社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎課件

社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎一、概述·

肺炎

(pneumonia):是指肺實質(zhì)的炎癥。

·

美國560萬/年，110萬人需要住院治療，死亡率12%;·

我

國每年約有250萬例肺炎，死亡12.5萬人，為第五位死因二、肺炎的分類(一)病因分類1.細菌性肺炎：最多見，占肺炎的80%(1)需氧革蘭陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色

葡萄球菌等(2)需氧革蘭陰性菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等(3)厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌2.病毒性肺炎：冠狀病毒(SARS)、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。3.真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌4.其它病原體：支原體、衣原體、軍團菌、

寄生蟲、卡氏肺包子蟲5.理化性病因包括類脂性、毒氣、毒物、藥物、放射線等(二)根據(jù)肺炎發(fā)生的場所分為·社區(qū)獲得性肺炎·

醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community

acquiredpneumomia,CAP)·是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired

pneumonia,HAP)醫(yī)院內(nèi)

肺炎(nosocomical

pneumomia,NP)·

是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，

而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康

復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎?！じ锾m陰性桿菌為主，常為混合感染，綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌，金黃色葡

萄球菌；(三)解剖學分類1、大葉性肺炎2、小葉性(支氣管)肺炎3、間質(zhì)性肺炎(四)按病情及病理、生理分：

普通型、重癥型、休克型重癥肺炎的診斷標準1.神志模糊2.呼吸頻率≥30次/分3.PaO?<8kPa或PaO?/FiO?≤40kPa(300mmHg),需行機械通氣治療；4.動脈收縮壓≤12kPa(90mmHg)和/或舒張壓

≤8.0kPa;

(心房纖顫)5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)

病變擴大50%6.少尿，尿量<20ml/h,

或急性腎功能衰竭需要透析。(血BUN>7mmol/L,血漿白蛋白<25g/L)休克型肺炎屬重癥肺炎，只是強調(diào)合并休克(五)按病期分1、急性肺炎2、慢性肺炎：慢性肺炎是指呼吸道癥狀、X

線胸片異常持續(xù)時間超過1個月三、實驗室診斷·(

一

)實驗室檢查·

1、血或胸液培養(yǎng)到致病菌·2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)

到病原菌濃度≥10?cfu/ml

(半定量++)、支氣管

肺泡灌洗液(BALF

)

標本≥10?cfu/ml(+～++),

防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本>103cfu/ml(+)·

3、呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；(二)痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理·

(1)采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。·

(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h?！?/p>

(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，

鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍

視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例

<1:25)。四

、CAP國外CAP

病原學情況在門診接受治療的患者：(IDSA/ATS2007)一肺炎鏈球菌-肺炎支原體一流感嗜血桿菌一肺炎衣原體一病毒(

一

)CAP病原學—CAP住院患者的致病原其它卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌伯奈德衣原體駕鵡熱衣原體革蘭陰性菌流感嗜血桿菌軍團菌屬肺炎支原體病毒肺炎衣原體肺炎鏈球菌0

5資料來源于10個國家26個前瞻性

研究(5961例)10

·15

20

WoodheadMA,19982530國外CAP

病原學情況·住院患者：一最常見的致病菌·

肺炎鏈球菌(20%-60%)一非典型病原體(主要為肺炎支原體和肺炎衣

原體)感染率達40%-60%,經(jīng)常作為混合感染的致病原之一一革蘭陰性桿菌占10%GuidelinesfortheManagementof

AdultswithCAPATS2001國外CAP

病原學情況·ICU

患者：-最常見致病原為肺炎鏈球菌、軍團菌、

流感嗜血桿菌-腸桿菌科細菌感染占22%

一銅綠假單胞菌占10%-15%GuidelinesfortheManagementof

AdultswithCAPATS2001其團瑟特他病原菌：軍菌、腦膜炎奈

菌、支氣管鮑菌和克柔念珠中國城市成人CAP病原譜和預(yù)后的流行病學調(diào)查—

-264株CAP

分離菌株分布(2005年2月最新報告)0264株CAP分離菌株分布構(gòu)成比□肺炎鏈球菌□流感嗜血桿菌□副流感與其他嗜血桿菌

口肺炎克雷白桿菌■金黃色葡萄球菌□銅綠假單胞菌■卡他莫拉菌□不動桿菌■其他鏈球菌□其他腸桿菌科細菌■其他非發(fā)酵菌□其他病原菌4%2%3%2%12%6%10%19%(二)CAP

的診斷·

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。·2、發(fā)熱?！?/p>

3、肺實變體征和(或)濕性羅音。·4、WBC>10×109/L

或<4×109/L,伴或不伴核左移·

5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液?！?/p>

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺·體檢發(fā)現(xiàn)羅音或支氣管呼吸音對檢測肺炎既不敏感，也無特異性。胸片對確定病原診斷、預(yù)后有幫助。胸部X

線表現(xiàn)是診斷肺炎的“金標準”。幾個注意點★所有CAP患者均應(yīng)做胸部X

線檢查，以明確診斷并確立有無并發(fā)癥(如胸腔積

液或多葉病變)?！锼虚T診患者應(yīng)進行疾病嚴重程度的評

估，但并不要求做痰培養(yǎng)和革蘭染色。★所有入院的CAP患者應(yīng)行動脈血氣分析、血生化檢查、血細胞計數(shù)和血培養(yǎng)。如懷疑是耐藥致病原或常用經(jīng)驗性治療不能覆蓋的致病原，應(yīng)行痰培養(yǎng)，并通過革

蘭染色來幫助評價痰培養(yǎng)的結(jié)果。通常痰的革蘭染色結(jié)果不能用于指導最初的經(jīng)驗性抗生素治療?！镅囵B(yǎng)的陽性率不高(陽性率5%-14%),但重癥肺炎和免疫缺陷宿主宜行血培養(yǎng)；門診治療失敗、有慢性肝臟疾病、肺部疾病患者常規(guī)的血清學檢查并不推薦用于CAP患者。

對嚴重CAP患者，應(yīng)檢測尿軍團菌抗原(三)

CAP病情嚴重程度的評價幾種評估病情和預(yù)后的量化評分系統(tǒng)APACHEIⅡ(acute

physiological

andchronic

health

evaluation)(急性生理和慢

性健康評價)·APS(acute

physiological

score)(急性生

理分數(shù))SAPS(simplifiedacutephysiologicalscore)(簡化急性生理分數(shù))··病人特征設(shè)定分數(shù)人口統(tǒng)計學因素年齡男年齡數(shù)女年齡數(shù)=10家庭病房居民合并疾病+10腫瘤疾病+30肝臟疾病+20充血性心衰+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10PORT評分標準體溫<35°C

or

>40°C

+15脈搏>125/分

+10

實驗室和放射學檢查動脈血pH<7.35+30血尿素氮>30

mg/dl

+20血鈉<130

mEq/L+20血糖>250

mg/dl

+10

血球壓積<30%

+10

動脈血氧分壓<60

mmHg

*10

胸腔積液

+10體檢發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變呼吸頻率>30次/分

收縮壓<90mmHg+20+20+20危險分度分數(shù)使用人數(shù)建議病人數(shù)死

亡

率

(

%

)I無30340.1門診IⅡ≤7057780.6門診Ⅲ71～9067902.8門診或簡短住

院IV91～13013,1048.2住院V>130933329.2住院根據(jù)PORT評分不同層次的死亡率和建議治療地點CURB-65·Confusion·Uremia:BUN>7mmol/L·respiratory

rate:≥30次/分·

low

bloodpressure:收縮壓<90mmHg,

舒

張壓≤60mmHgage

65years

orgreater0-1分，門診治療；2分，住院治療；≥3分入住ICU·我國CAP指南建議住院治療的指標具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，建議住院治療

1、年齡>65歲。2、存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿?。虎勐孕?、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。3體征異常①呼吸頻率>30次/min;②脈搏≥120次/min;③血壓<90/60mmHg;④體溫≥40℃或<35℃;⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎4、實驗室和影像學異常①

WBC>20×109/L,

或<4×109/L

,

或中性

粒細胞計數(shù)<1×109/L;②呼吸空氣時PaO?<60mmHg、PaO?/FiO?

<300或PaCO?

>50mmHg;③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮

(BUN)

>7.1mmol/L;④Hb<90g/L或紅細胞壓積

(HCT)<30%;⑤血漿白蛋白<2.5g/L;⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT

)

和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板減少；

廣重癥肺炎(1)意識障礙(2)呼吸頻率>30次/min(3)PaO2<60mmHg

、PaO2/FiO2<300,

需行機械通氣治療；(4)血壓<90/60mmHg;(5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%;(6)少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,

或急性腎功能衰竭需要透析治療。

2007

IDSA/ATS

重癥肺炎(1)呼吸頻率≥30次/分；(2)PaO2/FiO2≤250;(3)多葉肺浸潤；(4)意識障礙；(5)尿毒癥，BUN≥20mg/dl;(6)白細胞減少癥，WBC<4000/mm3;(7)血小板減少癥，血小板<100,000/mm3;(8)低溫<36℃;·(9)要求大量液體復(fù)蘇的低血壓；(1)有創(chuàng)機械通氣；(2)需要升壓藥物的敗血癥休克?！ご我獦藴?/p>

(Minor

criteria):主要標準(Majorcriteria)(五)我國對CAP診斷的分層VI

組青壯年，無基礎(chǔ)疾病患者VIⅡ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者VⅢ

組需要住院患者VIV組需入住ICU重癥患者A

無銅綠假單孢菌感染危險因素B

有銅綠假單孢菌感染危險因素(六)CAP治療早期、適當、足夠抗生素的重要性早期應(yīng)用抗生素對預(yù)后的影響·

從國家醫(yī)保患者中隨機抽取65歲以上18,209例患者進行回顧性研

究·

所有患者胸片證實存在肺炎·

13,771(75.6%)

例患者在入院前未用過抗生素·

根據(jù)抗生素應(yīng)用的時間判斷預(yù)后：一住院病死率-

30天病死率一住院天數(shù)超過中位數(shù)5天的患者比例-30天內(nèi)再入院率Houck

PMetal.ArchInternMed2004;164:637-

441、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者·①青霉素類(青霉素、阿莫西林等)·②多西環(huán)素(強力霉素)·③大環(huán)內(nèi)酯類·④第一代或第二代頭孢菌素·⑤呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易產(chǎn)生耐藥及交叉耐藥，增加MRSA以及萬

古霉素耐藥腸球菌等耐藥菌感染的機會。北

美指南中，限用于有合并癥，3個月內(nèi)用過

抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥的肺炎鏈球2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者·①第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、

頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·

②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫

西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用

或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·③呼吸喹諾酮類。3、需入院治療、但不必收住ICU的患者·①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·②呼吸喹諾酮類·

③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用

或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)

內(nèi)酯類4、需入住ICU的重癥患者(1)A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素·①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

·②呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類·③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；·

④厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)B

組：有銅綠假單孢菌感染危險因素·①具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生

素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他

唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還

可同時聯(lián)用氨基糖苷類；·②具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生

素聯(lián)合喹諾酮類；·

③環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷2007年IDSA/ATS

指南門診病人·

既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險因素：阿奇霉素(推薦度強；1級證據(jù));

或多西環(huán)素(推薦度弱；3級證據(jù))·有基礎(chǔ)疾病或近3月用抗生素：呼吸氟喹諾酮類；或β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；住院病人(普通病房)·

呼吸氟喹諾酮類(推薦度強；1級證據(jù));

或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(推薦度強；

1級證據(jù))(推薦β內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林；特定病人可用厄

他培南)住院病人(ICU

病房)有假單胞菌感染可能，應(yīng)當選擇下述三個方案之一：

·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙或左氧；·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素；·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮。β內(nèi)酰胺類：抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南無假單胞菌感染可能·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(推薦度強)。β內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西

林/舒巴坦·如果考慮性社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球

菌(CA—MRSA

感染

),加用萬古霉素或

利奈唑胺初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進行評價有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降呼吸道癥狀可有改善白細胞恢復(fù)和X

線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲

凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)

果如何，仍維持原有治療大多數(shù)CAP患者在治療3d

內(nèi)應(yīng)有顯著的

臨床狀況的改善如患者達到以下標準，可轉(zhuǎn)換為口服抗生素，執(zhí)行序貫治療(1)咳嗽和呼吸困難改善；(2)發(fā)熱減退(間隔8h的2次體溫均<378℃);(3)白細胞計數(shù)下降；(4)胃腸道功能正常，食欲正常。初始治療72h

后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理□(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥□(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真

菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性

疾病□(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎、膿胸、

遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如

免疫損害)。應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)

的處理無反應(yīng)性肺炎的定義抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即

癥狀惡化或癥狀無變化。發(fā)生的原因：感染、非感染因素和病因不明三類。無反應(yīng)性肺炎的對策概括如下：升級治療，

診斷試驗和治療轉(zhuǎn)變。感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團菌少見病原體結(jié)核分支桿菌

曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎

非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫B00P嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明(~459%)出院標準·①體溫正常超過24h·②平靜時心率≤100次/min·③平靜時呼吸≤24次/

min·④收縮壓≥90mmHg·⑤不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常

·⑥可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況耐青霉素的肺炎鏈球菌世界分布圖新加坡3%南非80%墨西哥53%巴

西31%日

本

64%港80%(00)IR

(01)I

R13.1%,2.3%(21)

6.5%,1.8%(9)12.1%,1.7%(47)中國青霉素耐藥肺炎鏈球菌的發(fā)生率張秀珍北京等4地區(qū)汪復(fù)

上海

26.9%,1.6%(086)(02-03)I

R23.9%,22.7%(410)地區(qū)北京等》地區(qū)作者王輝11%,84%(1)大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌世界分布圖日本

78%港

82%巴西4.0%南非

13%加坡55五、醫(yī)

院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital

acquired

pneumonia,

HAP)醫(yī)院內(nèi)肺炎(Nosocomial

pneumonia,NP)是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48

h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)

生的肺炎。呼吸機相關(guān)肺炎

(ventilator-associated

pneumonia,

VAP):患者在氣管插管48～72小時后發(fā)生的肺炎，包

括在HAP中。呼吸機相關(guān)性肺炎最常見2003年美國CDC和HICPAC(HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee)在新指

南中擴大為“健康護理相關(guān)肺炎”(healthcare-associatedpneumonia)住院4

d內(nèi)發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起：近期用過抗生素或住過醫(yī)療機構(gòu)的旱發(fā)性HAP

患者有被NIDR

病原菌定植和感染的風險總體預(yù)后好住院5

d或5d

以后發(fā)生的肺炎致病菌常是多藥耐藥菌(MIDR)病死率高2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的分期AWeian

Terse

Seckty

DeCwe

@wdees瓣e

Maagee9fACMe

w動HosptaH-acGWr

Vewia0-8s9Ce,aalealkeareassetated

PNewen

AmericanJourmalokesparatoryandiCiticalCareMedicine2003,17h(d):388-416晚期HAP/NAP早期HAP/MAP(一)流行病學-HAP發(fā)病率0.5%～1%HAP居醫(yī)院感染的第一、二位，占13%-

18%。在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位，-ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20%,其中接受機械通氣

患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilationassociated

pneumonia,VAP)高達18%~

60%,病死率超過50%?！鑫覈鳫AP發(fā)病率2.33%多因素回歸分析表明，引起院內(nèi)肺炎的常見危險因素有1、老年人(大于60歲);2、慢性肺病；3、意識障礙；4、機械通氣，尤其是24小時內(nèi)頭部仰臥位者；氣管插管，

特別是發(fā)生鼻竇炎者；5、預(yù)防性應(yīng)用抗生素；6、免疫功能低下或缺陷者；7、頭頸、胸及上腹部大手術(shù)；8、使用H?受體阻斷劑和(或)制酸劑；9、多器官功能障礙；10、秋冬季節(jié)(二)病原學·

引起院內(nèi)肺炎的病原體主要是細菌，約占80%-90%,

其中以革蘭陰性桿菌(綠膿桿菌、克雷伯桿菌、大

腸桿菌、腸桿菌屬等)和金黃色葡萄球菌常見。厭

氧菌在院內(nèi)肺炎中的作用不明?！?/p>

國內(nèi)資料表明，革蘭陰性桿菌占50%～70%,革蘭

陽性球菌為28.5%,

真菌占7.1%,厭氧菌占3.4%,

未鑒定菌為3.5%。近年來，厭氧菌、真菌、嗜肺軍

團菌致院內(nèi)肺炎的報道增多。臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP

臨床分離菌特點不動桿菌]MRSA嗜血桿菌MSSA]大腸埃希軍Diptheroids肺炎球菌]麥芽窄食單胞菌腸球菌沙雷氏菌固酶陰性葡萄球菌β溶血鏈球菌莫拉氏菌屬非溶血鏈球菌田菌素米氏鏈球菌變形桿菌摩根菌0

10

20分離菌株數(shù)目DavidRParlk.Respiratory

Care,2005,50(6):742-765發(fā)病時間對病原菌構(gòu)成的影響肺炎球菌流感嗜血桿菌MSSA腸道革蘭陰性菌多藥耐藥菌(如

耐藥革蘭陰性菌、MRSA等

)罕見或機會菌早發(fā)VAP(機械通氣≤4天)

遲發(fā)VAP(機械通氣>4天)α溶血鏈球菌

銅綠假單胞菌

耐瑟菌>15-30天極遲發(fā)VAP<2天早早

發(fā)VAP30

4050

60

708090腸桿菌

克雷伯菌4-7天

早發(fā)

VAP5-8天

遲發(fā)

VAP機械通氣時間·①銅綠假單胞菌：氣管插管或氣管切開后應(yīng)用機械通氣的患者，長期或大量使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、慢性肺部疾病和營養(yǎng)不良者·②流感桿菌：早發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎與未用過抗菌藥物治療的患者·③金葡菌：昏迷、糖尿病、頭部外傷、腎功能衰竭、近期流感、已使用過多種抗菌藥物者(多為MRSA感染)·④軍團菌：應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素、細胞毒化療藥物，但未應(yīng)用過抗菌藥物治療的患者·⑤厭氧菌：大量誤吸胃內(nèi)容物、近期做過胸腹部手術(shù)的患者·⑥曲霉菌：使用過多種抗菌藥物、慢性阻塞性肺疾病合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者·⑦混合性細菌感染：慢性阻塞性肺疾病、食道反流伴誤吸，反復(fù)應(yīng)用

抗菌藥物。(三)發(fā)病機制·①呼吸道局部與機體全身防御機制受損·②口咽細菌定植：口咽部細菌定植與疾病嚴重程度、抗生素應(yīng)用、

胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)。病情越重，定植率越高·③氣管插管球囊上方滯留物的吸入·④鼻旁竇、食管、胃內(nèi)細菌等的微量誤吸·

⑤病原菌通過污染的濕化瓶、吸痰管、濕化溶液、呼吸機管道內(nèi)冷

凝水、氣管導管和侵襲性檢查(如纖維支氣管檢查)等直接進入下呼

吸道·⑥HAP的發(fā)生與氣管導管內(nèi)表面細菌生物被膜(biofilm,BF)的形成

有關(guān)；·⑦通過醫(yī)務(wù)人員的手和病室空氣使患者之間交叉?zhèn)魅?四)診斷2005年ATS/IDSA

有關(guān)HAP/VAP的診斷標

準·

臨床診斷

肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤加上證明浸潤為感染來源的臨床證據(jù)。影像學檢查發(fā)現(xiàn)新的或進展性浸潤加上3項臨床表現(xiàn)(發(fā)熱>38

°C,

白細胞增多或白細胞·病原學診斷采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)(氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的BAL

或

PSB

標本)來確

定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為

≥10?cfu/mL,支氣管鏡BAL診斷閾值為104或10?cfu/mL,PSB

定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mLAmerkaTeraste

SecketyDOCWekGwcehmes瓣he

MangeetgAAwesw地Hespta-aurl

Veta-as8Cate,alealtcareasseated

PaewwenAmerican

Journal

oRespOCa論

dicme:200元，171(4):388-416BAL:支氣管肺泡灌洗

PSB:

防污染標本刷1.

患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：(1)發(fā)熱(2)白細胞總數(shù)和/或嗜中性粒細胞比例增高(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變2.

慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支

氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、

哮喘、支氣管擴張癥)繼發(fā)急性

感染，并有病原學改變或X線胸片

顯示與入院時比較有明顯改變或

新病變。國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標準·

臨床診斷：符合下述兩條之

一附：醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).現(xiàn)代實用醫(yī)學.2003,15(7):460-465國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標準：病原學診斷病原學診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體2.痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥10?cfu/mL3.

血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌

數(shù)≥10?cfu/mL;

經(jīng)BAL分離到病原菌≥10?cfu/mL;或

經(jīng)PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)

采集的下呼吸道分泌物分離到病

原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL 痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體6.

免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).現(xiàn)代實用醫(yī)學.2003,15(7):460-465病原學診斷注意點·①準確的病原學診斷對HAP處理的重要

性甚過CAP?！あ贖AP

患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次?！あ酆粑婪置谖锛毦囵B(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)?！あ茉诿庖邠p害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真

菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。關(guān)于診斷(VAP)常用標準：X

線新出現(xiàn)或進展性炎性浸潤十發(fā)熱白細胞增高

2/3項氣道膿性分泌物敏感性高，但特異性<50%!(五)治療原則①盡早進行恰當?shù)目股刂委煝诟鶕?jù)當?shù)丶毦退幍姆植己妥兓x擇合理的抗生素③根據(jù)下呼吸道標本培養(yǎng)結(jié)果進行有針對性的治療，控制療程以防止過

度使用抗生素；④應(yīng)用防止產(chǎn)生耐藥性的策略，如針對糾正危險因素的防治措施。>目前主張在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的病原菌抗假單胞β一內(nèi)酰胺類(包括不典型β一內(nèi)酰胺類)聯(lián)合氨基糖苷或喹諾酮類作為推薦方案?！诿庖叩拖虏l(fā)HAP、先期已接受抗生素治療或機械通氣超過1周的VAP、以及可能

為產(chǎn)ESBL菌株感染者應(yīng)用碳青霉烯類具有

極強指征?！醒芯空J為下呼吸道標本涂片發(fā)現(xiàn)G+

球菌

與培養(yǎng)分離到MRSA之間存在高度一致，因

而主張?zhí)热敉科l(fā)現(xiàn)G+

球菌，最初經(jīng)驗性治

療方案即應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。>Kollef提出最初經(jīng)驗治療應(yīng)當是“猛擊”(hitting

hard)的治療策略，在重癥HAP和

VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌、·早發(fā)、輕中癥HAP:

以肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、MSSA

等常見·抗感染藥物可選擇第二、三代頭孢、β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉素過敏者，可選用氟喹諾酮(左氧、加替、莫西沙星)·

晚發(fā)、重癥HAP:

銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科細菌、MRSA

等多見。藥物

選擇：氟喹諾酮或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥

物：·①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢吡肟、頭孢

他定、頭孢哌酮或哌啦西林；·②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑如哌啦西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦；·③亞胺培南或美羅培南；·

④金葡菌感染時，加用萬古霉素或替考拉

林。除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查LRT

標本陰性，否則要根據(jù)治療法則以及當?shù)匚⑸飳W數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗性抗生素治療在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應(yīng)：(體溫、WBC、

胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學改變和器官功能)48~72小時是否有臨床改善抗生素治療策略—主要步驟疑似HAP/VAP獲取下呼吸道(LRT)

標本進行培養(yǎng)(定量或半定量)和顯微鏡檢查培養(yǎng)陰性查找其他病原

菌、并發(fā)癥；

考慮其他診斷

或其他感染部位培養(yǎng)陽性調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類+氨基苷類/喹諾酮類+萬古霉素/利奈唑胺Dianests

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