202X年肺栓塞診治指南

■肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原

因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、

脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等?！龇窝ㄋㄈ?PTE)是指來(lái)自(láizì)靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞

肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為

其主要臨床病理生理特征?！鯬TE是最常見(jiàn)PE?！隹蓪?dǎo)肺心病、■1

5

%

發(fā)生梗死■

深靜脈血栓形成(DVT)第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。流行病學(xué)(liú

xíng

bìng

xué)■西方：0.5

%■中國(guó)：少見(jiàn)病，原因：診斷(zhěnduan)手段第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。高

危

人

群

：1重大手術(shù)后。(搭橋)2下肢和盆創(chuàng)傷(chuāngshāng)或手術(shù)后。(骨折、)3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長(zhǎng)期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫

瘤、口服避孕藥物等。第四頁(yè)，共二十

五頁(yè)?！?0~90%來(lái)源于下肢深靜脈■多部位多見(jiàn)■栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，

肺心病■神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣(tong

q)異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓病理bng與病理o

生

理臨

床

癥

狀癥狀多樣性和非特異性。常見(jiàn)癥狀有：1、呼吸困難；s

2、胸痛；63、暈厥；4、

煩躁

.5、咯血(k;6、咳嗽；心悸第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。體征：□一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；口二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音(ziyn);

三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等?！跞?、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對(duì)側(cè)>1cm

以上，髕骨上15cmlo

下10cm)局部壓痛及皮溫升高。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。輔助檢查：

血?dú)夥治觯珼

二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg

/I);

PaO?

下降降。■二、X

光胸片：典型的改變(gǎibiàn)是呈葉段分布的三角

形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻

塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等、小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓

而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病)。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)?！鋈?、心電圖檢查：急性(jixing)肺栓塞的典型EKG改變是QRS

電軸右偏、肺型P波，SI,QIITIII

型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。

但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛

的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診

斷。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)

脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；五

、快速螺旋(uoxuánCT或超高速CT增強(qiáng)掃描：

可顯示段以上的大血管栓塞的情況；■六、核磁共振(MRI):可顯示肺動(dòng)脈或左右

分支的血管栓塞。,二十五頁(yè)?！銎摺⒎派湫院怂胤瓮?灌注(guanzhù)(V/Q)掃描：目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE

的首選方法。典型的改

變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按

葉段分布的V/Q

不匹配)。對(duì)亞段以上的病變

的陽(yáng)性率>95%。

V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V/Q

不匹配);(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是

肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。■八、肺動(dòng)脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃

描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者?！鼍?、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2

、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓(xueshuān)形成。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)

者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血(kǎxiě)等肺梗塞三

聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)

抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。二

、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或ECT(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂

PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。

三、需要(xoyao)與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支

氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。鑒別o診

斷一、冠心病二、肺

炎三

、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層(jiceng)五

、胸腔積液六

、暈

厥七、休克第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。臨床un

)分型■一、急性gxm)肺血栓栓塞癥■1、大面積PTE:休克、低血壓■2、非大面積PTE:■二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

■1、肺動(dòng)脈高壓■2、肺心病第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。1、一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正(jiūzhèng)急性右心衰竭(多巴胺等)3.

防治休克。4.

改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要

時(shí)氣管插管人工通氣。急性o肺栓塞的治療■一、急救措施第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。■二、溶栓治療■1、溶栓指征：大面積PTE

在2周內(nèi)■2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血■3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢(huójiǎn)、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%。

因此應(yīng)該注意(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

留針頭。(2)要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶

原時(shí)間(PT),全血凝固時(shí)間(ACT),活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。(3)如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白(xianwédanb)或輸新鮮全血。4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。原0.9%N.S10Oml

或

5

%GS100ml申，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU,30min;

后10萬(wàn)IU/h,

連

續(xù)24h。■5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①

尿激酶(Urokinase)用

法

2

萬(wàn)u/kg溶于③rt—PA成人用50~100

mg溶于0、9%CN.

S100ml或

5

%GSI00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)(tóngshi)應(yīng)用肝素。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。■三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)

APT,當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給

予抗凝治療?！龀Ｓ每鼓幱懈嗡?；低分子肝素鈉，根

據(jù)活化(huonua)的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天?！龅诙豁?yè)，共二十五頁(yè)。使

用(shivong)肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg,qd.按照INR,PT

的測(cè)

定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延

長(zhǎng)1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。

并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)。12m

或終生。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。■四、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科(neike)無(wú)效、致

命、溶栓抗凝禁忌■五、導(dǎo)管碎解、抽吸■六、濾器第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。預(yù)防yufáng■危險(xiǎn)因素ymgu病人：■彈力襪■藥物第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。肺血栓栓塞癥。3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。病理與病