神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在疼痛治療中的應(yīng)用2護(hù)理病歷臨床病案

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在疼痛治療的應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控神經(jīng)調(diào)控(neuromodulation)定義：在神經(jīng)科學(xué)層面，利用植入性和非植入性技術(shù)，依靠電或化學(xué)手段，去改善人類生命質(zhì)量的科學(xué)、醫(yī)學(xué)以及生物工程技術(shù)。國際神經(jīng)調(diào)控學(xué)會(huì)神經(jīng)調(diào)控臨床應(yīng)用廣泛脊髓電刺激和鞘內(nèi)藥物灌注療法ColeAJ.InLowBackPainHandbook,2nded.2003;pg362.RefertofullprescribinginformationforMedtronicNeurostimulationSystemsandSynchromed?IIDrugInfusionSystems.SCSIDDS神經(jīng)電刺激治療無效的患者可能考慮鞘內(nèi)藥物輸注療法頑固性腰腿/下背痛(CBLP)神經(jīng)根病椎板切除術(shù)后疼痛硬膜外纖維化椎間盤退行性變外周灼性神經(jīng)痛頑固性疼痛慢性癌痛FBSSCRPS蛛網(wǎng)膜炎SCS&IDDS疼痛的治療階梯隨著神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的普及與認(rèn)可，越來越多的被應(yīng)用于疾病更早期階段的治療。1KramesES.IntraspinalOpioidTherapyforNonmalignantPain:CurrentPracticesandClinicalGuidelines.JPainSymptomManage1996;11:333-352.2StamatosJM,etal.LiveYourLifePainFree,October2005.BasedontheinterventionalpainmanagementexperienceofDr.JohnStamatos.

神經(jīng)根——脊神經(jīng)根(頸、胸、腰、骶)·電刺激：脊髓電刺激周圍電刺激背根神經(jīng)節(jié)電刺激脊神經(jīng)根電刺激骶神經(jīng)電刺激腦深部電刺激皮層電刺激等神經(jīng)調(diào)控在神經(jīng)病理性疼痛治療中的應(yīng)用蝶腭神經(jīng)節(jié)頸2背根神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)節(jié)入髓區(qū)·

脈沖射頻：蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱翼腭神經(jīng)節(jié)，

呈三角形，直徑約5mm。位置，因蝶竇的大小和形狀而異。蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)有三根，運(yùn)動(dòng)性的副交感根、交感根和感覺根；分支含有感覺纖維、血管運(yùn)動(dòng)纖

維及腺體分泌纖維等。1、蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社PM3505w40HsnernznenNansnanVA8BH-

SenzionwansP/s0VA42C68ge

NeuroInsertion

procedure

leaves

noscarsGnghabucaapproachtothepterygopalatine

fossa

andosphenopalatineganglion(SPG)SPGwithin

thepterygopalatinefossa2、頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療—頸源性頭痛穿刺方法正位看方向、側(cè)位看深度Y/F

nshanDistrictFPY/F

an

Dlstrlct

JwlansA54ui5-04X

1.0-04Ding

Shizhao-M/42

no:

nename]3、脊神經(jīng)根脈沖射頻

(頸、胸、腰、骶)Shenzhen

Nanshan

Hosp/B91413/

D15151965-06-262007-06-2611:13:04007-06-2611:13:04A?:157

CAUD:4.0

[Plane

B]

Scene:11Frame:1頸段選擇性神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)●椎間孔入路法(斜位入路)●側(cè)位入路穿刺法●后方入路法●側(cè)后方入路斜側(cè)方入路側(cè)方入路后方入路椎間孔入路法(前側(cè)方入路)209090Internal

Jugular

V.

Vagus

NCommon

Carotid

A.PosteriorTubercle

AnteriorTubercleVertebral

A.&V.SympatheticTrunk.LongusColli

M.C6AnteriorNerve

rootPosterior圖3-1-4

C6神經(jīng)根阻滯時(shí)超聲圖像C6橫突前

結(jié)節(jié)C6橫突后

結(jié)節(jié)C6神經(jīng)根C5神經(jīng)根頸動(dòng)脈[noscene

name]2007-06-2611:13:04DingShizhao-M/42Shenzhen

Nanshan

Hosp/B91413/D15151965-06-262007-06-2611:13:04LA0:157CAUD:4.0[PlaneB]Scene:10Frame:1D15151965-06-262007-06-2611:13:04LA0:157

CAUD:4.0

[PlaneB]

Scene:11Frame:1DingShizhao-M/42Shenzhen

Nanshan

Hosp/B91413/[noscene

name]2007-06-2611:13:04后方入路頸脊神經(jīng)阻滯L5L4L3L2+L1神經(jīng)電刺激神經(jīng)電刺激系統(tǒng)（Medtronic）測試（術(shù)中、體驗(yàn)治療）測試電極延伸導(dǎo)線臨時(shí)刺激器永久植入：電極脈沖發(fā)生器程控儀神經(jīng)電刺激用于疼痛治療運(yùn)動(dòng)皮層刺激脊髓電刺激背柱背根背根神經(jīng)節(jié)刺激周圍神經(jīng)刺激皮下刺激神經(jīng)電刺激相關(guān)解剖基礎(chǔ)高位頸髓頸膨大低位胸髓腰膨大中位胸髓白質(zhì)灰質(zhì)在脊柱不同水平，脊髓的大小發(fā)生變化頸髓刺激與脊髓走向近乎垂直在硬膜內(nèi)行程較短因?yàn)榭拷砉谴罂椎木壒?，位置相對固定。上肢異感C5以上的背柱刺激C5以下的背根刺激神經(jīng)根胸肋關(guān)節(jié)肋間神經(jīng)肋骨脊髓(腹側(cè))胸

髓（腹側(cè)視圖）SacralLumbarThoracicDorsalcolumnfibersdecreaseinsizefrom12μmto8μmin~2segmentsThoracicFibers?Larger?Morelateral

SacralFibers?Smaller?MoremedialLumbarFibers

?Larger脊髓2級傳入纖維胸髓刺激DRGS脊髓背柱纖維L2T9T12腰神經(jīng)根幾乎平行于脊髓縱軸發(fā)出在硬膜內(nèi)走形較長位置比較固定通過下胸段背柱刺激腰神經(jīng)相對容易腰骶和下肢背柱刺激：下肢T12L1

脊髓圓錐和馬尾L1椎體馬尾神經(jīng)根有很大的流動(dòng)性T12-L1

水平刺激幾乎主要是馬尾刺激，而非背柱刺激。T12-L1

水平刺激位置非常重要在外側(cè)溝刺激L1,2神經(jīng)根刺激L3,4,5神經(jīng)根刺激S1

神經(jīng)根S2,3,4神經(jīng)根非常細(xì)小，與粗大的S1

神經(jīng)根非常接近，因此在T12-L1

水平刺激到幾乎不可能！骶神經(jīng)刺激（會(huì)陰部）atL1椎體水平刺激馬尾可以良好的覆蓋L4,L5S1NerveRoots然而刺激閾值經(jīng)常隨位置而變化有時(shí)甚至是飄忽不定PNS枕大神經(jīng)刺激眶上神經(jīng)和眶下神經(jīng)刺激軀干刺激①②③①胸部②胸部③背部④腰部⑤腰骶部④⑤刺激參數(shù)

AmplitudePulseWidth刺激能量刺激程序單列電極雙列電極（橫向刺激）組合刺激StimSet1(A)StimSet2(B)TotalProgram(A+B)StimSet1(A)StimSet2(B)TotalProgram(A+B)StimSet1(A)StimSet2(B)TotalProgram(A+B)組合刺激與交替刺激-+--+-++-+--+-++SCS：不明原因坐骨神經(jīng)痛病史女性，36歲，腰骶部和雙下肢及放射痛6年，拄拐。治療史：硬膜外境、神經(jīng)根松解……SCS兩根8觸點(diǎn)電極測試疼痛緩解>85%持續(xù)刺激>2年零3月結(jié)果覆蓋良好疼痛緩解>90%日常活動(dòng)SCS：脊髓空洞癥病史男性，58歲，四肢疼痛伴麻木2年，C4-C7外傷后脊髓孔洞。SCSC3-C5（脊髓背柱中央）測試疼痛緩解>90%，麻木減輕持續(xù)刺激>6月結(jié)果良好覆蓋四肢疼痛緩解>90%SCS：POAD一般資料：男，77歲病史：雙下肢缺血性疼痛動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成糖尿病周圍血管病變InterStim:肛門會(huì)陰痛病史男性，45歲，會(huì)陰部疼痛18年，各種藥物治療效果不佳。InterStim雙側(cè)S3刺激測試疼痛緩解>95%持續(xù)刺激>11月結(jié)果覆蓋良好疼痛緩解>90%PNS：尺神經(jīng)損傷病史：男，75歲。左側(cè)小指、示指尺側(cè)半及尺側(cè)掌、背部疼痛4年。外傷后左側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)端損傷治療史：非甾類抗炎藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類藥臂叢神經(jīng)刺激：測試10天覆蓋疼痛區(qū)域疼痛緩解>80%臨時(shí)電刺激的臨床應(yīng)用SCS鎮(zhèn)痛：快速作用：閘門機(jī)制、抑制性遞質(zhì)釋放延長效應(yīng)：翻轉(zhuǎn)中樞敏化？抑制WDR神經(jīng)元的過度興奮阻斷wind-up現(xiàn)象和長時(shí)程增強(qiáng)（LTP）現(xiàn)象早期使用SCS的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于晚期，抑制中樞敏化產(chǎn)生對胞內(nèi)信號通路和新蛋白合成的作用？聯(lián)合使用低劑量NMDA受體阻斷劑有助于終止中樞敏化降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性臨時(shí)的脊髓電刺激（脊髓電刺激術(shù)）能顯著緩解急性、亞急性期帶狀皰癥疼痛，能避免其向更難治更頑固的帶狀皰癥后遺痛轉(zhuǎn)化[12]。KazuhideMoriyama.EffectofTemporarySpinalCordStimulationonPostherpeticNeuralgiaintheThoracicNerveArea.NEUROMODULATION.Volume12?Number1?2009HenningHarke.SpinalCordStimulationinPostherpeticNeuralgiaandinAcuteHerpesZosterPain.PAINMEDICINE.AnesthAnalg2002;94:694–700臨時(shí)SCS病史女性，75歲，左側(cè)頸肩部疼痛2周，藥物、神經(jīng)阻滯治療效果不佳。SCSC2-測試疼痛緩解>90%持續(xù)刺激>3周結(jié)果覆蓋良好疼痛緩解>90%拔出臨時(shí)刺激疼痛恢復(fù)Acute、subacuteherpeszoster臨時(shí)PNS病史女性，79歲，左側(cè)額部帶狀皰疹4周，藥物、神經(jīng)阻滯治療效果不佳。PNS左側(cè)測試疼痛緩解>90%持續(xù)刺激>2周結(jié)果覆蓋良好疼痛緩解>90%相關(guān)思考？刺激時(shí)間？長：臨時(shí)（測試）刺激原則不超過10天短：是否前功盡棄治療時(shí)機(jī)？越早越好？最佳效價(jià)比？多久算錯(cuò)過時(shí)機(jī)？SCS對PHN效果一般患者選擇年齡？分型？激惹型、麻痹型、整合型和無激惹常規(guī)治療