小細(xì)胞肺癌MDT病例討論

小細(xì)胞肺癌MDT病例討論第一階段（2017.6--）郭xx，男性，40歲。主訴：咳嗽咳痰20天，發(fā)現(xiàn)右肺腫塊2天于2017.6.3入院?，F(xiàn)病史：

20天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，至社區(qū)醫(yī)院抗感染治療10余天，癥狀緩解不明顯，2天前遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，提示有右肺腫塊。既往史及個人史：長期吸煙史，1-2包/日。查體：身高163cm，體重53Kg。體表面積1.55㎡。PS1分。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右肺可聞及少量濕性啰音。心、肝、脾無特殊。2017.6.5右肺門不規(guī)則腫塊，大小約40*43mm,包繞下葉支氣管及下肺動脈；縱隔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)，部分融合，大者短徑約30mm；伴右下肺阻塞性肺炎。骨顯像：未見腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象；右側(cè)2、3前肋骨質(zhì)表現(xiàn)，考慮良性病變。輔助檢查1.頭顱MRI及腹部CT未見明顯異常。2.三大常規(guī)、生化、凝血功能、傳染病篩查、腫瘤標(biāo)記物均未見異常。3、心臟彩超、心電圖均無明顯異常。纖支鏡病理檢查纖支鏡病理活檢：結(jié)合形態(tài)及免疫組化，符合小細(xì)胞癌。診斷1.小細(xì)胞肺癌

局限期2.阻塞性肺炎MDT討論一本病例治療方案：1、全身治療+同步放療OR全身治療后序貫接受放療？2、同步放化療耐受情況如何？NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2017版NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2017版初始治療EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡鉑400mgd1

21天/周期×22017.7.31右肺門腫塊較前明顯縮小，右下肺阻塞性肺炎較前明顯吸收，原縱隔腫大淋巴結(jié)已消失。2周期后CT評價：下一步結(jié)合指南，建議患者行同步放化療，并告知患者家屬同步放化療可能副反應(yīng)較大。患者及家屬商量后，覺得目前化療效果比較好，要求暫時先不行放療，要求繼續(xù)化療。繼續(xù)EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡鉑400mgd121天/周期×22017.9.18右肺門軟組織灶較前稍縮小。4周期后CT評價：再繼續(xù)EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡鉑400mgd121天/周期×22017.10.31：右肺門未見腫塊。6周期后CT評價：患者完成6周期化療，目前達(dá)到完全緩解，但考慮小細(xì)胞肺癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)，建議行局部放療。2017-11-7日開始行序貫放療，放療劑量為60Gy/30f。2018.03.22：右肺門腫塊大致同前；右肺下葉背段新發(fā)多個結(jié)節(jié)并肺氣腫，考慮感染性病變可能性大，轉(zhuǎn)移瘤待排，建議1月后復(fù)查。局部放療結(jié)束2個月后CT復(fù)查：2018-04-01行全腦預(yù)防性照射，放療劑量40Gy/20f。2018.04.24：右肺門腫塊大致同前；右肺下葉背段多個小結(jié)節(jié)，部分較前增大，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。局部放療結(jié)束3個月后：結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，考慮患者腫瘤復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)時間距末次化療剛好半年，建議患者換二線方案化療，但患者及家屬認(rèn)為無法再繼續(xù)耐受化療，要求暫不化療，要求繼續(xù)定期復(fù)查。2018.06.26：右肺門腫塊較前明顯增大，右下肺出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。局部放療結(jié)束5個月后：2018.06換用二線方案（多西他賽90mgd1+洛鉑40mgd1）化療4周期，期間2周期后復(fù)查腫瘤較前穩(wěn)定。

第二階段（局部復(fù)發(fā)后2018.06--）2018.08.14：右肺門腫塊大致同前，阻塞性肺炎較前減輕。二線2個療程后評價：2018.09.29：右肺門腫塊較前明顯增大。二線4個療程后評價：MDT討論二本病例局部復(fù)發(fā)后的治療方案：1、復(fù)發(fā)時間＜6個月，二線方案如何選擇？2、是否需要盡早化療加上免疫治療，具體如何選擇？

NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2018版初始治療進(jìn)展后，后續(xù)全身治療：●首選臨床試驗(yàn)?！瘛?個月內(nèi)復(fù)發(fā)，PS0-2：?拓?fù)涮婵?、伊立替康、紫杉醇、多西他賽、替莫唑胺、納武利尤單抗±伊匹單抗、帕博利珠單抗、長春瑞濱、依托泊苷口服、吉西他濱、環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿、苯達(dá)莫司汀●>6個月后復(fù)發(fā)：原方案治療。第三階段（再次復(fù)發(fā)后2018.10--）

2018.10換用三線方案（伊立替康90mgd1，8+順鉑40mgd1，821天/周期）化療4周期，期間2周期后復(fù)查腫瘤較前縮小。2018.11.20：右肺門腫塊較前縮小。三線2個療程后評價：三線4個療程后：2019.01.15右肺門腫塊較前增大，右肺下葉出現(xiàn)新發(fā)病灶。第四階段（全面進(jìn)展后，2019.01--）2019-01因出現(xiàn)呼吸困難、頸部、顏面部腫大入院治療，考慮上腔靜脈壓迫綜合征所致。診斷1.小細(xì)胞肺癌放化療后復(fù)發(fā)2.上腔靜脈壓迫綜合征對癥處理入院后按上腔靜脈壓迫綜合征給予甘露醇、激素、甘油果糖等對癥處理后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。MDT討論三本病例晚期解救治療方案：1、腫瘤全面進(jìn)展，此時選擇免疫治療聯(lián)合化療是否可延長患者生存期？2、免疫治療采用何方案，PD1

ORPDL1ORPD1+CTLA-4？是否需要檢測PDL1表達(dá)情況？3、聯(lián)合化療選擇何藥物？單藥OR雙藥、靜脈OR口服？4、是否可考慮抗腫瘤血管生成治療？NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2019.1版●廣泛期（最多4-6周期）：卡鉑AUC5d1+依托泊苷100mg/㎡d1,2,3+阿特珠單抗1200mgd1每21天為一個周期×4周期，序貫阿特珠單抗1200mg維持治療（1類證據(jù)，首選）2019-01-22、02-12換用線后方案：“納武單抗120mgd1+表柔比星100mgd2+異環(huán)磷酰胺2.0gd2-d4，21天/周期×2”2019.02.28：右肺門腫塊較前片變化不大；右下肺大片炎性滲出，考慮為阻塞性肺炎。線后2個療程后評價：后續(xù)治療抗感染治療1周后肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)；2019-03-08、03-30按“特瑞普利單抗240mgd1+表柔比星100mgd2+異環(huán)磷酰胺2.0gd2-d421天/周期×2”方案繼續(xù)