社區(qū)獲得性肺炎1

社區(qū)獲得性肺炎CAP

定義成人社區(qū)獲得性肺炎(Community

Acquired

PneumoniaCAP)指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)炎癥，包括明確具有明確潛伏

期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原學@CAP

的病原范圍非常廣，包括細菌、真菌、病毒和原蟲。新發(fā)

的病原體包括嗜肺病毒、引起急性呼吸窘迫綜合征(SARS)

和

中東呼吸綜合征的冠狀病毒以及社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色

葡萄球菌

(MRSA)

。

絕大多數(shù)CAP是由一些常見病原體引起

(表1)。住院患者門診患者普通病房ICU肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體軍團菌屬肺炎衣原體流感嗜血桿菌革蘭陰性桿菌呼吸道病毒軍團菌屬流感嗜血桿菌呼吸道病毒a,

流感病毒A和B、人嗜肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。

注：病原體按頻率降序排列；ICU,重癥監(jiān)護病房。表1社區(qū)獲得性肺炎病原微生物(依據(jù)治療場所)病原學病原學

盡管有詳盡的病史、體格檢查以及常規(guī)影像學檢查，CAP

的病

原學診斷仍難以預測，一半以上的病例不能推測病原體，然而

,仍能從流行病學及危險因素推測某些可能的病原體(表2)病原學流行病學因素

可能的病原體面酒

肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬、結(jié)核分枝桿菌慢性阻塞性肺病和/或

吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團菌屬、

肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管

擴張)銅綠假單胞菌、洋慈伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌卿呆、腦卒中、意識模糊

口腔厭氧菌、革蘭陰性腸道細菌肺膿腫CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌病、

結(jié)核分枝桿菌、不典型分枝桿菌俄亥俄州或圣勞倫斯河英膜組織胞漿菌谷旅游美國西南部旅游漢坦病毒、球抱子菌屬東南亞旅游類鼻疽伯克雷爾德菌、禽流感病毒前2周人住酒店或游輪軍團菌屬地方流感流行流感病毒、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌編蝠或鳥類接糧史

莢膜組織胞漿菌鳥類接觸史

鸚鵡熱衣原體兔子接觸史

土拉熱弗朗西斯菌綿羊、山羊、分娩獵接貝納特立克次體觸史表2流行病學因素提示社區(qū)獲

得性肺炎可能的病原體臨床表現(xiàn)CAP臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、心動過速或有寒戰(zhàn)和/或出汗；可以干

咳或咳黏液痰、膿痰或痰中帶血；大咯血提示CA-MRSA肺炎可

能。根據(jù)疾病的嚴重程度，患者可以無氣促到呼吸困難不等。如累及胸膜，患者可有胸痛；超過20%的患者有胃腸道癥狀如

惡心、嘔吐和/或腹瀉，其他癥狀有乏力、頭痛、肌痛和關(guān)節(jié)

痛

。診斷@臨床醫(yī)生遇到疑似肺炎的患者，必需判斷2個問題：是否肺炎；如果是，可

能的病原體是什么。第一個問題常依據(jù)臨床和影像學方法明確，第二個問題

需借助實驗室檢查明確診斷。診斷0

1.臨床診斷鑒別診斷包括感染病和非感染病，急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、

心力衰竭、肺栓塞、過敏性肺炎和放射性肺炎。詳細的病史詢問非常重要，

如有心臟疾病史則提示肺水腫加重，有腫瘤病史提示繼發(fā)于放療的肺損傷。體格檢查的敏感性和特異性很不理想，各為58%和67%,因而常常借助胸部

影像學檢查進行鑒別診斷。診斷0

1.臨床診斷影像學檢查可提示疾病進展的危險因素(如空洞性和多葉段病變);有些影

像學表現(xiàn)可以直接提示病原體，如有囊狀影提示金黃色葡萄球菌感染，上葉

空洞提示結(jié)核感染。CT

對腫瘤或異物造成的阻塞性肺炎，或者懷疑空洞性病

灶有一定的價值。診斷0

1.臨床診斷門診CAP

經(jīng)驗性治療前通常只有臨床和影像學評估，實驗室診斷結(jié)果尚未獲

得。對于有些門診病例，快速針對性診斷檢測非常重要，如快速診斷流感病

毒感染可以盡快啟動抗流感病毒治療及二級預防。診斷@

1.病原學診斷肺炎的病原學診斷通常不能僅依據(jù)臨床表現(xiàn)。除了入住ICU的CAP,

沒有統(tǒng)計學證據(jù)證明單一針對某個特殊病原體治療優(yōu)于經(jīng)驗治療。鑒別未能預料的病原體可以使初始經(jīng)驗治療更窄譜，因而降低抗生素選擇壓力和減少耐藥；有些可發(fā)現(xiàn)影響公共衛(wèi)生安全的重要病原體，如結(jié)核分枝桿

菌和流感病毒；最后，如果沒有培養(yǎng)和疑似的信息，不能準確追蹤耐藥趨勢，

恰當?shù)慕?jīng)驗治療很難實施。診斷0

1.病原學診斷(1)革蘭染色和痰培養(yǎng)適合培養(yǎng)的痰標本及合格痰標本中性粒細胞應>25/單個低倍視野，鱗狀上

皮細胞<10/單個低倍視野。痰標本革蘭染色和培養(yǎng)的敏感性及特異性差異

很大，即使在已證實的肺炎鏈球菌肺炎，痰培養(yǎng)的陽性率仍≤50%。(3)尿抗原檢測有2種商業(yè)化的尿肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的檢測試劑盒。嗜肺軍團菌檢測

盒只測血清型1,在美國，絕大多數(shù)社區(qū)獲得性軍團菌肺炎是由該血清型引

起。尿軍團菌抗原檢測的敏感性和特異性分別為90%和99%。尿肺炎鏈球菌

抗原檢測的敏感性和特異性亦相當高(分別為80%和>90%)。盡管兒童定

植患者可有假陽性，但此檢驗總體比較可靠。即使先期抗生素治療，仍可行

尿肺炎鏈球菌和軍團菌抗原檢測。診斷@

1.病原學診斷診斷@

1.病原學診斷(4)聚合酶鏈反應聚合酶鏈反應(PCR)通過擴增病原體的DNA

或RNA

檢測出病原體。鼻咽拭

子的PCR檢測是診斷呼吸道病毒感染的標準方法。另外，PCR

也可以檢測軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和分枝桿菌。肺炎鏈球菌肺炎患者，PCR

檢測到血液中細菌負荷持續(xù)上升，往往提示膿毒性休克、需要機械通氣以及與

死亡的風險增加有關(guān)。臨床可利用此種檢測手段幫助甄別哪些患者更需入住

ICU

治療。診斷0

1.病原學診斷(5)血清學檢查病原特異性IgM

抗體滴度恢復期較發(fā)病初4倍升高被認為是該病原體的感染。

既往借助此血清學的檢測鑒別診斷非典型病原體和某些特定病原體如貝納特

立克次體。因需獲得恢復期血清標本才能獲得診斷，近年來漸漸被廢用。診斷@

1.病原學診斷(6)生物標記物有些因子可以作為重度炎癥的標記物。目前應用較多的有C

反應蛋白(CRP)和降鈣素原

(PCT)。

這些急性炎癥標記物在炎癥反應中升高，尤其是細菌

性感染。CPR可監(jiān)測疾病惡化或治療的有效性；PCT

可以決策抗生素的應用。

在重癥CAP

中，這些炎癥標記物不能單用，需結(jié)合病史、體檢、影像學及實

驗室檢查綜合考慮來協(xié)助抗生素管理及制定合適的治療方案。治療@

1.

治療場所目前有2套評估標準：肺炎嚴重指數(shù)

(PSI)用于識別低死亡風險患者的預后模型；

CURB-65標準用于評估重癥患者。治療1.治療場所臨床試驗表明，常規(guī)使用PSI可降低一類和二類患者的入院率，三類患者最

好能被收治到觀察室直至最終決定是否入院。PSI

和CURB-65標準均不能準

確判斷是否需要入住ICU。急癥患者如有敗血癥休克或呼吸衰竭顯然是入住ICU

的指征。但是，那些被送入院的看似輕癥的患者隨即病情惡化，其死亡率

遠遠高于相同程度入住ICU的患者。已有各種指標用來識別最可能出現(xiàn)早期惡

化的患者(表3)。治療

1.

治療場所表3

CAP早期惡化的危險因素多肺葉浸潤嚴重低氧血癥(動脈氧飽和度<90%)

嚴重酸中毒(pH<7.30)意識障礙嚴重呼吸困難(>30次/分)低白蛋白血癥中性粒細胞減少血小板減少低鈉血癥低血糖治療0

2.初始抗生素策略在CAP

治療初期很少能明確病原體，最初的治療通常是經(jīng)驗性治療，需覆蓋

最可能的病原體(表4),所有病例均應盡早開始抗生素治療。美國CAP治療

指南，過去3個月內(nèi)使用大環(huán)內(nèi)酯或氟喹諾酮類藥物治療，其感染肺炎鏈球

菌耐藥株的可能性增加。因此，近期服用大環(huán)內(nèi)酯的患者應使用氟喹諾酮類

藥物，反之亦然。1.既往健康且過去3個月內(nèi)未使用抗生素·

一種大環(huán)內(nèi)酯類[克拉霉素(500mg

口服BID)

或阿奇霉素(500mg

口服第一日，隨后250mgQD)

或·

多西環(huán)素(100

mg

口服BID)2.有基礎(chǔ)疾病或過去3個月有抗生素應用史：不同種類選擇一種·

一種呼吸道氟喹諾酮[莫西沙星(400mg口服QD)

、加替沙星(320mg口服QD)

、

左氧氟沙

星(750

mg

口服QD)

或·

一

種β內(nèi)酰胺類[首選高劑量阿莫西林(

1g

TID)或阿莫西林/克拉維酸(2g

BID),其他選

項包括頭孢曲松(1-2g靜脈注射QD)、

頭孢泊肟(200mg

口服BID)、

頭孢呋辛(500mg口

服BID)]

加大環(huán)內(nèi)酯類3.“高水平”大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎鏈球菌流行地區(qū)b,有基礎(chǔ)疾病的患者考慮上述替代方案治療初始抗生素策略C·

一種呼吸氟喹諾酮[如莫西沙星(400mg口服或靜脈注射QD)

或左氧氟沙星(750

mg

口服或靜脈注射QD)]·一種β內(nèi)酰胺類c

[如頭孢曲松(1～2g

靜脈注射QD)、

氨芐西林(1～2g

靜脈注射q4～6h)

、

頭孢噻肟(1～2g

靜脈注射q8h)

、厄他培南(

1g靜

脈注射QD)]加大環(huán)內(nèi)酯類d[如口服克拉維酸或阿奇霉素(如上所述)或靜脈滴注阿奇霉素(1g第1日，隨后500mg

QD)]治療O

2.初始抗生素策略·一種β-內(nèi)酰胺類e[如頭孢曲松(2g

靜脈注射QD)、氨芐西林/舒巴坦(2g

靜脈注射q8h)或頭孢噻肟(1～2g靜脈注射q8h)]加阿奇霉素或氟喹諾

酮類(如上非ICU住院患者所述)治療2.初始抗生素策略表4社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗性抗生素治療

(ICU

住院患者)@治療2.初始抗生素策略特別提醒

如考慮假單胞菌·一種抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類[如哌拉西林/他唑巴坦(4.5g

靜脈注射q6h)、頭孢吡肟(1

～

2g

靜脈注射q12h)、

亞胺培南(500mg靜脈注射q6h)、

美

羅

培

南(

1g

靜脈注射q8h)]加環(huán)丙沙星(400

mg

靜脈注射q12h)或左氧氟沙星(750mg

靜脈

注射QD)·

上述β-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類[阿米卡星(15mg/kg

QD)或妥布霉素(1.7mg/kg

QD)]加阿奇霉素·上述β內(nèi)酰胺類伽一種氨基糖苷加一種抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮如考慮CA-MRSA·

加用利奈唑胺(600mg

靜脈注射

q12h)或萬古霉素(15mg/kg

q12h首劑，隨后調(diào)整劑量)0治療C

3.治療無反應對治療反應慢的患者應3日左右重新評估(如病情惡化應盡快評估，而不應

機械等待),并應考慮可能出現(xiàn)的情況。治療C

3.治療無反應許多非感染病的臨床表現(xiàn)類似肺炎，如肺水腫、肺栓塞、肺癌、放射性肺炎

和過敏性肺炎以及結(jié)締組織病肺累及。治療0

3.治療無反應如CAP

診斷明確，并且經(jīng)驗性治療針對明確的病原體，則治療無反應可能有

以下幾種情況：病原微生物可能對所選藥物耐藥，或者可能有局部病灶(如

肺膿腫或膿胸)阻止抗生素滲入；用藥的劑量或用藥的頻率錯誤，甚至選擇

錯誤的用藥。另一種情況是CAP

診斷明確，但未能覆蓋病原體(如CAP-MRSA、

結(jié)核分枝

桿菌或真菌);肺部和肺外的院內(nèi)二重感染也是患者未能改善或惡化的可能

原因之一。治療C

3.治療無反應所以，治療反應差或病情惡化的患者，均需重新詳細評估探討，包括采用CT

或支氣管鏡等不同的診斷方法并發(fā)癥@與其他重癥感染相同，重癥CAP

常見的并發(fā)癥包括呼吸衰竭、休克和多臟器

功能衰竭、