發(fā)熱的臨床思維課件

發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

——“TTEBACUM”

血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等

神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非

感染性感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)發(fā)熱的臨床思維總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)發(fā)熱的臨床思維把握常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類發(fā)熱的臨床思維診斷步驟發(fā)熱的臨床思維采集病史與體格檢查選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目診斷性治療發(fā)熱的臨床思維第一步：病史采集與體格檢查發(fā)熱的臨床思維兩個(gè)原則有的放矢原則“重復(fù)”原則發(fā)熱的臨床思維有的放矢原則1961年P(guān)etersdorf和Beeson推廣著名的“Sutton法則”

——“為什么有？哪里有？”詢問(wèn)病史和查體時(shí)，帶有明確的目的性：

——“我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查發(fā)熱的臨床思維分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問(wèn)、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等發(fā)熱的臨床思維病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超發(fā)熱的臨床思維“重復(fù)”原則入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏

—醫(yī)生遺漏或忽視

—病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的采集病史與體格檢查發(fā)熱的臨床思維病史采集與體格檢查若干要點(diǎn)發(fā)熱的臨床思維起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染典型傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)發(fā)熱的臨床思維稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤熱型發(fā)熱的臨床思維★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無(wú)關(guān)

體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助應(yīng)注意：發(fā)熱的臨床思維提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1發(fā)熱的臨床思維情況2提示：①用藥劑量不足、療程不夠②可能出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染發(fā)熱的臨床思維情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確？②耐藥菌株感染？③是否出現(xiàn)藥物熱？發(fā)熱的臨床思維

正常體溫：36.2-37.2℃

（直腸較恒定）體溫變異：—晝夜波動(dòng)

—年齡、性別差異

—暫時(shí)性升高發(fā)熱：

—口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃—24小時(shí)體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃

熱度與熱程發(fā)熱的臨床思維1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。?，或隱匿性局灶感染熟悉本地區(qū)常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提幾條診斷“定律”發(fā)熱的臨床思維2.原因不明發(fā)熱（FUO）FUO病因—感染—腫瘤性疾病—結(jié)締組織病—最終診斷不明者>80%5%～10%經(jīng)典定義：

—熱程>2周

—數(shù)次>38.5℃—經(jīng)入院1周檢查未能明確原因發(fā)熱的臨床思維不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14歲——結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開(kāi)始常見(jiàn)14歲以上成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高發(fā)熱的臨床思維3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等發(fā)熱的臨床思維1.寒戰(zhàn)

以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)罕見(jiàn)：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別伴隨癥狀與體征發(fā)熱的臨床思維2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口唇皰疹多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎發(fā)熱的臨床思維3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)發(fā)熱的臨床思維4.淋巴結(jié)

全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等

局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)發(fā)熱的臨床思維惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比發(fā)熱的臨床思維流行病學(xué)資料

飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史)職業(yè)暴露史動(dòng)物接觸史旅游史家族史發(fā)熱的臨床思維第二步：選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目發(fā)熱的臨床思維常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；NAP積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本-周蛋白等發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱的臨床思維輔助檢查及化驗(yàn)特別提示

血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)變化血沉檢查特異性不強(qiáng)有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢發(fā)熱的臨床思維第三步：診斷性治療發(fā)熱的臨床思維適應(yīng)證通過(guò)治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷患者病情嚴(yán)重,不能延誤治療應(yīng)用原則所選藥物作用范圍應(yīng)集中療程宜充足發(fā)熱的臨床思維風(fēng)險(xiǎn)降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應(yīng)

-激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率

-激素可誘發(fā)感染而無(wú)炎癥征象發(fā)熱的臨床思維診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價(jià)值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個(gè)療程使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下應(yīng)用于無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌發(fā)熱的臨床思維診斷性治療瘧疾——氯喹阿米巴肝膿腫——氯喹、甲硝唑結(jié)核病——異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇G＋球菌——萬(wàn)古霉素銅綠假單胞菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）支原體、衣原體等——大環(huán)內(nèi)酯類土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾?、慶大霉素發(fā)熱的臨床思維思考題發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱性疾病的診斷流程？發(fā)熱的臨床思維確定發(fā)熱或FUO

（排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）↓獲取詳細(xì)完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學(xué)資料）↓全面細(xì)致的體格檢查（常見(jiàn)體征的演變、新體征的出現(xiàn)）↓發(fā)熱的臨床思維選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查血、大小便常規(guī)血液生化、血沉、免疫球蛋白血、大小便、痰培養(yǎng)胸部X線片、腹部B超發(fā)熱的臨床思維選擇性檢查：急性細(xì)菌性感染項(xiàng)目

（NAP積分、CRP、LPS、PCT等）

病原學(xué)檢查

（直接檢出、培養(yǎng)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)）腫瘤學(xué)、結(jié)締組織-血管性疾病檢查（腫瘤標(biāo)志物、脫落細(xì)胞、抗核抗體系列、ANCA等）其他影像學(xué)技術(shù)

（CT、MRI、ECT、超聲心動(dòng)圖等）發(fā)熱的臨床思維侵入性檢查：

B超或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢

骨髓穿刺

皮膚或肌肉或淋巴結(jié)活檢

各種內(nèi)鏡檢查甚至剖腹探查

血管造影（包括DSA），皮膚試驗(yàn)發(fā)熱的臨床思維↓

重復(fù)病史與體檢

發(fā)現(xiàn)新線索或被忽視