呼吸內(nèi)科診療常規(guī)

呼吸內(nèi)科診療常規(guī)

一急性上呼吸道感染

二肺炎

三肺膿腫

四支氣管擴(kuò)張

五支氣管哮喘

六慢性支氣管炎

七慢性肺源性心臟病

八呼吸衰竭

九支氣管肺癌

十胸腔積液

~氣胸

-急性上呼吸道感染

一、概述

是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)

菌。臨床常見有普通感冒、細(xì)菌性咽-扁桃體炎。

二、典型病史

1.普通感冒（俗稱傷風(fēng)）：以鼻煙部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。噴嚏、鼻

塞、流清水樣鼻涕。也可出現(xiàn)流淚，咽痛。全身癥狀輕，低熱、輕微頭

痛等。

2.細(xì)菌性咽-扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)

39度以上。

三、典型體征

1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。

2.細(xì)菌性咽-扁桃體炎：咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血、表面有

黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。

四、常規(guī)檢查

1.血常規(guī)

2.病毒抗體檢查

3.鼻咽部分泌物、滲出物病原菌檢查：包括細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離

4.胸部X線檢查：除外肺部炎癥性疾病

五、診斷依據(jù)

結(jié)合病史、鼻咽部的癥狀體征，血常規(guī)檢查和胸部X線檢查可做出

臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查可確定病因診

斷。

六、鑒別診斷

1.流行性感冒：明顯流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。

2.過敏性鼻炎：發(fā)病有明顯的誘因，鼻腔黏膜蒼白，鼻分泌物中嗜

酸粒細(xì)胞增多。

3.急性傳染病前驅(qū)癥狀：這些疾病有一定的流行季節(jié)和流行區(qū)密切

觀察，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以區(qū)別。

七、治療方案

1.一般治療：休息、保暖、多飲水、足夠熱量。

2.對癥治療：解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物。

3.抗菌藥物治療一：經(jīng)驗(yàn)用藥常選青霉素、第一代頭泡菌素、大環(huán)內(nèi)

酯類或喳諾酮類。細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果根據(jù)藥敏選擇。

4.抗病毒藥物治療：利巴韋林、金剛烷胺和中成藥成分可選用。

八、監(jiān)測指標(biāo)

1.體溫變化

2,血常規(guī)變化

二肺炎

一、概述

是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、

免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。下面根據(jù)病

原微生物不同分類說明。

1.肺炎鏈球菌肺炎

2.金黃色葡萄球菌肺炎

3.革蘭氏陰性菌肺炎

4.支原體肺炎

5.軍團(tuán)菌肺炎

6.病毒性肺炎

二、典型病史

1.肺炎鏈球菌肺炎：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、體溫急驟升至39?40℃,

稽留熱。痰少，可帶血或呈鐵銹色痰，患側(cè)胸痛，咳嗽或深呼吸

加劇。感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克表現(xiàn)。

2.金黃色葡萄球菌肺炎：常發(fā)生于免疫功能缺陷的患者，起病急驟、

寒戰(zhàn)、高熱，胸痛。膿性痰，量多，帶血絲或呈膿血性。全身中

毒癥狀明顯，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者

通常起病較侵襲，體溫逐漸升高。血源感染者可見皮膚感染灶等。

3.革蘭氏陰性菌肺炎：醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭氏陰性桿菌所致，

在機(jī)體免疫力減損時(shí)易于發(fā)病。高熱、咳膿性痰。

4.支原體肺炎：起病緩慢、病程較長。出現(xiàn)乏力、咽痛、發(fā)熱可持

續(xù)2?3周?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，無痰或咳少量粘痰，咳

嗽可影響睡眼，體溫正常后可能仍有咳嗽。

5.軍團(tuán)菌肺炎：亞急性起病、疲勞、乏力、肌痛、畏寒發(fā)熱；亦可

急性起病，高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰帶少量血絲

或血痰。本病可累及多個(gè)器官，早期消化道癥狀明顯，也可現(xiàn)神

經(jīng)癥狀，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。

6.病毒性肺炎：好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀較輕，但起病急，

常在急性流感或病狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽，少痰或白色粘液

痰，咽痛等呼吸道癥狀。小兒及老人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。

三、典型體征

1.肺炎鏈球菌肺炎：口角及鼻周有單純皰疹。早期肺部體征不明顯,

肺實(shí)變期，叩診呈濁音，觸覺語顫增強(qiáng)及可聞及支氣管呼吸音、

水泡音。

2.金黃色葡萄球菌肺炎：可無特異性體征，或肺實(shí)變體征，呼吸

音減弱、管狀呼吸音、濕羅音，叩診濁音。

3.革蘭氏陰性菌肺炎：可無特異性體征，或肺實(shí)變體征，呼吸音

減弱、管狀呼吸音、濕羅音，叩診濁音。

4.支原體肺炎：體征早期無特異性，一側(cè)肺或雙肺可聽到水泡音，

亦可聞及少許干鳴音。

5.軍團(tuán)菌肺炎：可有淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，雙肺濕羅音，或

肺實(shí)變體征。

6.病毒性肺炎：體征不明顯，嚴(yán)重者呼吸淺快，心率增快、發(fā)綃、

肺部干濕羅音。

四、入院常規(guī)檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.病毒抗體檢測

5.支原體抗體檢查

6.軍團(tuán)菌抗體檢查

7.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

8.痰結(jié)核菌檢查

9.心電圖

10.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

五、確定診斷所需的檢查

1.血常規(guī)檢查

2.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

3.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

4.病毒抗體檢測

5.支原體抗體檢查

6.軍團(tuán)菌抗體檢查

六、診斷依據(jù)

（-）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者癥狀加重，并出

現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

（二）發(fā)熱。

（三）肺實(shí)變體征和/或濕羅音。

（四）WB010X109/L或＜4X109/L,伴或不伴核左移。

（五）胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或

不伴胸腔積液。

以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)。除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性

肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細(xì)胞浸潤癥、肺

血管炎等即可診斷

以病原菌分類：

1.肺炎鏈球菌肺炎：典型癥狀與體征，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查有炎癥

影像、血白細(xì)胞增高，痰直接涂片革蘭染色及莢膜染色鏡檢，發(fā)

現(xiàn)典型病菌即可做出確定診斷。

2.金黃色葡萄球菌肺炎：根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)

胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆

粒和X線表現(xiàn)，可做出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)。

3.革蘭氏陰性菌肺炎：根據(jù)病史，胸部X線共同特點(diǎn)為肺實(shí)變或病

變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累;

或波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。血白細(xì)胞增高。從痰中或

血中培養(yǎng)出致病菌或作為病原學(xué)確診。

4.支原體肺炎:綜合臨床表現(xiàn);X線表現(xiàn)顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影,

呈節(jié)段性分布，以肺下野多見，有的從肺門附近向外伸展；血清

學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。

5.軍團(tuán)菌肺炎：綜合臨床表現(xiàn)；周圍血白細(xì)胞正?；蛏栽龈?，可有

血尿，谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，LDH增高，低鈉血癥，低鎂血癥；胸部

X線顯示片狀肺泡浸潤，繼而肺實(shí)變，多發(fā)陰影，下葉多見，雙

肺均可受累，可出現(xiàn)空洞或肺膿腫，約半數(shù)有胸腔積液，肺部病

變吸收較一般肺炎為慢，X線陰影吸收遲于臨床癥狀改善；血清

抗體檢測，血清學(xué)前后二次軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍增長有診斷價(jià)

值。

6.病毒性肺炎：綜合臨床表現(xiàn)；胸部X線表現(xiàn)肺紋理增多、小片狀

浸潤或廣泛浸潤。嚴(yán)重者示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)浸潤；血白細(xì)胞正常

或偏低；排除其他病原體引起的肺炎，臨床診斷病毒性肺炎。確

診有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病

毒抗原的檢測。

七、鑒別診斷

1.肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，痰

中可查到結(jié)核分枝桿菌，一般抗菌藥物治療無效。

2.肺癌：多無急性感染癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。對同一部位反復(fù)感

染，應(yīng)密切隨訪。

3.急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，隨病情進(jìn)展

咳出大量膿臭痰為特征。X線顯示膿腔及氣液平。

4.肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，呼吸困難較明顯，X

線胸片區(qū)域性肺紋理減少，或尖端指向肺門的楔形影，動脈血?dú)?/p>

分析常見低氧血癥，D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性肺通氣/

灌注掃描可幫助鑒別。

5.非感染性肺部浸潤：如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸

粒細(xì)胞浸潤和肺血管炎等。

八、治療方案

1.抗菌治療：

(1)肺炎鏈球菌肺炎：經(jīng)驗(yàn)用藥首選青霉素，對產(chǎn)6-內(nèi)酰胺酶的細(xì)

菌可選用第一代頭泡菌素。對青霉素過敏者可用紅霉素，林可

霉素或喳諾酮類藥物?？咕幬锆煶掏ǔ?-14天，或在熱

退后三天停藥，或由靜脈用藥改為口服給藥，維持?jǐn)?shù)日。

(2)金黃色葡萄球菌肺炎：醫(yī)院外感染的金葡萄菌肺炎仍可選用青

霉素G,通常用大于常規(guī)的劑量，青霉素?zé)o效可用頭抱菌素，

如第一代頭抱菌素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)用萬古

霉素。

(3)革蘭氏陰性菌肺炎：治療革蘭氏陰性桿菌肺炎時(shí)，宜大劑量、

長療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，根據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏結(jié)果，經(jīng)

驗(yàn)用藥為二、三代頭泡菌素合用喳諾酮類藥物。

(4)支原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為用藥首選，喳諾酮類藥物，

四環(huán)素也可用于治療。

(5)軍團(tuán)菌肺炎首選紅霉素，也可合用利福平。

(6)病毒性肺炎：原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，一旦

明確合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素。病毒抑制劑：利

巴韋林，阿昔洛韋，中藥可用雙黃蓮靜滴。

2.支持療法：應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素。

監(jiān)測病情，注意防止休克。祛痰：選用氯化鏤、沐舒坦、氨澳索

口服靜點(diǎn)。

3.并發(fā)癥處理：經(jīng)有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，若體溫降而

復(fù)升或48—72小時(shí)內(nèi)不降者，應(yīng)考慮抗菌素?zé)o效或有肺外感染,

如膿胸、心包炎等。

九、住院期間的監(jiān)測指標(biāo)

1.血常規(guī)檢查

2.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

3.體溫

4.咳痰性質(zhì)

十、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫正常三天以上

2.血常規(guī)正常

3.胸部炎癥影像吸收

H、出院醫(yī)囑

1.鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）

2.休息

3.隨診

三肺膿腫

一、概述

肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以

下類型：

1.吸入性肺膿腫：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。厭氧菌為常見

病原菌。

2.繼發(fā)性肺膿腫：某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支

氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。肺部臨

近器官的化膿性病變也可波及肺部引起肺膿腫。

3.血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染、疝、癰等所致的感染中毒癥，

菌栓播散到肺引起肺膿腫。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈

球菌常見。

二、典型病史

起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，可呈馳張熱，39c以上、咳嗽、胸痛。早

期干咳f有痰f大量膿臭痰（腐臭味提示厭氧菌感染，無腐臭味不除外

厭氧菌，因?yàn)槲⑹妊蹙?、厭氧鏈球菌不產(chǎn)生腐臭味）。全身癥狀：精神

萎靡、乏力、食欲不振。

三、典型體征

初期無陽性體征或病變部位聽診濕羅音；病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實(shí)

變體征，可聞及支氣管呼吸音，病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈

胸腔積液體征。慢性肺膿腫可出現(xiàn)杵狀指（趾）。

四、入院常規(guī)檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

5.痰結(jié)核菌檢查

6.血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

7.心電圖

8.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

9.氣管鏡檢查

10.肝、膽、脾彩超

五、確診的檢查

1.血常規(guī)檢查WBC：2-3萬/dl,S：90%t,核左移，中毒顆粒。

2.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

3.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

六、診斷依據(jù)

根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰病史；血白細(xì)胞總數(shù)及中性

粒細(xì)胞顯著增高；X線胸片示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣液平面，

可作出診斷。

七、鑒別診斷

I.細(xì)菌性肺炎：X線胸片沒有空洞形成

2.空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：病程較長，結(jié)核中毒癥狀，X線空洞壁

較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑

點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶。

3.支氣管肺癌：X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，內(nèi)壁凹凸

不平，空洞周圍少炎癥浸潤。

4.肺囊腫繼發(fā)感染：

八、治療方案

1.抗感染

(1)首選青霉素：1600萬口，每日次靜點(diǎn)

(2)甲硝唾、替硝嘎0.4,每日一次靜點(diǎn)

(3)如果青霉素過敏，可用先鋒霉素類藥。

(4)如果是脆類厭氧藥感染?？肆置顾?.6?1.8g每日一次靜點(diǎn)

2.體位痰液引流

(1)祛痰藥：氯化鏤0.3日三次口服。沐舒坦30mg或氨溟索30mg

每日三次口服

(2)患者一般狀好，發(fā)熱不高者可體位引流排痰或者用纖維支氣管

鏡吸痰。

3.外科治療適應(yīng)癥：

(1)3—6個(gè)月未愈

(2)支氣管阻賽

(3)疑有癌癥者

(4)支氣管胸膜瘦

(5)伴有支擴(kuò)大喀血

九、住院期間的監(jiān)測指標(biāo)

1.體溫

2.血常規(guī)

3.X線胸片

十、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫、血常規(guī)正常

2.X線胸片炎癥有吸收

H、出院醫(yī)囑

1.鞏固治療，抗生素療程8T2周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少

量的殘留纖維化。

2.休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。

3.隨診。

四支氣管擴(kuò)張

一、概述

是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織

破壞引起的異常擴(kuò)張。

二、典型病史

慢性咳嗽、大量膿痰和（或）反復(fù)咯血?；颊叨嘤型曷檎?、百日

咳或支氣管肺炎等病史。

三、典型體征

早期可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)常可聞及下胸部、背

部固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音，慢性患者可伴有

杵狀指（趾），出現(xiàn)肺氣腫、肺心病體征。

四、入院檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動脈血?dú)夥?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8.肺功能檢查

9.心臟彩超（PDE）

10.纖維支氣管鏡檢查：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內(nèi)

腫瘤、異物等。

五、確定診斷

根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺同一部位反復(fù)感染等病史,

肺部聽到固定、持續(xù)存在的濕羅音，結(jié)合童年有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸

道感染或全身性疾病病史，做出初步診斷，進(jìn)一步通過支氣管造影和胸

CT明確診斷。

六、鑒別診斷

L慢性支氣管炎

2.肺膿腫

3.肺結(jié)核

4.先天性肺囊腫

5.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

七、治療方案

1.保持呼吸道引流通常：

(1)祛痰劑：沐舒坦或氨澳索口服或靜點(diǎn)。

(2)體位引流或支氣管鏡引流。

(3)支氣管舒張藥(氨茶堿或B2受體興奮劑)

2.控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)胞藥敏結(jié)果選擇抗生素。一般多為混合

細(xì)菌感染，盡量選擇廣譜抗生素，如有厭氧菌感染給予甲硝唾

或替硝唾。

3.手術(shù)治療適應(yīng)癥：

(1)反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染與咯血。危及生命的大咯血。

(2)病變不超過兩個(gè)肺葉，或雖兩側(cè)病變，但主要在某一肺葉

也可以手術(shù)。

4.咯血處理：

咯血每日超過600ml或每小時(shí)咯血在100ml以上者稱為大咯血。

大咯血有窒息、循環(huán)障礙或失血貧血的危險(xiǎn)，對于久病體弱、年邁

衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危險(xiǎn)。

(1)一般處理：絕對臥床休息。鎮(zhèn)靜、止咳。

(2)藥物治療：

⑴垂體后葉素為大咯血首選藥物，使用方法：垂體后葉素

12U加入10%葡萄糖或生理鹽水30ml緩性靜脈注射，(15分

鐘)然后用10?20U加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每日

3?4次。副作用有頭痛、面色蒼白、心悸、腹痛、便間及血

壓升高。

禁忌癥：高血壓、冠心病、妊娠。

⑵普魯卡因有擴(kuò)張血管、降低肺動脈壓的作用。適合高血

壓、冠心病、妊娠對垂體后葉素禁用者。使用法：50~100mg

加入5%葡萄糖液40ml,緩慢靜脈注射?；?00?300mg加

入5%葡萄糖500ml靜脈滴注。此藥使用前先作過敏試驗(yàn)。

⑶魚精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。適用于

肝功能不全及有凝血功能障礙者。使用方法：50?100mg加

入5%葡萄糖液45ml靜脈緩慢注入，每天1?2次，連續(xù)使

用不超過72小時(shí)。

(4)止血、凝血藥物：氨基已酸、對竣基葦胺、抗纖維蛋白

溶解。

(3)介入治療：中等量以上咯血(100ml)內(nèi)科治療未控制，支

氣管造影后行動脈栓塞，用明膠海棉或聚乙烯醇栓。

(4)緊急手術(shù)治療：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險(xiǎn)的

大咯血病人。

八、住院期間監(jiān)測指標(biāo)

1、咯血、咯痰；

2、X線(CR或CT2

3、血常規(guī)

九、出院標(biāo)準(zhǔn)

1、病情穩(wěn)定，

2、無咯血

十、出院醫(yī)囑

1、繼續(xù)鞏固治療；

2、休息預(yù)防感染；

3、隨診。

五支氣管哮喘

一、概述

由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥

導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受阻，并引起

反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)

作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

二、典型病史

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。多與接

觸各種變應(yīng)原、冷空氣，物理化學(xué)刺激，上呼吸道感染或運(yùn)動有關(guān)。

三、典型體征

發(fā)作時(shí)胸部過度通氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴(yán)

重的哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心

率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)絹。

四、入院常規(guī)檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動脈血?dú)夥治?/p>

5.過敏原檢查

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

7.心電圖檢查

8.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

9.肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF

及其變異率測定。

五、確診的檢查

1.過敏原檢查

2.肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF及

其變異率測定。

六、診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應(yīng)原、冷空

氣，物理化學(xué)刺激，上呼吸道感染或運(yùn)動有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在兩肺散在或滿布哮鳴音，以呼氣相為主。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中

的一項(xiàng)：

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。

(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

(3)呼氣峰值流速(PEF)日內(nèi)變異或晝夜流動率120%。

符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

七、鑒別診斷

1.心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等病史，陣發(fā)性

咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，左心界擴(kuò)大，心尖部可聞及奔馬律。X線

胸片可見心臟增大，肺淤血征。

2.喘息型慢性支氣管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。

實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘。

3.支氣管肺癌：胸部X線、CT或MRI檢查纖維支氣管鏡檢查，常可

鑒別。

4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：多有接觸史，常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多

發(fā)性、此起彼伏的斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢

也有助于鑒別。

八、治療方案

1.急性發(fā)作期治療

(1)氨茶堿：氨茶堿o.l~o.2g日三次口服。較重時(shí)可用氨茶堿4?

6mg/kg加20ml葡萄糖液中緩慢靜滴(20?30min),繼以維持

量每小時(shí)0.6?0.8mg/Kg溶于液體中靜滴。(如以60公斤成人

為例，我科建議采用250mg加入100毫升0.9%鹽水或5%葡萄

糖100毫升中40—60分鐘點(diǎn)完，后以500毫克加入500毫升

0.9%鹽水或5%葡萄糖中12小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完，或減半6小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。)

(2)B2受體激動劑，口服博利康尼等。喘康速或萬托林霧化吸入。

(3)抗膽堿能藥：濱化異丙托品(愛全樂)霧化吸入。

(4)茶堿類和62受體興奮劑無法控制癥狀時(shí)可用甲基潑尼松龍

80~160mg/d,氫化可的松400?lOOOmg/d或地塞米松10?

20mg/d靜滴。

(5)應(yīng)用止咳、祛痰劑(沐舒坦或氨溟索)。

(6)選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽?/p>

(7)吸氧。

2.重癥哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療)

(1)糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴。

(2)茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。

(3)62受體激動劑吸入或口服。

(4)補(bǔ)液2000?3000毫升/日。

(5)吸氧。

(6)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(7)嚴(yán)重呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。

3.緩解期治療治療目標(biāo)：使病人恢復(fù)或接近正常的活動水平，提高

生活質(zhì)量，肺功能恢復(fù)或接近正常水平，減少對支所管擴(kuò)張劑的要

求。根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出三度四級治療方案治療。

九、住院期間的監(jiān)測指標(biāo)

1.血?dú)夥治?/p>

2.呼吸困難的癥狀

3.肺部體征

十、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.最少(最好沒有)慢性癥狀,包括夜間癥狀

2.哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3.無需因哮喘而急診

4.最少(或最好不需要)按需使用B2激動劑

5.沒有活動(包括運(yùn)動)限制

6.PEF晝夜變異率＜20%

7.PEF正?；蚪咏?/p>

8.最少或沒有藥物不良反應(yīng)

H^一■、出院醫(yī)囑

1.避免與危險(xiǎn)因素的接觸；

2.堅(jiān)持長期治療；

3.預(yù)防感染;

4.定期隨防。

六慢性支氣管炎

一、概述

慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳

嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其它已知原因的慢

性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎。

二、典型病史

患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長。

三、臨床表現(xiàn)

癥狀：

1、咳嗽：分泌物聚積支氣管內(nèi)、粘膜充血水腫、異物刺激，晨起

時(shí)較多，白天少，臨睡前有陣咳；

2、咳痰：清晨較多--睡眠時(shí)蓄積痰液；副交感神經(jīng)興奮，分泌

物增多；變動體位時(shí)痰多，偶有痰中帶血，感染時(shí)為膿痰

3、喘息或氣短：喘息性支氣管炎時(shí)有喘息，哮鳴音，早期無氣短,

并發(fā)肺氣腫時(shí)有不同程度氣短。

體癥：

1、早期可無異常體癥；

2、急性發(fā)作期背部及肺底有干濕羅音，咳嗽后減少或消失，位置

不固定；

3、喘息性可聽到哮鳴音，呼氣延長。

四、入院常規(guī)檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動脈血?dú)夥?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8.肺功能檢查

五、診斷依據(jù)

患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其

它已知原因的慢性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎。

分型：

單純型--咳、痰

喘息型-一咳、痰、喘，哮鳴音

分期：

急性發(fā)作期----周內(nèi)膿痰、發(fā)燒、痰量多，咳、痰、喘之一

慢性遷延期-一咳、痰、喘遷延一個(gè)月以上

臨床緩解期一-癥狀緩解或消失，偶有輕咳，少量痰液，達(dá)二個(gè)

月以上

六、鑒別診斷

1.支氣管哮喘：發(fā)病年齡多為幼年與青年，起病突然，為可逆性，無

咳痰史

2.支氣管擴(kuò)張：咳、痰反復(fù)發(fā)作，大量膿痰、反復(fù)咯血，羅音位于

下部，位置較固定，杵狀指趾。X-ray常見紋理紊亂，卷發(fā)樣，

確診靠造影、IIRCT

3.肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，發(fā)燒、盜汗、乏力、消瘦、咯血；X-ray

檢查，痰查結(jié)核均可確診

4.肺癌：年齡40歲以上，多年吸煙者，刺激性干咳，痰中帶血。X-ray

塊影，阻塞性肺炎，痰查瘤細(xì)胞、支氣管鏡可確診

5.矽肺(硅沉著病)及其他塵肺：職業(yè)。X-ray可見矽結(jié)節(jié)，肺門影

大，網(wǎng)狀紋理

七、治療方案

1.急性發(fā)作期

(1)控制感染：選用敏感抗生素，根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果靜脈給藥,

感染控制后及時(shí)停用廣譜抗生素，盡量選用窄譜抗生素?？诜?/p>

可選用利君沙、紅霉素、羅紅霉素、阿莫西林、頭抱氨芾、左

氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新若明等，嚴(yán)重時(shí)可靜脈用抗生素

(2)止咳祛痰：可選用沐舒坦、氨澳索、富露施等。

（3）解痙平喘：可用氨茶堿和B2-受體激動劑、漠化異丙托品（愛

喘

樂）。

（4）氧療。

2.緩解期：戒煙，加強(qiáng)體育鍛練，免疫治療可用轉(zhuǎn)移因子。

八、住院期間監(jiān)測指標(biāo)

1.血常規(guī)

2.肺功能

3.影像學(xué)（CR或CT）

4.肺部體征

5.咳痰喘癥狀

6.動脈血?dú)夥?/p>

九、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀與體征改善

2.肺功能好轉(zhuǎn)

3.呼衰糾正

十、出院醫(yī)囑

1.鞏固治療

2.預(yù)防感染

3.家庭氧療

4.休息

5.隨防

七慢性肺源性心臟病

一、概述

是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功

能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力高，使右心室擴(kuò)張或（和）

肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病

變引起者。

二、典型病史

原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺心功能衰

竭以用其他器官損害的征象。

三、典型體征

（一）肺心功能代償期：查體有肺氣腫體征；肺動脈高壓（肺動脈

第二音亢進(jìn)）；右心肥大（三尖瓣區(qū)3級以上收縮期雜音，劍突下收縮

期搏動）。

（二）肺心功能失代償期（包括急性發(fā)作期）：（1）呼吸衰竭：表

現(xiàn)為低氧血癥，發(fā)絹，呼吸困難，心率加快，出現(xiàn)精神精神癥狀如反應(yīng)

遲鈍、澹妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，發(fā)維，頸

靜脈怒張，肝大伴有壓痛，下肢浮腫。

四、入院常規(guī)檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動脈血?dú)夥?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8.肺功能檢查

9.心臟彩超（PDE）

五、診斷依據(jù)

1.肺、心功能代償期：患者有咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、

呼吸困難、乏力，急性感染時(shí)癥狀加重。查體可有發(fā)絹和肺氣腫體

征，心音遙遠(yuǎn)，劍突下心臟搏動增強(qiáng)三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音，

提示右心室肥厚。

2.肺、心功能失代償期：呼吸困難加重，常有頭疼、失眠、白天

嗜睡、神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)，查體明顯發(fā)絹，球結(jié)膜水腫，

皮膚潮紅、多汗，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。

3.輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）.X線標(biāo)準(zhǔn)：右下肺動脈擴(kuò)張，橫徑215MM；其橫徑與氣管橫

徑比21.07；肺動脈段中度突出或其高度23MM；右心室增大。

2).心電圖標(biāo)準(zhǔn)：電軸右偏、額面平均電軸>+90、重度順時(shí)鐘向

轉(zhuǎn)位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低

電壓圖形，導(dǎo)聯(lián)呈QS,Qr,qr型，(需除外心肌梗塞)

3).超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室流出道內(nèi)徑230mm、右室內(nèi)徑220mm、

右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值小于2、右肺動脈內(nèi)徑或

肺動脈干及右心房增大等指標(biāo)。

六、鑒別診斷

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：⑴典型的心絞痛、心梗病史；⑵左心

衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；⑶心電圖；(4)X射線、心電圖、

PDE等左室大表現(xiàn)。

2.風(fēng)濕性心臟?。孩棚L(fēng)濕史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主動脈瓣改

變；⑶PDE

3.心肌病：⑴全心大；⑵無慢性呼吸道病史；⑶X-ray無肺高壓表現(xiàn)

七、治療方案

1.急性加重期(失代償期)治療：

(1)控制感染：是肺心病治療中最重要的原則。參考痰培養(yǎng)和藥

敏結(jié)果選擇抗菌素，在藥敏結(jié)果之前，根據(jù)院外感染以革蘭氏陽性

菌為主，院內(nèi)感染以革蘭氏陰性菌為主選擇抗菌素，或選用兼顧兩

者的抗菌素。原則選用窄譜為主。

(2)保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解支氣管痙攣。

(3)氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并發(fā)

呼吸衰竭治療見呼吸衰竭

(4)心力衰竭的治療?：肺心病心衰經(jīng)積極有效的控制感染，改善

缺氧糾正CO?潴留，配合適量的利尿劑，大部分心力衰竭均可得到

控制。如果仍未見效，再考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張劑。強(qiáng)心劑的

應(yīng)用：1)感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得很好療

效而反復(fù)浮腫的心衰者。2)以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感

染的病人。

(5)控制心率失常

(6)抗凝治療

(7)加強(qiáng)護(hù)理工作：心肺功能監(jiān)護(hù)，翻身、拍背排出呼吸道分

泌物，是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。

2.緩解期(代償期)治療增強(qiáng)機(jī)體免疫力，去除誘因，減少或

避免急性加重期的發(fā)生。

3.肺性腦病的治療

(1)去除誘因

(2)改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留

(3)呼吸興奮劑的應(yīng)用

(4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

(5)積極控制感染，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，亦是主要措施。

(6)機(jī)械通氣。

八、住院期間監(jiān)測指標(biāo)

1.動脈血?dú)夥治?/p>

2.癥狀及體征

3.感染

4.心電圖與PDE

5.肝腎功能

6.胸部影像學(xué)檢查(CR或CT)

九、出院標(biāo)準(zhǔn)：臨床好轉(zhuǎn)指標(biāo)為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減

輕。

十、出院醫(yī)囑

1.防治基礎(chǔ)病

2.家庭氧療

3.休息

4.隨診

八呼吸衰竭

一、概述

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以至

在靜息狀態(tài)下亦不能夠維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧

化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表

現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)絹等。根據(jù)病理生理和動脈血?dú)饪煞譃閾Q氣功能障礙

缺氧性I型呼吸衰竭、肺泡通氣不足性缺氧伴二氧化碳潴留的n型呼吸

衰竭、通氣與換氣損壞共存的呼吸衰竭。根據(jù)病理可分為急性呼吸衰竭、

慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作。

二、病史

呼吸系統(tǒng)疾病病史。

三、體征

1.呼吸困難

2.精神神經(jīng)癥狀：PaC02升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。肺性腦病

表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚

至昏迷等。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：C02潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、多汗、

血壓升高；多數(shù)患者有心率加快；腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動性頭痛。

四、入院常規(guī)檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

4.動脈血?dú)夥?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8.肺功能檢查

9.心臟彩超（PDE）

五、診斷

在平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血?dú)夥謮?lt;60

mmHg,或伴有二氧化碳分壓>50mmHg,排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)

于心排血量降低等因素,即為呼吸衰竭。

I型呼吸衰竭Pa02<60mmIIg不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭

Pa02<60mmHg伴PaC02>50mmHg；臨床上II型呼吸衰竭患者還常見于另一

種情況，即吸氧治療后，Pa02>60mmIIg,但PaCO?仍升高。

六、治療

1.積極治療引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病，控制感染（選用高效廣譜的

抗菌素）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持。常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪、低

碳水化合物，以及多種維生素和微量元素的飲食。

2.建立通暢的氣道在氧療和改善通氣之前,應(yīng)保持呼吸道通暢,

如用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部，將分泌物或胃內(nèi)反流物

吸出。痰液黏稠不易咳出，可用必嗽平溶液霧化吸人,或用支氣

管解痙劑擴(kuò)張支氣管，多翻身拍背。如上述處理效果甚微,則做

鼻氣管插管或氣管切開,建立人工氣道。

3.氧氣療法：（1）急性呼吸衰竭的氧療:單純?nèi)毖醯幕颊呖山o予較高

濃度（35%?50%）或高濃度（>50%）的氧氣，以糾正低氧血癥,減少

通氣過度。對呼吸窘迫患者，大多需要盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，須采

用通氣方法為呼氣末正壓通氣或持續(xù)氣道正壓。缺氧伴二氧化

碳潴留者大多需要機(jī)械通氣氧療。（2）慢性呼衰急性發(fā)作:①單

純?nèi)毖趸颊咭话阄胼^高氧濃度可糾正缺氧;②缺氧伴二氧化

碳潴留患者的氧療原則為低濃度｛35%）持續(xù)給氧,應(yīng)避免高濃

度給氧而引起二氧化碳潴留乃至發(fā)生二氧化碳麻醉。（3）慢性呼

衰緩解期的長期氧療.：當(dāng)呼衰穩(wěn)定3?4周，可進(jìn)行長期家庭氧

療。通常經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧,流量1.5?2.5L/min,持續(xù)吸氧時(shí)間

不應(yīng)少于15h/d,包括睡眠時(shí)間。

4.呼吸興奮劑的應(yīng)用：常用尼可剎米，以3?3.75g加入500mL液

體中，按25?30滴/min靜脈滴注。若經(jīng)4?12小時(shí)未見效或出

現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重副作用，則應(yīng)停用。必要時(shí)，改換機(jī)械通氣支

持。

5.糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

1）吸性酸中毒：積極改善通氣，促進(jìn)二氧化碳排出。

2）謝性酸中毒：以改善低氧血癥為主，如代謝性酸中毒合并呼

吸性酸中毒，PH〉7.20時(shí)，按下列公式補(bǔ)充堿性藥物。

（1）碳酸氫鈉:5%的毫升數(shù)=（24-實(shí)測HCO；）X體重（Kg）X0.2

X1.66（5%碳酸氫鈉1.66<ml=lmmol）

（2）羥甲基氨基甲烷（THAM）3.64%THAM200—300ml,靜脈滴注。

3）正代謝性堿中毒：補(bǔ)充氯化鉀，或精氨酸等。

4）糾正電解質(zhì)紊亂：以低鉀低鈉、低氯最常見。

6.呼吸機(jī)輔助通氣

七、住院期間監(jiān)測指標(biāo)

1.血常規(guī)

2.動脈血?dú)夥?/p>

3.胸部影像學(xué)檢查(CR或CT)

4.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

九支氣管肺癌

一、概述

腫瘤細(xì)胞起源于支氣管黏膜或腺體，按解剖部位分為

1.中心型：發(fā)生在段支氣管以上的腫瘤，以鱗癌和小細(xì)胞癌較多見。

2.周邊型：發(fā)生在段支氣管以下的腫瘤，以腺癌較多見。

二、癥狀及體征

1).由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

(1)咳嗽：早期多為陣發(fā)性，刺激性干咳。

(2)咯血：痰中帶血或血痰，少有大咯血。

(3)氣短：活動后氣短。

(4)胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持續(xù)性胸痛。

(5)胸悶氣短：病變廣泛或大氣管受壓，大量胸腔積液可引起

氣短、呼吸困難。

(6)發(fā)熱：全身癥狀，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。

2).腫瘤壓迫或侵犯鄰近器官的癥狀

(1)聲音嘶?。耗[瘤壓迫喉返神經(jīng)。

(2)上腔靜脈綜合癥：腫瘤或者淋巴結(jié)壓迫靜脈引起頭面部、頸

部水腫、頸靜脈怒張及胸壁淺表靜脈怒張。

(3)頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥：(Horner綜合癥)頸交感神經(jīng)受壓

引起患側(cè)眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，瞳孔縮小，球結(jié)膜充血，額

部少汗，多見肺上溝癌。

(4)臂叢神經(jīng)受壓，引起同側(cè)臂痛，麻痹或肌肉萎縮。

(5)呼吸困難，壓迫食管引起吞咽困難。

(6)膈肌麻痹，透視下可見膈肌抬高，運(yùn)動遲緩，吸氣時(shí)有膈

肌上升的矛盾運(yùn)動。

3).肺外表現(xiàn)

(1)常見有杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病。

(2)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可引起內(nèi)分泌紊亂。

如：庫興氏綜合癥；抗利尿激素分泌異常引起的低鈉血癥，高

鈣血癥，男性女乳；神經(jīng)肌肉綜合征；患癌綜合征；皮膚

改變。

三、入院檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查(肝功能、腎功能、血清離子、血糖)

4.動脈血?dú)夥?/p>

5.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

6.痰查結(jié)核菌

7.痰脫落細(xì)胞檢查

8.血清腫瘤標(biāo)記物檢查

9.胸部影像學(xué)檢查(0?或酊)

10.纖維支氣管鏡檢查

11.心電圖檢查

12.腹部超聲檢查

13.骨ECT檢查

14.頭CT檢查

四、診斷：

1.癥狀

2.輔助檢查

1).X線檢查：胸部平片、CT、MRI

主要表現(xiàn)肺內(nèi)團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)影、阻塞性肺不張、癌性空洞、局限

性肺呂腫、阻塞性肺炎。

胸部CT可進(jìn)一步明確腫瘤的位置。MRI可明確有關(guān)肺門及縱隔淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移。判定腫瘤與血管的關(guān)系。

2).痰脫落細(xì)胞檢查：痰涂片或24小時(shí)集痰檢查癌細(xì)胞。

3）.纖支鏡檢查：對中心型肺癌可直接窺見腫瘤及粘膜的病理改變,

并取活組織或者刷片檢查。

4）.B超檢查：有助于發(fā)現(xiàn)癌性胸水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

5）.活體組織檢查：B超、CT引導(dǎo)下徑胸壁肺活檢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢。

6）.ECT骨掃描：檢查有無骨轉(zhuǎn)移。

五、鑒別診斷

1.肺結(jié)核。痰查結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)，PPD抗體檢查，胸部X線

和CT檢查。

2.肺炎：胸部X線和CT檢查，痰菌培養(yǎng)，血常規(guī)檢查。

3.肺膿腫:胸部X線和CT檢查

4.結(jié)核性胸膜炎：胸穿檢查胸液。

六、治療

1.手術(shù)治療.：I、n期非小細(xì)胞癌首選手術(shù)治療二局限期小細(xì)胞癌

通過放化療可提高手術(shù)率，提高治愈率，凡有嚴(yán)重心、肝、腎、

肺功能不全者，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者隆突固定、增寬、癌腫距隆突

2cm以內(nèi)者，不宜手術(shù)。

2.化學(xué)藥物治療

1）小細(xì)胞癌化療方案

a.CAV方案

環(huán)磷酰胺（CTX）lOOOmg/肝，靜脈滴注，第1天

阿霉不素（ADM）50mg/m2,靜脈滴注，第1天

長春新堿（VCR）1nig/m2,靜脈滴注，第1天

每三周重復(fù)一次。

b.EC方案

卡伯（CBP）300mg/m2,靜脈滴注，第1天

鬼臼乙叉玳（VP-16）120mg/m2,靜脈滴注，第1?3天

c.EP方案

VP-16100nig/（m2,d）,ivdsop,第1?3day

DDP80mg/m2,ivdrop,第1天，每3周為一個(gè)周期。

d.ACE方案

CTX1000nig/m2,ivdrop,第Iday

ADM45mg/m2,ivdrop,第Iday

VP-1680mg/(nf?d),ivdrop,第1?3d,每3周為一個(gè)周

期。

e.VIP方案

VP-1675mg/(m2?d),ivdrop,第1?4d

IRO1200mg/(m2?d),ivdrop,第1?4d

DDP20mg/(m2.d),ivdrop,第1?4d,每3周為一周

期

2)非小細(xì)胞癌化療方案

a.EP方案

VP-16100mg/(m2?d),ivdrop,第1?3d

2

DDP100mg/m,ivdrop,第Id,每3?4周為一周期

b.GP方案

GEM1000mg/(m2?d),ivdrop,第1、8、15d

DDPlOOmg/m2,ivdrop,第Id,每4周為一周期

c.NP方案

NVB25?30mg/(nf?d),ivdrop,第1、8、15d

DDP80mg/m2,ivdrop,第Id,每4周為一周期

d.TP方案

TXL135-175mg/m2,ivdrop,第Id

DDP75-80mg/m2,ivdrop,第Id,每3周為一周期

3.放射治療

1)適應(yīng)癥

(1)各種原因不能手術(shù)的早期(I、n期)非小細(xì)胞肺癌。

(2)肺癌局限于一側(cè)肺，有同側(cè)肺門及或側(cè)和對側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,

及或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)腫瘤位于手術(shù)難于切除部位。

(4)縱隔淋巴瘤及神經(jīng)源性腫瘤。

(5)氣管惡性腫瘤。

(6)肺癌轉(zhuǎn)移，肺癌骨轉(zhuǎn)移。

(7)肺癌致上腔靜脈綜合癥。

2)禁忌癥：

(1)癌癥晚期惡病質(zhì)者。

(2)心肺或腎功能差。

(3)有大量胸水，明顯心臟侵犯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹者。

(4)伴有嚴(yán)重肺感染，或巨大空洞或氣胸者，或合并活動性肺結(jié)核。

(5)血白細(xì)胞低于(2.0-3.0)X107L,或血小板低于(30-50)

X107L,有大出血傾向者。

(6)全身廣泛轉(zhuǎn)移者。

4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(BRM)

應(yīng)用各種免疫增強(qiáng)劑。

小劑量干擾素，(2X106〃)每周3次。

轉(zhuǎn)移因子，左旋咪嘎

集落刺激因子

畢

鶴清

十胸腔積液

一、概述

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。

二、典型病史

呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽。結(jié)核性胸液多見于

年青人，中年以上患者應(yīng)警惕惡性胸液，各種原發(fā)病所致胸液往往有各

種原發(fā)病癥狀。

三、典型體征

少量積液時(shí)體征不明顯，中至大量積液時(shí)一，患側(cè)胸廓飽滿,觸覺語顫

減弱,局部叩診濁音,呼吸音減弱或消失,可有氣管、縱隔健側(cè)偏移。

四、入院常規(guī)檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血清生化學(xué)檢查(肝功能、腎功能、血清離子)

4.動脈血?dú)夥?/p>

5.胸部影像學(xué)檢查(CR或CT)

6.結(jié)核抗體檢查

7.腫瘤標(biāo)記物檢查

8.胸腔B超胸水定位

五、確診檢查

1.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）

2.胸腔積液化驗(yàn)檢查，包括常規(guī)、生化、LDH、ADA、腫瘤標(biāo)記物檢查、

查結(jié)核菌、查腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)

六、特殊檢查

胸腔穿刺術(shù)，為明確積液性質(zhì)抽取積液進(jìn)行化驗(yàn)。可能的并發(fā)癥有,

胸膜反應(yīng)、出血、并發(fā)氣胸，上述反應(yīng)要向患者或家屬交待并簽字。

七、診斷及鑒別診斷

根據(jù)癥狀體征結(jié)合胸部影像檢查明確積液不難，但臨床上需要區(qū)別

滲出液和漏出液，尋找胸腔積液的原因。

滲出液和漏出液的鑒別

滲出液漏出液

外觀：草黃色稍渾濁透明清亮

比重:大于1.018小于1.016-1.018

細(xì)胞數(shù)：大于500小于100

粘蛋白（RIVALTA）+

蛋白量：大于30g/L小于30g/L

蛋白胸/血大于0.5小于0.5

LDH：大于200U/L小于200U/L

LDH胸/血：大于0.6力、于0.6

TB與CA鑒別

年齡：