醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范課件

醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范2醫(yī)院感暴發(fā)報告及

處置管理規(guī)范2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范22主要內(nèi)容第一章總則第二章組織管理

第三章

報告程序第四章處置工作第五章質(zhì)量管理第六章附則2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范23第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院，其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)源性感染暴發(fā)的報告及處置工作依照本規(guī)范管理。第三條醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范24

第四條醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理遵循屬地管理、分級報告的原則。

第五條衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局負責全國醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置的管理工作。

縣級及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置的管理工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范25

第二章組織管理

第六條醫(yī)院應當建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責任制，明確法定代表人為第一責任人，制訂并落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。

2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范26第二章組織管理

第七條醫(yī)院應當明確醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員及相關部門醫(yī)務人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責，做到分工明確，反應快速，管理規(guī)范。

第八條縣級及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門應當建立并完善醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理的工作程序，提高醫(yī)院感染暴發(fā)的防控和處置水平。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范27第二章組織管理

第九條衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局負責組織對重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查和業(yè)務指導。

各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負責組織對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查和業(yè)務指導。

2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范28第三章

報告程序

第十條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

第十一條縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范29第三章

報告程序

第十二條省級衛(wèi)生行政部門接到報告后組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形的，應當于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡;（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范210

第十三條醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認后，應當在2小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形的，應當在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范211

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范212

第十四條省級衛(wèi)生行政部門和省級中醫(yī)藥管理部門上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局的醫(yī)院感染暴發(fā)信息，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關危險因素主要檢測結果、采取的控制措施、事件結果及下一步整改工作情況等。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范213

省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)范要求，結合實際制訂本轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院上報醫(yī)院感染暴發(fā)信息的具體要求。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范214第四章處置工作

第十五條醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

第十六條醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當及時開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范215

第十七條縣級及以上地方衛(wèi)生行政部門接到報告后，應當及時組織有關專家指導醫(yī)院開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，提供相應的技術支持。衛(wèi)生部接到報告后，可以根據(jù)實際需要組織有關專家提供技術支持，降低醫(yī)院感染對患者的危害2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范216

第十八條各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門應當加強醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置能力建設，加強人員相關知識、技能的培訓，提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置水平。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范217第五章質(zhì)量管理

第十九條省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門可以委托醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置工作的質(zhì)量管理。

第二十條各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心應當對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、處置工作進行質(zhì)量評估和檢查指導。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范218

第二十一條醫(yī)院應當對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第二十二條衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在醫(yī)院感染暴發(fā)報告不及時，瞞報、緩報和謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形的，應當按照有關規(guī)定對相關責任人進行處理。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范219第六章附則

第二十三條本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范220

(二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。（三）特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。（四）醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范221（五）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。第二十四條本規(guī)范自2009年10月1日起施行。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范222

《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置預案》

2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范223總則為進一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告,盡早采取應急措施，提高處置能力，最大限度地降低危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009年自10月1日起施行）》通知中“醫(yī)院應當制訂并落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告”的具體要求，結合我院實際，特制訂《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置預案》2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范224主要內(nèi)容一、組織機構及職責二、預防院感暴發(fā)的措施三、院感暴發(fā)報告四、院感暴發(fā)的控制措施五、責任追究六、預案修訂、啟動與終止2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范225一、組織機構及職責（一）、為加強對院感控制的組織領導，明確相關職責，成立院感暴發(fā)防控領導小組。

組

長：

XXX院

長

副組長：

XXX副院長

成

員：

院感辦、醫(yī)務科、護理部、檢驗科、總務后勤科及各科主任、護士長2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范226

1、領導小組下設辦公室在院感辦，負責具體業(yè)務。

2、相關工作職責：領導小組負責研究并制定院感控制預案；發(fā)生院感流行時對應急處置進行技術指導；對感染病例實施醫(yī)療救治，提出相應的預防控制措施；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關科室、部門開展工作；督促應急處置的安全防護；按有關要求向上級報告情況。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范227（二）疫情報告管理組:

負責收集院感病例信息和上報院感暴發(fā)疫情。

院感辦、檢驗科：（1）負責開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。（2）對相關人員采取醫(yī)學隔離措施；對現(xiàn)場采取消毒隔離措施；提出進一步的防控建議。（3）負責感染病例信息的收集、整理和上報工作，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)評估報告。（4）負責醫(yī)務人員職業(yè)防護工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范228（三）各部門在感染暴發(fā)應急處置中的職責：

1、醫(yī)務科：負責調(diào)配醫(yī)療人員對醫(yī)院感染病例實施醫(yī)療救治，包括診斷、治療、病人轉運、監(jiān)護；組織對高危人群進行衛(wèi)生應急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病人情緒；協(xié)助相關科室開展調(diào)查與控制。

2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范229

2、護理部：協(xié)助開展院感暴發(fā)調(diào)查與控制，調(diào)配護理人員落實消毒隔離措施及感染病人的護理工作。

3、微生物室：負責現(xiàn)場標本采集、檢測，及時做好病原學檢查工作。

4、藥劑科、后勤科、總務科：負責所需藥品、設備、器材、病房設施、防護用品、消毒藥械儲備等保障工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范230二、預防院感暴發(fā)的措施

1、各科室認真開展院感的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)院感流行暴發(fā)的隱患，及時采取控制措施，做好“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”。

2、臨床醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染的診斷標準，加強臨床抗菌藥物應用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應用。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范231

3、檢驗科微生物室，定期對檢出的病原體進行分析，如短期內(nèi)在不同病人的同類標本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如MRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）、VRSA（耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌）、VRE（耐萬古霉素的腸球菌）等，務必在1小時內(nèi)通知院感辦。如遇公休或其它特殊原因，應報院總值班，由院總值班報告分管院長并通知院感辦。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范232

4、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理。

5、加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測，認真做好消毒滅菌與隔離。

6、加強重點環(huán)節(jié)、高危人群的院感管理。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范233

7、院感辦在院感病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、院感病原體監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的基礎上，定期分析監(jiān)測資料；當發(fā)現(xiàn)有院感暴發(fā)跡象時，向領導小組報告，組織專家進行有針對性的調(diào)查、分析、研究。

8、院感辦根據(jù)分析論證結果，向醫(yī)務科、護理部、藥劑科及總務科通報，以利于及時采取應急處置措失。

9、強化醫(yī)務人員的院感防控意識。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范234三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告（一）院內(nèi)報告程序

1、各科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染時，主管醫(yī)師應立即通知本科室院感質(zhì)控小組負責人，并填寫感染病例報告卡，在醫(yī)院感染病例報告卡上加注“緊急報告”字樣，于1小時內(nèi)送交或通知院感辦、醫(yī)務科、護理部；并立即向分管院長匯報，再由分管院長上報院長。

2、遇到特殊情況，可直接上報院長。

3、院長接到報告后，召開醫(yī)院感染管理委員會會議，做出初步評價，由院長決定上報市衛(wèi)生局。

2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范235（二）醫(yī)院感染暴發(fā)的報告

1、科室出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在科室應立即通知院感辦，院感辦在向主管院長報告同時組織人員到達現(xiàn)場進行調(diào)查及處理，并指導科室采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

2、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情況時于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及疾病預防控制中心報告。

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范236

3、發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在二小時內(nèi)衛(wèi)生局報告及疾病預防控制中心報告。

十例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染

2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范237

(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

4、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，除院感辦按感染暴發(fā)程序報告外，醫(yī)務部按照《中華人民共和國傳染病防治法》等規(guī)定進行報告。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范238四、院感暴發(fā)的控制措施

1、院感暴發(fā)流行時，領導小組負責確定應急預案的啟動。由領導小組統(tǒng)一指揮、調(diào)度相關科室及工作人員；及時進行流行病學調(diào)查處理。院感辦負責具體的業(yè)務指導。臨床科室必須及時查找原因，配合調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、查找和控制感染源：對醫(yī)院感染的病人、可疑傳染源（包括密切接觸者、環(huán)境、物品等）進行必要的病原學檢查。對病人和疑似病人應及時隔離，積極做好防控和診治工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范239

3、切斷感染途徑：確定感染途徑（如接觸物品、水、空氣、飛沫、食物、血液、血制品、藥品、藥液、診療器械等），采取相應的控制措施。

4、保護易感人群：積極采取相應措施，切實保護易感人群，控制感染和再次傳播，必要時暫停收治新病人。

5、嚴格遵循標準預防，醫(yī)務人員在加強消毒隔離同時，主動采取自身職業(yè)防護措施。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范240五、責任追究

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置工作實行領導負責制和責任追究制。

1、領導小組對院感暴發(fā)應及時調(diào)查核實，及時部署防控措施，按要求上報