結(jié)腸癌護(hù)理病歷

護(hù)理病歷學(xué)校：云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院科室：腫瘤科姓名：周天露姓名：畢蓮美

性別：女床號(hào)：26住院號(hào)0018485入院日期：2021-01-08一、現(xiàn)病史：患者1年半前因“結(jié)腸肝曲癌”在我院普外科住院,于2018年12月25日在全麻下行“腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹、結(jié)腸肝曲癌根治術(shù)、腹腔引流術(shù)”,手術(shù)順利,術(shù)后病檢:(結(jié)腸肝曲、部分小腸):潰瘍隆起型中分化腺癌(含粘液腺癌)侵犯腸壁全層;并突破漿膜達(dá)系膜并累及小腸:兩手術(shù)能端未見癌:需免疫組化協(xié)診;腸系膜根部淋巴結(jié)0/2枚、腸系膜淋巴結(jié)3/23枚轉(zhuǎn)移性腺癌:腸系膜內(nèi)見癌結(jié)節(jié):Ag:(-);腫瘤細(xì)胞增殖能力極強(qiáng);腫瘤侵犯神經(jīng)。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后診斷為“結(jié)腸肝曲中分化腺癌T4N2MO",術(shù)后化療6周期(具體方案及劑量不詳)。2019年11月在云南省腫瘤醫(yī)院行PET-CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)右后下縱膈有一軟組織密度增高影,考慮為轉(zhuǎn)移癌,給予局部適型放療34次,DT61.2Gy,2020年1月8日行貝伐單抗+奧沙利鉑150mgd1+吉西他濱1.2d1,d8化療一周期,2020年2月27日-29日、2020年3月25日-27日、2020年4月15日-17日、5月10日-12日、6月2日-4日行雷替曲賽+伊立替康+貝伐單抗聯(lián)合化療加靶向治療六周期,出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng),中度骨髓抑制,治療好轉(zhuǎn)后出院,自8月初開始以貝伐注單抗400mg維持化療。服用瑞戈非尼每天4片,口服靶向治療一個(gè)月后因肝功能受損而停止治療,2021年1月05日復(fù)查PET-CT回示:1.雙附件區(qū)軟組織腫塊,局部與子宮右份分界不清,糖代謝增高,考慮惡性病變,轉(zhuǎn)移灶可能性大,雙側(cè)卵巢惡性腫瘤待排,建議穿刺活檢,病變包繞雙側(cè)輸尿管盆段,致其以上輸尿管及右腎盂擴(kuò)張、積水。2.T9-10椎體右側(cè)局部軟組織增厚并小結(jié)節(jié),腹膜后1椎體左旁、腹主動(dòng)脈左旁、左側(cè)骼血管淋巴結(jié),糖代謝增高,均考慮轉(zhuǎn)移灶:左腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié),糖代謝增高,建議隨訪除外轉(zhuǎn)移灶。為進(jìn)一步治療入院住我科。自起病以來(lái),患者精神、飲食、睡眠尚可,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。二、診斷：結(jié)腸肝曲癌三、病因病理、發(fā)病機(jī)制：結(jié)腸癌的病因尚不明確，多數(shù)結(jié)腸癌由腺瘤性息肉演變而來(lái)，經(jīng)歷增生、腺瘤、癌變各階段及相應(yīng)的染色體改變，癌變涉及多基因參與。飲食因素:結(jié)腸癌的發(fā)病與飲食因素密切相關(guān)，其中包括：低纖維飲食、高脂高蛋白飲食、缺乏微量元素與維生素（包括缺乏鈣、硒、鉬、抗氧化維生素A、C、E和β-胡蘿卜素）。遺傳因素：遺傳因素在結(jié)腸癌發(fā)病中起重要作用，約5%~20%的結(jié)腸癌為遺傳性結(jié)腸癌，包括林奇綜合征、家族性腺瘤性息肉病和黑斑息肉綜合征等家族遺傳性疾病。有結(jié)腸癌家族史者，直系家屬患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)家族史者高。年齡因素：多數(shù)診斷為結(jié)腸癌的患者大于50歲。精神因素：長(zhǎng)期的精神壓抑也被認(rèn)為是結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素?；瘜W(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺及其類化合物是導(dǎo)致結(jié)腸癌最重要的化學(xué)致癌物，油煎、烘烤食品中的甲基芳香胺也與結(jié)腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。此外，膽汁酸和膽固醇在腸道厭氧菌群的作用下也可形成多種化學(xué)致癌物質(zhì)。消化道疾?。夯加袧冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸腺瘤、直腸息肉的患者得結(jié)腸癌的概率也會(huì)上升。不良生活習(xí)慣：煙草是一種明確的致癌物質(zhì)，吸煙與結(jié)腸腺瘤的發(fā)生有密切關(guān)系。長(zhǎng)期處于極輕體力活動(dòng)狀態(tài)有可能會(huì)是結(jié)腸癌的誘發(fā)因素，因體力活動(dòng)可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，幫助糞便排出，減少腸道和糞便中致癌物質(zhì)的接觸時(shí)間。此外，肥胖亦是結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素。寄生蟲：患有血吸蟲病也被認(rèn)為是結(jié)腸癌的誘因之一。四、臨床表現(xiàn)：體重下降及消瘦：結(jié)腸癌患者常見癥狀，系因結(jié)腸癌患者長(zhǎng)期腹脹腹痛，導(dǎo)致消化吸收功能減弱，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)不良，體重明顯下降，嚴(yán)重消瘦。左半結(jié)腸癌主要表現(xiàn):更容易引起完全性或部分性腸梗阻，因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸腸腔相對(duì)狹窄，尤其是乙狀結(jié)腸腸腔迂曲，且糞便行進(jìn)到此大多已成型、干結(jié)，所以容易發(fā)生腸腔阻塞。此外，左半結(jié)腸癌常見癥狀可有大便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹痛、腹脹等。右半結(jié)腸癌主要表現(xiàn):早期可為腹脹不適，主要臨床癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、疲勞、腹痛。右半結(jié)腸癌可導(dǎo)致缺鐵性貧血，表現(xiàn)出疲勞、乏力、氣短等癥狀。右半結(jié)腸因腸腔寬大，早期無(wú)明顯癥狀，腫瘤生長(zhǎng)至一定體積才會(huì)出現(xiàn)腹部癥狀，這也是右半結(jié)腸癌確診時(shí)分期往往較晚的主要原因之一。輔助檢查：(1)內(nèi)鏡檢查:乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡,可了解病變所在位置、大小及范圍,還可在直視下取組織作病理檢查,是診斷結(jié)腸癌最有效、最可靠的方法。(2)x線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查:可明確癌腫范圍、了解結(jié)腸其他部位有無(wú)病變，是診斷結(jié)腸癌的主要方法之(3)大便潛血檢查:可作為普查的初篩手段,對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)行進(jìn)一步檢查,可幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變。(4)CEA(血清癌胚抗原)測(cè)定:。對(duì)評(píng)估癌腫病人預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定的幫助,陽(yáng)性率可達(dá)60%,特異性不高。(5)B超和CT檢查:可幫助了解腹部腫塊、淋巴結(jié)腫大及肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移六、治療：1.極早期結(jié)腸癌患者在內(nèi)鏡治療下可以獲得良好的治療效果;2.早期結(jié)腸癌患者通過(guò)外科手術(shù)治療可以達(dá)到根治的目的;3.中晚期結(jié)腸癌患者通過(guò)以手術(shù)為主,結(jié)合放療、化療及靶向治療的綜合治療方案可以使其中一部分患者達(dá)到根治目的;對(duì)于因各種原因不能做手術(shù)的局部中晚期結(jié)腸癌患者,以化療為核心的綜合治療模式可以改善患者生存;4.復(fù)發(fā)或者是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者,可以采取化療、靶向治療、手術(shù)、介入以及放療等多種治療手段的綜合治療來(lái)延長(zhǎng)患者的生存,大多數(shù)惡性腫瘤若發(fā)生轉(zhuǎn)移一般認(rèn)為生存期會(huì)相對(duì)較短,但若結(jié)腸癌的女移相對(duì)局限,在采取積極的治療模三目錄患者仍然可以獲得較長(zhǎng)的生存。護(hù)理：評(píng)估和診斷：1.焦慮:與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷有關(guān)。2,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):飲食習(xí)慣改變有關(guān)。3.生活自理缺陷:與病人腹部大手術(shù),生活不能自理有關(guān)4,知識(shí)缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識(shí).5.皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān).B、措施1、經(jīng)常巡視病房,了解病人需要,建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、根據(jù)病人的心理承受能力與家屬共同做r保護(hù)措施。n給病人提供心理支持,耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合適時(shí)機(jī)幫助患者面對(duì)疾病。3.給予易消化優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素鼻飼流質(zhì)飲食。4.穩(wěn)定病人情緒,加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔濕潤(rùn)、清潔,以增進(jìn)食欲。遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng),如補(bǔ)液