15-傳染病(本科)(第1講：結(jié)核病)2012-05-19

第十五章傳染病是由各種病原體所引起的一組具有傳染性的疾病。病原體通過某種方式在人群中傳播，常造成傳染病流行。必須同時具備傳染源，傳播途徑和人群易感性三個基本環(huán)節(jié)。影響傳染病流行過程的因素包括自然因素和社會因素。傳染病（infectiousdisease）易感人群

兒童、老人免疫力低下者傳染源病原微生物（病人或攜帶者）傳播途徑呼吸道消化道血液接觸傳染?。╥nfectiousdisease）《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定傳染病有36種。并分為甲類：乙類：丙類：鼠疫、霍亂病毒性肝炎、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。

肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

黑死病（鼠疫）

霍亂

流感

天花

結(jié)核病

瘧疾

肝炎

出血熱

血吸蟲病

AIDS世界范圍影響重大的傳染病發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占發(fā)病總數(shù)的88.18%。死亡數(shù)居前五位的病種依次為：肺結(jié)核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、乙腦，占死亡總數(shù)的89.49%。2005年第三季度衛(wèi)生部新聞辦公布第一節(jié)結(jié)核病第二節(jié)傷寒第三節(jié)細(xì)菌性痢疾第四節(jié)麻風(fēng)第五節(jié)鉤端螺旋體病第六節(jié)流行性出血熱第八節(jié)性傳播性疾病第十五章傳染病由結(jié)核菌引起的慢性肉芽腫性炎癥，可引起全身器官病變，但以肺結(jié)核常見。是一種傳染病，典型病變有結(jié)核結(jié)節(jié)的形成，并伴有不同程度的干酪樣壞死。結(jié)核病Tuberculosis概述1882年由郭霍氏首先發(fā)現(xiàn)結(jié)核細(xì)菌傳染病的首位殺手發(fā)達(dá)國家次要因素發(fā)展中國家主要因素全球2000萬300萬死亡，75%在亞洲我國600萬200萬/年新病例,僅次于印度結(jié)核病概況結(jié)核病Tuberculosis2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室對全國進(jìn)行調(diào)查（257個點(diǎn)）：活動性肺結(jié)核451萬患病率346/10萬西部地區(qū)﹥中部﹥東部結(jié)核病概況結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核病概況結(jié)核病Tuberculosis農(nóng)村﹥城鎮(zhèn)﹥城市死亡順位因子中占第9位（1999年）耐藥率：總27.8%

（109/392）結(jié)核病概況結(jié)核病Tuberculosis3月24日為世界防治結(jié)核病日全球結(jié)核病緊急狀態(tài)（1993年）遏制結(jié)核病刻不容緩（1998年）WHO呼吁病因Etiologicalfactor結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核桿菌人型牛型抗酸性細(xì)菌一般染色法不易著色須用抗酸染色法RouteofTBtransmissionRespiratorytract談話咳嗽噴嚏Digestivetract不潔食物Skinwound結(jié)核病Tuberculosis傳播途徑→呼吸道最常見最重要結(jié)核病Tuberculosis肺結(jié)核病人(空洞型肺結(jié)核）

排出細(xì)菌微滴(＜5μm，致病性強(qiáng)）

易感人群吸入

肺泡巨噬細(xì)胞局部炎癥

吞噬全身血源播散結(jié)核菌成分及致病結(jié)核病Tuberculosis脂質(zhì)糖脂(蠟質(zhì)D)干酪樣壞死磷脂結(jié)核性肉芽腫蛋白質(zhì)干酪樣壞死結(jié)核性肉芽腫多糖刺激T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增殖形成結(jié)核性肉芽腫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制TB菌呼吸道或消化道初次感染（1）致病性被巨噬細(xì)胞吞噬，但逃避殺傷（2）產(chǎn)生免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，3-6周后誘發(fā)免疫反應(yīng)Ⅳ型變態(tài)組織結(jié)構(gòu)破壞，干酪樣壞死獲得免疫力（細(xì)胞免疫）肉芽腫形成對病原殺傷結(jié)核病Tuberculosis基本病變發(fā)生條件病變特點(diǎn)免疫力細(xì)菌數(shù)毒力變態(tài)反應(yīng)滲出性病變低多強(qiáng)較強(qiáng)漿液或纖維素性炎增生性病變變質(zhì)性病變強(qiáng)少低一般形成結(jié)核結(jié)節(jié)低多強(qiáng)較強(qiáng)導(dǎo)致干酪樣壞死病變種類結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核病Tuberculosis滲出為主的病變見于:病程早期部位:肺漿膜滑膜腦膜等表現(xiàn):漿液性炎

漿液性纖維素性炎

滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)含菌轉(zhuǎn)歸:完全吸收轉(zhuǎn)變成增生/壞死為主結(jié)核病Tuberculosis增生為主的病變見于：菌少毒低免疫反應(yīng)強(qiáng)表現(xiàn)：形成結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle)意義：具有診斷價值結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核結(jié)節(jié)鏡下組成Langhans巨細(xì)胞類上皮細(xì)胞/上皮樣細(xì)胞

淋巴細(xì)胞纖維母細(xì)胞典型者中央干酪樣壞死血液中：單核細(xì)胞局部組織中：組織細(xì)胞來源結(jié)核病Tuberculosis巨噬細(xì)胞類上皮細(xì)胞Langhans巨細(xì)胞融合分裂演變典型的結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核病Tuberculosis變質(zhì)壞死為主的病變菌多毒強(qiáng)抵抗力弱變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)可在滲出、增生基礎(chǔ)上發(fā)生干酪樣壞死（caseousnecrosis)淡黃均勻細(xì)膩似奶酪鏡下紅染無結(jié)構(gòu)顆粒狀壞死物

含大量細(xì)菌結(jié)核所致的干酪樣壞死結(jié)核所致的干酪樣壞死三種基本病變的關(guān)系增生為主變質(zhì)為主滲出為主結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律轉(zhuǎn)向愈合吸收消散纖維包裹鈣化滲出性病變較小的干酪樣壞死灶或增生性病灶較大的增生性病灶末被吸收的滲出性病變或較小的干酪樣壞死灶較大的干酪樣壞死壞死組織中鈣鹽沉著纖維化（機(jī)化）結(jié)核病Tuberculosis惡化進(jìn)展浸潤進(jìn)展粟粒性結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核滲出性病變干酪樣壞死灶自然管道血道淋巴道液化播散形成空洞結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核病Tuberculosis肺結(jié)核肺外結(jié)核病腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病淋巴結(jié)結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核肺結(jié)核PulmonaryTuberculosis原發(fā)性肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis繼發(fā)性肺結(jié)核Secondarypulmonarytuberculosis原發(fā)性肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis第一次感染結(jié)核桿菌多見于兒童偶見于未感染過結(jié)核菌的青少年免疫功能嚴(yán)重受抑制的成人原發(fā)性肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis1.病理變化（1）病變起始部位：肺上葉的下部與下葉的上部靠近胸膜處。（2）基本病變：以變質(zhì)、滲出性病變?yōu)橹鳎?）病變特點(diǎn)：形成原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征①肺內(nèi)原發(fā)病灶眼觀：病灶呈圓形，直徑多在1cm，色灰黃。鏡檢：病變開始為滲出性變化，繼而發(fā)生干酪樣壞死，周圍形成結(jié)核性肉芽組織。②結(jié)核性淋巴管炎③肺門淋巴結(jié)結(jié)核X線：啞鈴狀原發(fā)性肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis原發(fā)性肺結(jié)核①肺內(nèi)原發(fā)病灶（原發(fā)綜合癥）②結(jié)核性淋巴管炎③肺門淋巴結(jié)結(jié)核請思考該病變在X-ray上所顯示的形態(tài)如何2.結(jié)局（1）痊愈絕大多數(shù)自然痊愈（2）惡化①經(jīng)淋巴道播散→淋巴結(jié)結(jié)核急性全身粟粒性結(jié)核病慢性急性肺粟粒性結(jié)核病慢性③經(jīng)支氣管播散→干酪樣肺炎原發(fā)性空洞

②血道播散肺靜脈肺動脈急性、多量緩慢、少量急性、多量緩慢、少量細(xì)菌入血當(dāng)免疫應(yīng)答較差或免疫應(yīng)答未能抵御強(qiáng)度較大的感染時，就可能看到如此處所示的肉芽腫病變粗略外觀。因?yàn)榉螌?shí)質(zhì)內(nèi)存在大量散布的小黝黑色肉芽腫，大小約為2～4mm,所以出現(xiàn)肉芽腫的“粟疹”狀外觀。粟疹狀外觀的這個名字是因肉芽腫與玉粟類種子相似而得來。肺粟粒性結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核及其轉(zhuǎn)歸示意圖繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis再次感染：成年多見始發(fā)病灶：肺尖多見變態(tài)反應(yīng)：劇烈干酪樣壞死免疫反應(yīng)：較強(qiáng)結(jié)核結(jié)節(jié)

支氣管播散：多淋巴道、血道播散：少病程長：病變復(fù)雜新舊交雜特點(diǎn)分類及病變特點(diǎn)①局灶性肺結(jié)核②浸潤性肺結(jié)核③慢性纖維空洞型肺結(jié)核④結(jié)核球（結(jié)核瘤）⑤干酪性肺炎⑥結(jié)核性胸膜炎繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis局灶型肺結(jié)核

出現(xiàn)于疾病早期部位：位于肺尖，尤以右肺常見病變：以增生為主，中央也可有干酪樣壞死。臨床表現(xiàn)：病人多無自覺癥狀結(jié)局：病灶最后大多形成纖維化、纖維包裹或中心鈣化。繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis這里是一個患肺結(jié)核的肺粗略外觀。可看到散布黝黑色肉芽腫，主要出現(xiàn)在肺上部區(qū)域。在一些較大的肉芽腫的中央有干酪性壞死。肺肉芽腫疾病大致表現(xiàn)為大小不一的圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)韌，呈黝黑色。較大的結(jié)節(jié)可能存在如干酪性壞死的中央壞死--一個包括液化性壞死和凝固性壞死的過程)。

局灶性肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核成人肺結(jié)核中最常見的類型部位：病灶常位于肺尖或肺尖下部。病變：最初以滲出為主，病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死，壞死物液化經(jīng)支氣管排出后形成急性空洞。臨床表現(xiàn)：以青年為主，常有低熱、盜汗、疲乏、咳嗽、食欲缺乏，有的出現(xiàn)咯血。繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis浸潤型肺結(jié)核結(jié)局多數(shù)可痊愈部分可形成急性空洞。靠近胸膜的急性空洞破潰可引起自發(fā)性氣胸。液化的干酪樣壞死物進(jìn)入胸腔，則發(fā)生結(jié)核性膿氣胸。部分可轉(zhuǎn)變?yōu)槁岳w維空洞性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis浸潤性肺結(jié)核這是肺肉芽腫性疾病的另一個例子。具有向肺上葉發(fā)展的小結(jié)節(jié)外觀說明了這是一個肉芽腫過程，肺上葉可見多個干酪性壞死區(qū)域。并已形成薄壁空洞（箭頭所指）。浸潤性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis慢性纖維空洞型肺結(jié)核

病變特征：厚壁空洞形成空洞壁結(jié)構(gòu)內(nèi)層為干酪樣壞死物中層為結(jié)核性肉芽組織外層為增生的纖維組織繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis慢性纖維空洞型肺結(jié)核

病變特征：干酪樣壞死液化物通過支氣管在肺內(nèi)播散，形成新舊不一、大小不等的病灶.后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖維化。結(jié)局：可引起肺大出血。繼發(fā)結(jié)核性肺硬化→肺心病。慢性纖維空洞型肺結(jié)核

肺上部可見多個空洞，系干酪樣壞死物被咳出后遺留的空腔。繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis干酪樣肺炎(結(jié)核性壞死性肺炎)常發(fā)生在機(jī)體抵抗力差，對結(jié)核桿菌有高度敏感性的病人。由浸潤型肺結(jié)核惡化進(jìn)展，或空洞內(nèi)細(xì)菌經(jīng)支氣管播散。在肺內(nèi)形成廣泛性滲出性病變，并很快就發(fā)生干酪樣壞死。

形成急性空洞病死率高干酪樣肺炎

發(fā)生在機(jī)體抵抗力差，對結(jié)核桿菌有高度敏感的病人，肺內(nèi)干酪樣壞死物沿支氣管播散時在肺內(nèi)形成廣泛的滲出性病變，并很快發(fā)生干酪樣壞死，形成急性空洞，病死率高。干酪性肺炎繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis結(jié)核球(tuberculoma)

又稱結(jié)核瘤干酪樣壞死灶孤立纖維包裹境界分明球形2cm以上多為一個病灶，常位于肺上葉。結(jié)核球?yàn)橄鄬o止的病變。繼發(fā)性肺結(jié)核SecondaryPulmonaryTuberculosis結(jié)核性胸膜炎滲出性結(jié)核性胸膜炎，病變主要為漿液纖維素性炎。增生性結(jié)核性胸膜炎，以增生性改變?yōu)橹鳎瑵{液滲出較少。繼發(fā)性肺結(jié)核的類型、病變特點(diǎn)、發(fā)展和演變示意圖原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別好發(fā)年齡兒童成人感染情況初次再次（內(nèi)源性）免疫力無強(qiáng)起始部位肺上葉下部肺尖部下葉上部靠近胸膜處基本病變變質(zhì)、滲出增生性性病變?yōu)橹鞑∽優(yōu)橹髟l(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核病變特點(diǎn)形成原發(fā)綜合癥肺內(nèi)原發(fā)病灶結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核病變多樣，新舊病灶可分為：局灶型浸潤型慢性纖維空洞型干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別主要播散血道、淋巴道支氣管途徑病程短長大多自愈需治療原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核來源：

多為原發(fā)性肺結(jié)核病血道播散的遺患繼發(fā)性肺結(jié)核引起肺外器官結(jié)核病少見淋巴結(jié)結(jié)核由淋巴道播散引起消化道結(jié)核可由咽下含菌的食物/痰液所致皮膚結(jié)核可經(jīng)傷口感染引起肺外器官結(jié)核?。ㄒ唬┠c結(jié)核病1、好發(fā)部位：回盲部2、病理變化原發(fā)性（少見）：小兒飲用含菌的牛奶

腸原發(fā)綜合征：腸原發(fā)結(jié)核性潰瘍結(jié)核性淋巴管炎腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)核病（一）腸結(jié)核病繼發(fā)性（占腸結(jié)核的85%）：潰瘍型腸結(jié)核（多見）（1）病變特點(diǎn)：

A：潰瘍形成

細(xì)菌腸壁淋巴組織結(jié)核結(jié)節(jié)融合干酪樣壞死脫落潰瘍（環(huán)狀潰瘍）

潰瘍長徑與腸腔長軸垂直→腸腔狹窄（多見）

潰瘍底部血管因炎癥而閉塞→腸出血（少見）

邊緣參差不齊，多較淺→腸穿孔（少見）B：潰瘍特點(diǎn)肺外器官結(jié)核?。ㄒ唬┠c結(jié)核病肺外器官結(jié)核病增生型腸結(jié)核（1）病變特點(diǎn)：大量結(jié)核性肉芽組織及纖維組織明顯增生腸壁增厚、腸腔狹窄（2）臨床：腸梗阻（一）腸結(jié)核?。ǘ┙Y(jié)核性腹膜炎1、干性：為大量纖維素滲出，機(jī)化后引起腸管之間，腸管與網(wǎng)膜、腸系膜、及其它器官的粘連。2、濕性：腹膜有多數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)形成和多量漿液滲出，出現(xiàn)草黃色的腹腔液。3、混合型：肺外器官結(jié)核病（三）結(jié)核性腦膜炎多見于小兒，大多是由肺原發(fā)綜合癥病變血道播播散的結(jié)果，病變主要為滲出性改變，以腦底部最明顯。肺外器官結(jié)核?。ㄋ模┠I結(jié)核病病變常起始于腎皮、髓質(zhì)交界處或腎錐體乳頭。由初期的結(jié)核性肉芽腫發(fā)展為干酪樣壞死，一方面向皮質(zhì)擴(kuò)展，另一方面壞死物破入腎孟，形成空洞。肺外器官結(jié)核?。ㄎ澹┥诚到y(tǒng)結(jié)核病

男性病變主要發(fā)生在附睪，可見結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死，壞死物液化后，可穿破陰囊而形成瘺管。女性病變主要發(fā)生在輸卵管，是引起女性不孕癥的常見原因之一。

肺外器官結(jié)核?。┕羌瓣P(guān)節(jié)結(jié)核病1.骨結(jié)核干酪樣壞死型：壞死物液化并在骨旁形成“結(jié)核性膿腫”，由于此膿腫局部無紅、熱、痛，故有“冷膿腫”之稱。增生型：主要形成結(jié)核性肉芽組織，無明顯干酪樣壞死及死骨形成。肺外器官結(jié)核?。┕羌瓣P(guān)節(jié)結(jié)核病1.骨結(jié)核脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見的一種。常累及第10胸椎至第2腰椎，發(fā)生干酪樣壞死，進(jìn)而可破壞椎間盤及附近椎體。由于病變椎體不能負(fù)重，因而塌陷，引起脊柱后凸畸形（駝背）。肺外器官結(jié)核?。┕羌瓣P(guān)節(jié)結(jié)核病2.關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)骨膜有結(jié)核性肉芽組織形成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液、纖維素滲出物。肺外器官結(jié)核?。ㄆ撸┝馨徒Y(jié)結(jié)核病以頸部最多見，淋巴結(jié)由于炎癥常粘連成大塊，有結(jié)核性肉芽腫形成，并出現(xiàn)干酪樣壞死。肺外器官結(jié)核病案例15-1[病例摘要]王某，男，13歲。其父親患多年的肺結(jié)核病，近三年常有咳嗽及頭痛史。10天前開始嘔吐，發(fā)熱，嗜睡4天。入院胸部X線片雙肺彌漫粟粒性大小的結(jié)節(jié)，右上肺下部近胸膜