌MDT病例討論

小細(xì)胞肺癌MDT病例討論第一階段（2017.6--）郭xx，男性，40歲。主訴：咳嗽咳痰20天，發(fā)現(xiàn)右肺腫塊2天于2017.6.3入院?，F(xiàn)病史：

20天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，至社區(qū)醫(yī)院抗感染治療10余天，癥狀緩解不明顯，2天前遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，提示有右肺腫塊。既往史及個(gè)人史：長期吸煙史，1-2包/日。查體：身高163cm，體重53Kg。體表面積1.55㎡。PS1分。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右肺可聞及少量濕性啰音。心、肝、脾無特殊。2017.6.5右肺門不規(guī)則腫塊，大小約40*43mm,包繞下葉支氣管及下肺動(dòng)脈；縱隔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)，部分融合，大者短徑約30mm；伴右下肺阻塞性肺炎。骨顯像：未見腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象；右側(cè)2、3前肋骨質(zhì)表現(xiàn)，考慮良性病變。輔助檢查1.頭顱MRI及腹部CT未見明顯異常。2.三大常規(guī)、生化、凝血功能、傳染病篩查、腫瘤標(biāo)記物均未見異常。3、心臟彩超、心電圖均無明顯異常。纖支鏡病理檢查纖支鏡病理活檢：結(jié)合形態(tài)及免疫組化，符合小細(xì)胞癌。診斷1.小細(xì)胞肺癌

局限期2.阻塞性肺炎MDT討論一本病例治療方案：1、全身治療+同步放療OR全身治療后序貫接受放療？2、同步放化療耐受情況如何？NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2017版NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2017版初始治療EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡鉑400mgd1

21天/周期×22017.7.31右肺門腫塊較前明顯縮小，右下肺阻塞性肺炎較前明顯吸收，原縱隔腫大淋巴結(jié)已消失。2周期后CT評(píng)價(jià)：下一步結(jié)合指南，建議患者行同步放化療，并告知患者家屬同步放化療可能副反應(yīng)較大?；颊呒凹覍偕塘亢螅X得目前化療效果比較好，要求暫時(shí)先不行放療，要求繼續(xù)化療。繼續(xù)EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡鉑400mgd121天/周期×22017.9.18右肺門軟組織灶較前稍縮小。4周期后CT評(píng)價(jià)：再繼續(xù)EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡鉑400mgd121天/周期×22017.10.31：右肺門未見腫塊。6周期后CT評(píng)價(jià)：患者完成6周期化療，目前達(dá)到完全緩解，但考慮小細(xì)胞肺癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)，建議行局部放療。2017-11-7日開始行序貫放療，放療劑量為60Gy/30f。2018.03.22：右肺門腫塊大致同前；右肺下葉背段新發(fā)多個(gè)結(jié)節(jié)并肺氣腫，考慮感染性病變可能性大，轉(zhuǎn)移瘤待排，建議1月后復(fù)查。局部放療結(jié)束2個(gè)月后CT復(fù)查：2018-04-01行全腦預(yù)防性照射，放療劑量40Gy/20f。2018.04.24：右肺門腫塊大致同前；右肺下葉背段多個(gè)小結(jié)節(jié)，部分較前增大，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。局部放療結(jié)束3個(gè)月后：結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，考慮患者腫瘤復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)時(shí)間距末次化療剛好半年，建議患者換二線方案化療，但患者及家屬認(rèn)為無法再繼續(xù)耐受化療，要求暫不化療，要求繼續(xù)定期復(fù)查。2018.06.26：右肺門腫塊較前明顯增大，右下肺出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。局部放療結(jié)束5個(gè)月后：2018.06換用二線方案（多西他賽90mgd1+洛鉑40mgd1）化療4周期，期間2周期后復(fù)查腫瘤較前穩(wěn)定。

第二階段（局部復(fù)發(fā)后2018.06--）2018.08.14：右肺門腫塊大致同前，阻塞性肺炎較前減輕。二線2個(gè)療程后評(píng)價(jià)：2018.09.29：右肺門腫塊較前明顯增大。二線4個(gè)療程后評(píng)價(jià)：MDT討論二本病例局部復(fù)發(fā)后的治療方案：1、復(fù)發(fā)時(shí)間＜6個(gè)月，二線方案如何選擇？2、是否需要盡早化療加上免疫治療，具體如何選擇？

NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2018版初始治療進(jìn)展后，后續(xù)全身治療：●首選臨床試驗(yàn)?！瘛?個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，PS0-2：?拓?fù)涮婵?、伊立替康、紫杉醇、多西他賽、替莫唑胺、納武利尤單抗±伊匹單抗、帕博利珠單抗、長春瑞濱、依托泊苷口服、吉西他濱、環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿、苯達(dá)莫司汀●>6個(gè)月后復(fù)發(fā)：原方案治療。第三階段（再次復(fù)發(fā)后2018.10--）

2018.10換用三線方案（伊立替康90mgd1，8+順鉑40mgd1，821天/周期）化療4周期，期間2周期后復(fù)查腫瘤較前縮小。2018.11.20：右肺門腫塊較前縮小。三線2個(gè)療程后評(píng)價(jià)：三線4個(gè)療程后：2019.01.15右肺門腫塊較前增大，右肺下葉出現(xiàn)新發(fā)病灶。第四階段（全面進(jìn)展后，2019.01--）2019-01因出現(xiàn)呼吸困難、頸部、顏面部腫大入院治療，考慮上腔靜脈壓迫綜合征所致。診斷1.小細(xì)胞肺癌放化療后復(fù)發(fā)2.上腔靜脈壓迫綜合征對(duì)癥處理入院后按上腔靜脈壓迫綜合征給予甘露醇、激素、甘油果糖等對(duì)癥處理后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。MDT討論三本病例晚期解救治療方案：1、腫瘤全面進(jìn)展，此時(shí)選擇免疫治療聯(lián)合化療是否可延長患者生存期？2、免疫治療采用何方案，PD1

ORPDL1ORPD1+CTLA-4？是否需要檢測(cè)PDL1表達(dá)情況？3、聯(lián)合化療選擇何藥物？單藥OR雙藥、靜脈OR口服？4、是否可考慮抗腫瘤血管生成治療？NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2019.1版●廣泛期（最多4-6周期）：卡鉑AUC5d1+依托泊苷100mg/㎡d1,2,3+阿特珠單抗1200mgd1每21天為一個(gè)周期×4周期，序貫阿特珠單抗1200mg維持治療（1類證據(jù)，首選）2019-01-22、02-12換用線后方案：“納武單抗120mgd1+表柔比星100mgd2+異環(huán)磷酰胺2.0gd2-d4，21天/周期×2”2019.02.28：右肺門腫塊較前片變化不大；右下肺大片炎性滲出，考慮為阻塞性肺炎。線后2個(gè)療程后評(píng)價(jià)：后續(xù)治療抗感染治療1周后肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)；2019-03-08、03-30按“特瑞普利單抗240mgd1+表柔比星100mgd2+異環(huán)磷酰胺2.0gd2-d421天/周期×2”方案繼續(xù)