糖尿病腎臟疾病診斷治療指南

糖尿病腎臟疾病診斷治療指南解讀12024/11/1背景；關(guān)于糖尿病腎病的命名；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；主要內(nèi)容22024/11/1背景；關(guān)于糖尿病腎病的命名；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；32024/11/1

美國腎臟病基金會(NationalKidneyFoundation,NKF)制定;(2007年)第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南;K/DOQI.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease[J].AmJKidneyDis,2007,49(suppl2):S1-S178.42024/11/143%的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可見大量白蛋白尿。糖尿病占腎功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；52024/11/1美國2001年對30個省市糖尿病住院患者慢性并發(fā)癥調(diào)查:1/3合并腎臟損害；62024/11/1中國糖尿病已是發(fā)達(dá)國家慢性腎臟疾病(CKD)的首位病因,也正在迅速成為發(fā)展中國家CKD的首位病因。對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病時，腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師往往只側(cè)重各自的專科情況，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。72024/11/1Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

82024/11/1背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；92024/11/1糖尿病腎臟疾病(diabetickidneydisease,DKD)糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)；關(guān)于糖尿病腎病的命名102024/11/1

DKD的分期及定義（Mogenson1984）112024/11/1慢性腎臟病的分期（K/DOQI）2024/11/112背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；132024/11/1DKD的篩查和診斷臨床實踐指南1142024/11/1開始篩查DKD的時間1型糖尿病在確診5年；（A級）2型糖尿病確診后；（B級）

152024/11/1篩查內(nèi)容尿白蛋白/肌酐(ACR)比值(B級);血清肌酐估計GFR(B級);162024/11/1ACR篩查注意事項排除尿路感染；并在3～6個月復(fù)查；代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動力學(xué)因素（運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等影響尿白蛋白，因此推薦以3次檢測結(jié)果作為確診依據(jù)；推薦晨尿為最佳標(biāo)本；使用造影劑可增加造影劑腎病的發(fā)生；172024/11/1造影劑腎病的發(fā)生率正常人3％糖尿病5～10％慢性腎病10～20％糖尿病并慢性腎病20～50％182024/11/1防治造影劑腎病的策略造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒的藥物：非甾體抗炎藥、二甲雙胍；使用鹽水水化、稀釋血液；使用最小劑量的造影劑；使用等滲非離子造影劑；使用乙酰胱氨酸0.6bid預(yù)防；192024/11/1估算腎小球濾過率（eGFR）的價值成人T2DM可以無白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已明顯降低；相當(dāng)比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR＜60ml/min；單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能，計算eGFR從而對慢性腎臟病變進(jìn)行腎功能分期；成人T2DM每年至少測定一次血肌酐，并估算GFR；202024/11/1eGFR的計算公式MDRD公式：GFR=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(女性)×1.21；Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年齡)×體重(kg)/72×[Scr(μmol/L)/88.4]

×0.85（女性）；212024/11/1DKD患者白蛋白尿分期微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g；大量白蛋白尿：ACR>300mg/g；222024/11/1DKD臨床診斷存在大量白蛋白尿(B級)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級)或1型糖尿病病程10年以上(A級)；232024/11/1CKD的病因非糖尿病所致(B級)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR迅速降低；迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征；頑固性高血壓；存在活動性尿沉渣；其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；予ACEI或ARB后2～3個月內(nèi)GFR減少>30%；242024/11/1DKD的血糖控制臨床實踐指南2252024/11/1DKD患者的血糖控制高血糖是導(dǎo)致腎臟損害的根本原因，控制血糖治療可預(yù)防CKD的發(fā)生，還可延緩CKD的進(jìn)展；糖化血紅蛋白目標(biāo)：<7.0%；CKD3~5期:發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，調(diào)整藥物劑量;CKD3~5期:避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物,如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。

262024/11/1DKD的血壓控制臨床實踐指南3272024/11/1DKD患者的血壓控制(1)很多DKD合并高血壓，降壓治療能減慢慢性腎臟病的進(jìn)展;有高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療，同時聯(lián)合利尿劑可增強其療效;282024/11/1DKD患者的血壓控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生;ARB對2型糖尿病大量白蛋白尿患者可減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生;利尿劑可增強ACEI或ARB的降壓作用，有助于患者的血壓達(dá)標(biāo);292024/11/1DKD患者的血壓控制(3)糖尿病CKD1~4期患者的目標(biāo)血壓:<130/80mmHg;通常需要聯(lián)用多種降壓藥物;從血壓達(dá)標(biāo)和減少心血管疾病風(fēng)險方面考慮，推薦合用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB;302024/11/1對糖尿病腎病，ACEI、ARB、非二氫吡啶CCB比其他降壓藥有更好的降尿蛋白作用;二氫吡啶的CCB比其他降壓藥沒有更好的減慢糖尿病腎病進(jìn)展的作用;312024/11/1DKD患者的血壓控制(4)DKD患者的血脂調(diào)節(jié)臨床實踐指南4322024/11/1DKD患者的血脂調(diào)節(jié)(1)CKD1~4期患者在LDL-C>2.6mmol/L時應(yīng)該開始他汀類藥物治療；他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風(fēng)險；糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo):<2.6mmol/L；332024/11/1CKD5期患者需要區(qū)別對待，對于無心血管疾病的T2DM血透患者不推薦常規(guī)降脂治療;不需要常規(guī)監(jiān)測肝功能和肌酶;DKD患者的血脂調(diào)節(jié)(2)342024/11/1DKD患者的營養(yǎng)治療臨床實踐指南5352024/11/1DKD患者的營養(yǎng)療法CKD1~4期:飲食蛋白攝入量為0.8g/kg·d;CKD5期:飲食蛋白攝入量為0.6g/kg·d;以高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉蛋白;在限制蛋白的同時應(yīng)適量增加碳水化合物;362024/11/1背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；372024/11/1血壓正常DKD患者蛋白尿的處理臨床實踐推薦1382024/11/1

大量白蛋白尿時應(yīng)使用ACEI或ARB治療；（C級）微量白蛋白尿時可考慮使用ACEI或ARB治療;（C級）392024/11/1DKD患者綜合干預(yù)臨床實踐推薦2402024/11/1生活方式健康指導(dǎo)；降低危險因素的治療：

血糖強化治療；

血壓控制；

血脂調(diào)節(jié)；

阿司匹林預(yù)防心血管疾病；

補充維生素和礦物質(zhì)等；目標(biāo)BMI應(yīng)控制在：18.5~24.9；412024/11/1DKD患者綜合干預(yù)特殊人群DKD患者綜合干預(yù)臨床實踐推薦3422024/11/1對于DKD妊娠婦女ACEI和ARBs均屬禁忌;安全有效的降壓藥：甲基多巴、拉貝洛爾、地二硫卓、可樂定、派唑嗪;使用胰島素控制血糖(C級)；不推薦使用降脂藥物；孕期不應(yīng)限制蛋白攝入；長期應(yīng)用利尿劑引起母體血漿容量收縮，可引起子宮胎盤灌注量減少;432024/11/1DKD患者自我行為管理臨床實踐推薦4442024/11/1檢測和控制血糖?？刂蒲獕?；增加營養(yǎng)；戒煙；體育鍛煉；遵從醫(yī)囑；452024/11/1自我管理措施是綜合治療的關(guān)鍵組成部分(C級):背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；462024/11/1ACR是目前最好的篩查DKD方法,但仍不夠準(zhǔn)確；其他可以預(yù)測早期腎臟損害的臨床和實驗室指標(biāo)？472024/11/1ACEI和ARB保護(hù)糖尿病高血壓患者腎臟的最適劑量？ARB或其他降壓藥物單用以及與ACEI合用時的作用機制?ACEI或ARB對尿白蛋白陰性而GFR下降的患者是否有腎臟保護(hù)作用?482024/11/1血糖強化治療是否延緩腎臟病進(jìn)展或預(yù)防CKD5期心血管疾病的發(fā)生?TZD控制血糖能否同時改善腎臟病和心血管疾病?TZD用于慢性腎臟病患者體液滁留的風(fēng)險是否更大?透析患者使用胰島素的最佳方案?GLP-l類似物和DDP-4抑制劑的風(fēng)險及其對腎臟病或心血管疾病的有益作用?492024/11/1蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin氨基葡聚糖——舒洛地希；糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物——維生素B6；抗纖維化治療——甲苯吡啶酮，抗結(jié)締組織生長因子抗體；