2024年醫(yī)院質控科工作制度（六篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)院質控科工作制度質量控制辦公室工作范圍：質量控制辦公室承擔全院性質量改進與醫(yī)院質量評審準備工作的協(xié)調任務，參與全院性制度及跨部門工作流程的制定，同時負責監(jiān)督醫(yī)院各項制度的落實情況。還負責意外事件與質量監(jiān)控指標的收集、分析、反饋及匯報工作，以及推動跨部門持續(xù)質量改進項目的實施。二、質量控制辦公室工作職責：1.在院長及分管副院長的領導下，負責起草并制定年度醫(yī)院質量改進計劃，并監(jiān)督醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況。2.深入了解和熟悉醫(yī)院評審標準及各科室的質控要求。3.負責解讀醫(yī)院評審標準，根據醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，并完成階段性的工作總結。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，并將修訂后的制度提交至相應委員會進行討論，每三年或必要時進行修訂。5.組織并協(xié)調相關科室與員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案。6.依據醫(yī)院評審標準及醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護理、后勤相關的質量保證(QA)檢查表。7.確立全院性質量監(jiān)測指標，基于指標收集與分析結果的趨勢，提出改進措施，并向相關質量改進委員會報告。8.引導相關人員對意外事件進行根本原因分析(RCA)，并提出改進方案。9.負責收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質量控制與評價監(jiān)控指標。10.參與醫(yī)院各級質量改進委員會的會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況。11.負責評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項的聯(lián)系與安排。12.開展持續(xù)質量改進工具與方法、安全管理的培訓工作。13.與信息科協(xié)同進行質量數(shù)據信息的統(tǒng)計評價與分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務。2024年醫(yī)院質控科工作制度（二）病程記錄管理規(guī)范一、病程記錄由經治醫(yī)師負責詳細記錄，主治醫(yī)師應定期進行檢查，并提出同意或修改意見后簽字確認。二、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄及術后總結等關鍵信息，需及時、詳盡地記錄于病程記錄中，或另行附上手術記錄單以資備查。三、當經治醫(yī)師發(fā)生更換時，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結，而接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄。階段小結則由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄之中。四、對于決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須撰寫詳盡的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最終需由科主任審閱并簽字，隨后報請醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。五、各類檢查報告單應按時間順序妥善粘貼，病情介紹單或診斷證明書等文件亦應附于病歷之上，以便查閱。六、出院記錄與死亡記錄均需在當日完成。出院記錄應涵蓋病歷摘要、檢查要點、住院期間病情變化及治療過程與效果、出院時狀況、出院后處理方針及隨診計劃，由經治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。死亡記錄除包含病歷摘要、治療經過外，還需詳細記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，同樣由經治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。對于進行尸檢的病例，應提供詳細的尸檢記錄及病理診斷；死亡病例則需進行深入的死亡討論，該討論應在一個月內完成并記錄在案。七、中醫(yī)及中西醫(yī)結合病歷應全面體現(xiàn)中醫(yī)及中西醫(yī)結合的診斷與治療內容。醫(yī)囑制度一、針對患者的所有藥品使用、檢查項目及操作均需下達明確醫(yī)囑，并詳細記錄于醫(yī)囑記錄之中。二、醫(yī)囑原則上應在患者入院后兩小時內開出，要求條理清晰、內容明確。轉抄與整理必須準確無誤，原則上不得涂改；如需更改或撤銷醫(yī)囑，應使用紅筆注明“取消”并簽字確認。臨時醫(yī)囑需向護士清晰交代，并按時開寫。三、醫(yī)師下達醫(yī)囑時應認真負責，每項醫(yī)囑通常應僅包含一個內容，且不得在未見患者的情況下下達醫(yī)囑。四、手術后及分娩后的患者，應停止術前或產前醫(yī)囑，并重新開具新醫(yī)囑，同時轉抄至醫(yī)囑記錄單上。五、對于長期住院的患者，每月應對其醫(yī)囑進行一次全面整理。醫(yī)院質控科工作職責一、全面負責全院各工作環(huán)節(jié)的質量監(jiān)控工作，特別是醫(yī)療質量管理工作的規(guī)劃與實施。二、依據上級相關規(guī)定與醫(yī)院醫(yī)療工作的核心要求，制定醫(yī)療質量管理方案，包括目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。三、制定并實施本科室的工作制度與工作計劃，定期進行工作總結、分析與反饋。四、致力于提升醫(yī)療服務質量的研究工作，加強日常監(jiān)控力度，建立科學的醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系與評價方法。五、定期或不定期組織醫(yī)療質量檢查、考核與評價工作，評估醫(yī)療質量指標的完成情況，并提出切實可行的改進措施。（一）基礎質量監(jiān)控：1.協(xié)助完善醫(yī)療規(guī)章制度體系。2.增強全員的質量意識與責任感。（二）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控：1.每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質量檢查活動，對檢查結果進行匯總分析并實施獎懲措施。具體包括但不限于：督促臨床科室進行月度自查；組織院質控領導小組進行月度抽檢；及時復查存在爭議或問題的運行病歷。2.負責檢查相關規(guī)章制度的落實情況，通過住院病歷審查、工作記錄檢查、查房考核等多種方式確保規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。（三）終末質量監(jiān)控：1.對各病區(qū)的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等關鍵指標進行持續(xù)監(jiān)控。2.對住院病歷的終末質量實施三級監(jiān)控機制；匯總并分析來自黨辦、院辦、醫(yī)務科等多個醫(yī)療質量管理部門的監(jiān)控結果，報請主管院長執(zhí)行相應的獎懲措施。六、定期召開醫(yī)療質量通報會議，通報醫(yī)院及各科室的醫(yī)療質量完成情況與存在的問題；向各部門或科室提出合理化建議以促進醫(yī)療質量的持續(xù)提升。質管辦工作職責一、在管理者代表的領導下全面負責質量體系的運行工作，并定期向管理層匯報體系運行狀況。二、負責質量體系文件的編號管理、修訂控制及日常管理工作。三、及時查閱并登記外來文件的收文情況確保質量體系能夠及時獲取并使用最新版本的外部文件。四、負責制定年度內部質量審核工作計劃并組織實施。五、組織內審組開展內部質量審核活動。六、負責起草管理評審報告并負責管理評審會議決議的具體實施工作。七、對質量體系運行過程中出現(xiàn)的不合格項或潛在缺陷以及收到的投訴進行分析處理落實糾正與預防措施。2024年醫(yī)院質控科工作制度（三）質量控制辦公室的工作范圍與職責概述如下：一、工作范圍：質量控制辦公室主要負責協(xié)調全院范圍內的質量改進活動及醫(yī)院質量評審的籌備工作。其職責包括參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程，同時負責監(jiān)督醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況。該辦公室還承擔意外事件信息的收集、質量監(jiān)控指標的監(jiān)測與分析，以及相關反饋與匯報工作，并積極推動跨部門持續(xù)質量改進項目的實施。二、工作職責：1.在院長及分管副院長的指導下，負責年度醫(yī)院質量改進計劃的起草與制定，并督導各部門按計劃執(zhí)行。2.深入理解和掌握醫(yī)院評審標準及各科室的質控要求，確保質控工作的針對性和有效性。3.解讀醫(yī)院評審標準，依據醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期，分階段制定評審工作行動計劃，并定期對階段工作進行總結回顧。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，確保制度的時效性與適用性，并將修訂草案提交相應委員會審議，視情況每三年或必要時進行修訂。5.協(xié)調相關科室及員工，共同完善醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案，提高醫(yī)院應對突發(fā)事件的能力。6.依據醫(yī)院評審標準及醫(yī)院內部制度，設計并調整醫(yī)療、護理、后勤等領域的質量保證（QA）檢查表，確保檢查工作的全面性和準確性。7.構建全院性質量監(jiān)測指標體系，根據監(jiān)測結果分析趨勢，提出針對性改進措施，并向質量改進委員會報告。8.引導相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出切實可行的改進措施，以減少類似事件的再次發(fā)生。9.負責收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質量控制與評價監(jiān)控指標數(shù)據。10.參與醫(yī)院各級質量改進委員會的會議，跟蹤并監(jiān)督委員會提出的改進措施的執(zhí)行情況。11.負責與評審機構溝通聯(lián)系，安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事務。12.推廣持續(xù)質量改進工具與方法，以及安全管理的相關知識與技能培訓。13.與信息科緊密合作，進行質量數(shù)據信息的統(tǒng)計、評價與分析工作，為決策提供數(shù)據支持。14.完成上級部門交辦的其他各項工作任務。2024年醫(yī)院質控科工作制度（四）質量控制辦公室的工作范圍及職責如下：一、工作范圍：質量控制辦公室承擔著全院性質量改進和醫(yī)院質量評審準備工作的協(xié)調職責，同時參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程。該辦公室負責檢查醫(yī)院各項制度的落實情況，并負責意外事件和質量監(jiān)控指標的收集、分析、反饋及匯報工作，還積極參與并推動跨部門持續(xù)質量改進項目的實施。二、工作職責：1.在院長及分管副院長的直接領導下，質量控制辦公室負責制定年度醫(yī)院質量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門予以實施。2.深入了解和掌握醫(yī)院評審標準及各科室的質控要求，確保各項工作的順利進行。3.負責對醫(yī)院評審標準進行解讀，并根據醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，同時做好階段性的工作總結。4.參與全院性制度的制定和修訂工作，并將相關草案提交至相應委員會進行討論，確保每三年或在必要時對制度進行修訂。5.與相關科室和員工緊密合作，共同修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預案，以應對可能發(fā)生的緊急情況。6.依據醫(yī)院評審標準和醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護理、后勤等相關領域的質量保證（QA）檢查表，確保各項工作的規(guī)范化。7.建立全院性的質量監(jiān)測指標，并根據指標收集和分析結果的趨勢，提出相應的改進措施，并上報至相關的質量改進委員會。8.組織相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出有效的改進措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。9.負責收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質量控制和評價監(jiān)控指標，確保信息的準確性和及時性。10.積極參與醫(yī)院各級質量改進委員會的會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況，確保改進措施得到有效執(zhí)行。11.負責聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項，確保評審工作的順利進行。12.負責對持續(xù)質量改進工具和方法、安全管理等方面的培訓工作，提升全院員工的質量意識和安全素養(yǎng)。13.與信息科協(xié)同進行質量數(shù)據信息的統(tǒng)計評價和分析工作，為醫(yī)院的質量改進提供數(shù)據支持。14.完成上級部門交辦的其他工作任務，確保各項工作的圓滿完成。2024年醫(yī)院質控科工作制度（五）病程記錄應由經治醫(yī)師負責記錄，主治醫(yī)師需定期進行檢查，提出同意或修改意見并簽字確認；手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結等，均應詳盡、及時地填寫于病程記錄中或另行附上手術記錄單；若經治醫(yī)師有所變動，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結，接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄，階段小結則由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄中；對于決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師需撰寫詳盡的轉診、轉科、轉院記錄，轉院記錄最終需由科主任簽字，并報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準；各類檢查報告單應按順序粘貼，病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；出院記錄和死亡記錄需于當日完成，內容需詳盡，包括病歷摘要、檢查要點、病情轉變及治療過程、出院時情況及出院后的處理方針和隨診計劃，由經治醫(yī)師撰寫，主治醫(yī)師需簽署全名；中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包含中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。醫(yī)囑制度方面，凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均需下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄；醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時內開出，要求層次分明、內容清晰，轉抄和整理必須準確無誤，如需更改或撤銷，應用紅筆注明“取消”并簽名；醫(yī)師下達醫(yī)囑需認真負責，每項醫(yī)囑通常僅包含一個內容，不得未見患者即下醫(yī)囑；手術后和分娩后患者需停止術前或產前醫(yī)囑，重新開具并轉抄于醫(yī)囑記錄單；長期住院患者，每月需對醫(yī)囑進行整理。醫(yī)院質控科工作職責概述如下：負責全院各工作環(huán)節(jié)質量的全面監(jiān)控，尤其關注醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行與落實；依據上級規(guī)定及醫(yī)院醫(yī)療工作核心，制定醫(yī)療質量管理方案，涵蓋目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等；制定本科室工作制度及計劃，定期進行總結、分析和反饋；研究提升醫(yī)療服務質量、強化日常監(jiān)控的方法，構建醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系及評價方法；定期或不定期組織醫(yī)療質量檢查、考核與評價，評估醫(yī)療質量指標完成情況，并提出改進措施；具體職責包括基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的監(jiān)控，如完善醫(yī)療規(guī)章制度、提高全員質量意識、組織病歷質量檢查、監(jiān)控關鍵醫(yī)療指標、匯總分析監(jiān)控結果、召開醫(yī)療質量通報會等。質管辦工作職責涵蓋以下方面：在管理者代表領導下，全面負責質量體系的運行與情況匯報；負責質量體系文件的編號、更改、控制與管理；確保及時查閱并使用最新版本的外來文件；擬定年度內部質量審核工作計劃并組織實施；負責擬草管理評審報告及落實會議決議；分析質量體系運行中的不合格項或潛在缺陷，并落實糾正、預防措施；對部門負責人進行質量培訓；負責質量記錄的編碼登記、控制及歸檔等工作；制定并執(zhí)行本部門工作計劃，進行工作總結；調查分析本部門存在或潛在的問題及投訴，確認不合格原因并采取糾正、預防措施。2024年醫(yī)院質控科工作制度（六）1.遵循醫(yī)院全面質量管理準則，醫(yī)療質量控制部門在院長和醫(yī)療質量管理委員會的指導下，承擔醫(yī)院醫(yī)療質量的監(jiān)管與管理工作，即執(zhí)行醫(yī)院質控科工作制度。2.該部門負責構建并優(yōu)化醫(yī)療質量管理體系。依據醫(yī)院相關規(guī)定，制定質控工作計劃與策略，確立醫(yī)療質量評估標準、評價手段及獎懲機制，并將質量考核指標納入年度目標考核體系。3.協(xié)調各科室在質量控制中遇到的問題和沖突，促進各部門間的協(xié)作。監(jiān)督各科室的自我檢查，核實相關記錄，實施追蹤考核。定期召開會議，收集科室主任和質控小組反饋的醫(yī)療質量問題，總結工作中的優(yōu)缺點，及時向院領導匯報，并向相關部門通報質控結果，依據《醫(yī)院質控科工作制度》進行管理。4.質控部門定期和不定期地對全院醫(yī)療質量進行全面審查，尤其關注病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療技術操作規(guī)程、醫(yī)療人員職責執(zhí)行、合理用藥、臨床用血和知情告知等關鍵環(huán)節(jié)，強化質量管理，防止醫(yī)療缺陷。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分