病案分享-復視危害的中西醫(yī)診療7-30

復視的中西醫(yī)診療思考？

臨床診療過程中，常見有大量患者蒙住或遮蓋一只眼前來就診，詢問患者都有共同的特征：雙眼復視，單眼消失，

那么對于此類復視患者，我們應該如何進行相關的檢查？如何進行有效的問診和評估？如何與其他疾病相鑒別？……診療方案最終得出復視是指人們把外界的一個物體，感覺為兩個的一種現(xiàn)象，臨床較常見。

可能是致命性疾病的第一特征，也可能是完全良性的病變，因而接診時進行快速系統(tǒng)性評估至關重要。

針對復視患者，如何進行評估、檢查？復視的評估一、單眼復視還是雙眼復視？指遮蓋單眼時，出現(xiàn)復視，表現(xiàn)為重影或陰影。總體表明眼睛本身異常：屈光不正、角膜病變、白內障、多瞳孔、玻璃體氣泡或異物、麥粒腫壓迫所致角膜變形、網脫術后加壓嵴、黃斑前膜、黃斑囊腫等。單眼性復視指雙眼睜開時出現(xiàn)復視，遮蓋任何一只眼睛后復視消失。雙眼出現(xiàn)復視可能表明存在致命性病因，如顱內嚴重病變所致顱神經受損或其他。雙眼性復視※雙眼復視、單眼消失是眼外肌麻痹的主要癥狀。復視的評估垂直復視（一個物象高于另一個物象）可見眼球抬高或內陷。如失代償性斜視、上下直肌損傷、TAO（下直肌最常受累）、第四腦神經麻痹、眶周創(chuàng)傷水平復視（兩眼物象在同一水平方向分離）提示眼部內收或外展功能受損。如失代償性斜視、內外直肌損傷、第六腦神經麻痹、多發(fā)性硬化旋轉復視（主要癥狀為物像傾斜）以上斜肌損傷為主。顱腦外傷或顱腦手術引起前髓帆受損（雙側滑車神經麻痹）、外傷所致單側滑車神經損傷內、下、上直肌、下斜肌、提上瞼肌復視的評估二、向特定方向凝視時，復視現(xiàn)象是否加重？右眼外直肌麻痹眼球右轉時復視加重右眼內直肌麻痹眼球左轉時復視加重上直肌麻痹眼球上轉時復視加重下直肌麻痹眼球下轉時復視加重復視的問診要點一、起病緩急突發(fā)復視，通常提示急性病因，例如顱內缺血性或出血性病變、顱腦外傷、顱內感染；顱內占位病變所致的血管受擠壓；急性共同性內斜視逐漸或間歇性發(fā)病，則提示失代償性隱性斜視。如間歇性斜視眼位偏斜時、隱性斜視向顯性斜視發(fā)展；糖尿病外周神經病變，TAO等復視的問診要點二、相關全身癥狀：是否出現(xiàn)與復視相關聯(lián)的頭痛或眼周疼痛？若出現(xiàn)，提示可能原因為炎癥、感染、顱內壓增高或動脈瘤。頭暈、復視伴頭痛、短暫性肢體麻木、無力等癥狀，常見于腦血管疾?。ǔ鲅⒀ā⒀芰黾坝不艿膲浩龋┭矍蛲廪D受限、復視伴頭痛、耳悶、鼻塞：鼻咽癌于顱底部壓迫外展神經。后交通動脈瘤常導致動眼神經麻痹。復視的問診要點三、虛弱或疲勞是否有眼部虛弱無力或疲勞（特別是在夜間）、眼瞼下垂或吞咽困難的癥狀？提示可能原因為重癥肌無力。疲勞或發(fā)呆時出現(xiàn)雙眼復視，患者自行調整后復視消失，主要考慮間歇性斜視眼球偏斜時。復視的問診要點四、外傷史頭部閉合傷可致顱內血腫壓迫顱神經；爆裂性眶壁骨折可能引起眼外肌受損斷裂及眼外肌嵌頓?？羯喜考翱麸D側鈍挫傷可致滑車神經及外展神經損傷糖尿病、高血壓病史血管病變危險因素引發(fā)腦干出血、腦動脈硬化、腦梗死；糖尿病直接導致外周神經病變；甲狀腺疾病史眼外肌肥厚，眼球運動受限顱內占位病史動脈瘤，鼻咽癌，垂體瘤多發(fā)性硬化史常伴視神經炎或球后視神經炎重癥肌無力病史新斯的明實驗軀體形式障礙抑郁癥患者可出現(xiàn)反復不固定形式復視，抗抑郁治療后好轉手術史顱內、鼻咽癌、眼眶手術等術后常出現(xiàn)顱神經受損所致麻痹性復視。五.問既往史復視警惕性癥狀（必要時需緊急轉診）復視伴新發(fā)頭痛或眼痛（顱內高壓，腦炎）復視伴頭疼及單側瞳孔散大（高度提示顱內動脈瘤）出現(xiàn)相關神經學特征或易疲勞（如伴輕度單側肢體運動障礙）突發(fā)復視伴上瞼下垂（單側上瞼下垂伴瞳孔縮小和眼球內陷、單側腦神經麻痹，提示霍納綜合征）頭面部閉合傷后伴復視復視伴視神經乳頭水腫或單眼視力急劇下降復視的檢查一、映光及眼球運動度檢查角膜映光定性分析示意圖

a正位b內斜視c外斜視d左眼上斜視e左眼下斜視眼球九方位運動圖復視的檢查1、復視像是水平、垂直還是旋轉，交叉或同側2、復視最大分離像方向3、周邊物像恒定是麻痹眼

紅玻璃實驗

病因：外感發(fā)熱史、高血壓、高血脂、高尿酸、糖尿病、腦梗、腦部及血管占位性病變、外傷、眶骨折和炎癥、疲勞、原因不明等病史。180例眼外肌麻痹病因分類（例，%）一級分類目錄二級分類目錄病例數占比（%）神經源性(n=117)血管性炎癥（腦梗塞、高血壓、高血脂、高尿酸）4022.22顱腦外傷術后158.33糖尿病3519.44感染（上感、腦炎、上頜竇炎等）158.33顱內占位及血管性疾?。X動脈瘤、垂體瘤、交通動脈瘤等）126.67肌源性(n=25)甲狀腺相關眼病及術后2513.89機械性(n=14)外傷眼眶骨折或術后147.77其他(n=24)急性共同性內、外斜視137.22原因不明（含疲勞過度）116.11合計180100納入復視（雙眼存在，單眼消失）患者外展神經麻痹、滑車神經麻痹、動眼神經麻痹顱內占位性病變及血管疾病轉神經外科治療中西醫(yī)治療（針刺、五聯(lián)/方劑/穴位注射，神經營養(yǎng)，手術矯正）形態(tài)學檢查（眼位、九方位照相）功能學檢查（紅玻璃、同視機檢查）眶CT+頭、頸CTA、顱神經根水成像診療流程療效觀察TAO性眼肌麻痹外傷眼眶骨折或術后眼眶病組一、辨證分型及方藥風邪中絡證：牽正散合羌活勝風湯加減

風痰阻絡證：正容湯加減脈絡阻塞證：牽正散合補陽還五湯肝陽上亢證：牽正散合天麻鉤藤飲氣血瘀阻證：牽正散合血府逐瘀湯加減內治法參考由我科牽頭，全國13家三甲中醫(yī)院共同制定，國家中管局2018年1月中醫(yī)診療項目指南發(fā)布：眼外肌麻痹制定方案一.針刺①眼周局部取穴主穴：攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子髎、太陽、陽白、四白、球后、風池印堂配穴：選眼局部與麻痹肌相對應的穴位。a、內直肌麻痹：睛明、印堂、攢竹；b、外直肌麻痹：太陽、瞳子髎；c、上直肌麻痹：上明、魚腰、攢竹；d、下直肌麻痹：承泣、四白、球后；e、上斜肌麻痹：承泣、四白、球后；f、下斜肌麻痹：絲竹空、上明。調理氣血，疏通經絡，平衡陰陽，扶正祛邪①眼周局部取穴+②循經取穴+③穴位注射外治法②辨證循經取穴主穴：天柱、四神聰、合谷、內關、足三里、三陰交。配穴：風邪中絡加風池、合谷；風痰阻絡加風池、百會；脈絡瘀阻加風池、內關；肝陽上亢加風池、太沖；氣血瘀阻加足三里、太沖。1寸針進針，不提插、不捻轉，得氣后留30分鐘，10次為1個療程。休息3-5天再進行第2個療程。外治法③穴位注射維生素B12注射液、丹參注射液等，足三里、曲池穴交替注射；外治法24二、五聯(lián)療法

2016年底首次集成創(chuàng)新中醫(yī)特色外治①眼部及眼周的相關穴位點按；②中藥奄包熱敷；③眼部及眼周相關經絡刮痧疏通；④耳穴壓豆；⑤撳針五位一體五聯(lián)療法合眼肌訓練技術

多靶點多通路共同發(fā)揮疏通眼部經絡、改善眼周氣血循環(huán)，達到通絡、明目的作用外治法三、其他治療1.復方樟柳堿注射液等，患側/雙側太陽穴(顳淺動脈旁)皮下注射。2.西醫(yī)：口服營養(yǎng)神經類藥物，如甲鈷胺膠囊、胞磷膽堿鈉片等；3.手術治療：治療半年至一年內未見明顯好轉者采取手術治療。外治法病案分享病例一馬某某，女，37歲雙眼復視4天。4天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，后逐漸出現(xiàn)雙眼復視，服用感冒藥后發(fā)熱、頭痛消失，但復視癥狀無緩解。?？撇轶w：V0U：矯1.0，水平性復視，右眼內斜外轉受限，欠到位約5mm，復視像距右外側分離最大，周邊像位于右側，余（-）；左眼正常。大小便、納眠可。舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。

輔助檢查：眼眶CT+CTA+顱神經根水成像（-）西醫(yī)診斷：右眼外展神經不全麻痹中醫(yī)診斷：右眼風牽偏視（風邪中絡證）病案分享1）針刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、風池

外直肌肌腹刺激配穴：合谷、太沖、豐隆①睛明、瞳子髎、豐隆，捻轉平補平瀉法；②風池穴：捻轉瀉法+運動療法，使針感向眼球方向傳導；③承泣（右）：提插+捻轉瀉法，囑患者看右耳朵；④外直肌肌腹：運動療法；1天1次，留針30分鐘/次。病案分享2）中藥羌活勝風湯合牽正散加減，功能：祛風散邪，活血通絡。白術10g、羌活10g、川芎10g、獨活10g、防風10g、荊芥10g、甘草6g、柴胡15g、黃芩10g、制白附子6g、白僵蠶15g、全蝎3g(沖服)、伸筋草10g、木瓜10g、黃芪35g、茯苓10g，共7劑，每日三次。3）五聯(lián)療法4）甲鈷胺膠囊：1片，口服，每日三次。

連續(xù)綜合治療，9天后痊愈。9/220mm治療前09-11治療9天后復診09-22+35△+40△+10△+30△+35△+10△+35△+35△+15△+6△+1△+3△+5△+6△+4△+5△+1△+0△

病例二

范某，男，53歲。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼復視。VOD:0.8，VOS:1.0，水平性復視，右眼內斜、外轉欠到位約8mm，復視像距右外側分離最大，周邊像位于右側、余（-）；舌淡紅，苔白膩，脈弦數。

眼眶CT+顱腦MRI+顱神經根水成像（-）西醫(yī)診斷：右眼外展神經不全麻痹中醫(yī)診斷：右眼風牽偏視（風痰阻絡證）1）針刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、水溝、陽陵泉、外直肌肌腹配穴：合谷（雙）、太沖（雙）、豐?。p）、風池操作：①睛明、瞳子髎、陽陵泉、豐隆，捻轉平補平瀉法；②風池穴：捻轉瀉法+運動療法，使針感向眼球方向傳導；③承泣（右）：提插+捻轉瀉法，囑患者看右耳朵；④外直肌肌腹：運動療法1天1次，30分鐘/次，連續(xù)10天一個療程，治療2個療程。2）中藥正容湯加減，功能：祛風化痰，舒筋活絡。羌活10g、制白附子6g、防風10g、秦艽10g、膽南星10g、白僵蠶15g、法半夏10g、木瓜10g、甘草6g、茯苓10g、白術10g、黃芪35g、陳皮10g、川芎10g、全蝎3g（沖服）、當歸10g、生地18g，共10劑，水煎服，每日三次。3）復方樟柳堿注射液：右側顳旁注射，每日一次；4）甲鈷胺膠囊：1片，口服，每日三次。治療前治療后2個療程后痊愈。病例三

段某某，女，57歲雙眼復視10天。10天前熬夜，晨起后發(fā)現(xiàn)左眼上瞼下垂，復視，伴頭疼、頭暈，當地醫(yī)院給予輸液治療后（不詳），癥狀無緩解，納眠可。既往史：高血壓病1年。VOD:1.0，VOS:0.4，左眼上瞼下垂，遮蓋全部角膜，眼球上、下、內轉動受限，角明，瞳孔散大約6mm，光反射消失，晶混+，眼底（-）；舌紅，苔黃，脈滑數。

顱腦CTA：后交通動脈瘤

西醫(yī)診斷：1.左眼動眼神經麻痹

2.后交通動脈瘤病案分析?治療：1.手術（血管內彈簧圈栓塞顯微夾閉術）2.針刺10次3.辨證內服中藥，風痰阻絡證－正容湯加減

病案分享術前術后術前術后病例四

羅某某，男，47歲，雙眼復視8天。8天前勞累過度后出現(xiàn)雙眼復視、上下樓梯困難，當地醫(yī)院治療，復視無緩解，伴頭暈、惡心，大小便調，眠差。?？撇轶w：

?VOU:1.2，角膜映光正位，眼球九方位活動可，垂直性復視，復視像距右外下方分離最大，周邊像位于左眼，余（-）。舌淡胖，苔薄白，脈沉細。?輔助檢查：CTA+顱神經根水成像：（-）胸片+心電圖+肝腎功等：（-）

病案分享1）針刺取穴：疏調經筋，溫補脾腎主穴：攢竹、魚腰、絲竹空、承泣、四白、風池配穴：合谷、足三里、脾俞、腎俞操作：①攢竹、魚腰、絲竹空、承泣、四白，捻轉平補平瀉法；②風池穴：捻轉瀉法+運動療法，使針感向眼球方向傳導；③合谷、足三里、脾俞、腎俞直刺1寸；④囑患者針刺治療過程中上下左右運動眼球。1天1次，30分鐘/次，連續(xù)10天，共計10次。2）中藥苓桂術甘湯加減，功能：溫陽化飲，健脾利濕。茯苓15g、炙甘草6g、白術10g、桂枝10g、黃芪35g、當歸10g、干姜5g、黨參10g、酸棗仁15g、合歡皮15g、伸筋草10g、木瓜10g、防風10g、全蝎5g、制白附子6g、僵蠶15g。3）復方樟柳堿注射液：左側顳旁注射，每日一次；4）甲鈷胺膠囊口服病案分析+2△L/R2△+2△L/R+2△L/R2△+2△L/R4△L/R4△L/R4△+3△L/R12△+3△L/R10△+3△L/R10△+2△L/R3△L/R3△+2△L/R3△L/R3△L/R3△+2△L/R4△+2△L/R6△L/R6△+3△L/R9△12-1112-20治療第10天時查房：

患者訴上下樓梯已無困難，查體：右外下方復視像距明顯縮小，周邊像仍位于左眼，余（-）。處理：首方加減，明日給予出院，門診繼續(xù)鞏固針刺治療，經門診鞏固治療2個療程后，患者復視消失?；颊呶澹厚R某某，男，48歲，雙眼視物重影2月余。2月前無明顯誘因出現(xiàn)視一為二單眼消失，當地醫(yī)院就診給予針灸等治療后癥狀未見明顯改善。VOU：0.8，雙眼各方向運動基本到位，右下方復像分離最大，周邊像屬于左眼。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

輔助檢查：眼眶CT+CTA+顱神經根水成像（-），MRI（-），甲狀腺B超（-）

診斷：左眼上斜肌麻痹

1）中藥羌活勝風湯合牽正散加減，功能：祛風散邪，活血通絡。全蝎3g白附子6g僵蠶15g伸筋草10g木瓜10g天麻10g鉤藤10g杜仲10g牛膝10g茯神10g牡蠣20g石決明25g遠志10g黃芪35g防風10g桑寄生10g當歸10g白術10g炙甘草6g，共6劑，水煎服，每日三次。2）復方樟柳堿注射液：左側顳旁注射，每日一次；3）燈銀腦通膠囊：2片，口服，每日三次；

甲鈷胺片：1片，口服，每日三次。

4）針刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、風池

外直肌肌腹刺激配穴：合谷、太沖、豐?、倬γ鳌⑼芋s、豐隆，捻轉平補平瀉法；②風池穴：捻轉瀉法+運動療法，使針感向眼球方向傳導；③承泣（右）：提插+捻轉瀉法，囑患者看右耳朵；④外直肌肌腹：運動療法；1天1次，留針30分鐘/次。治療