2016靜脈輸液規(guī)范解讀-徐群

2016靜脈輸液規(guī)范解讀濟(jì)南市兒童醫(yī)院徐

群目

錄一、概述二、對(duì)比三、主要問(wèn)題與解答四、常見(jiàn)小知識(shí)一、概述---專業(yè)化管理發(fā)展專業(yè)化管理的發(fā)展

1973年美國(guó)成立了靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS），制定輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)輸液護(hù)理實(shí)踐，并向全球推廣。

我國(guó)1999年12月在北京成立中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)，先后組織翻譯了美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）編寫(xiě)出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2000、2006和2011版）。編寫(xiě)內(nèi)部學(xué)習(xí)資料《靜脈輸液指南》。

隨著專委會(huì)的成立及《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》的頒布，我國(guó)靜脈輸液護(hù)理進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。專業(yè)化管理的發(fā)展

護(hù)理學(xué)科不斷細(xì)化，專業(yè)研究逐漸向?qū)？苹较虬l(fā)展。

靜脈輸液作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)中治療與支持的重要手段，并不斷得到發(fā)展?！狪NS（靜脈輸液學(xué)會(huì)）IV

TEAM

相繼建立

標(biāo)準(zhǔn)：INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

中華護(hù)理學(xué)會(huì)：《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)踐細(xì)則》

醫(yī)院：《輸液治療護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)》靜脈治療質(zhì)量管理有標(biāo)準(zhǔn)---實(shí)施無(wú)標(biāo)準(zhǔn)---制定關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)：不合理---修訂不遵守---教育IV

Team：靜脈輸液治療專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍靜脈輸液治療護(hù)士

評(píng)估、判斷

靜脈輸液護(hù)理計(jì)劃

核對(duì)醫(yī)囑

操作常規(guī)輸液工具，完成結(jié)果，并發(fā)癥

護(hù)理評(píng)估和質(zhì)量提高

評(píng)估操作過(guò)程

與其他醫(yī)護(hù)人員交班

參與臨床研究

展示靜脈輸液技能、知識(shí)與能力二、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2016INS

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)比2016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述2016

INS

指南介紹2016年出版，每5年修訂一次?？偣?4條標(biāo)準(zhǔn)，分為9個(gè)部分標(biāo)準(zhǔn)的解釋

方法學(xué)

證據(jù)等級(jí)

實(shí)施細(xì)則推薦

附錄

靜療小組定義

新的插圖

擴(kuò)展的專業(yè)詞匯消

毒《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》【標(biāo)準(zhǔn)】---消毒6.1.7

消毒時(shí)，以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，消毒二遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺。6.1.8

置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏?！窘庾x】

以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍，保障消毒劑劑量。

消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作，保障消毒效果并減少消毒劑對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激。2016

INS

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》【標(biāo)準(zhǔn)】--33

進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑。

進(jìn)行置管；皮膚消毒后不可接觸穿刺部位。穿

刺《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》【標(biāo)準(zhǔn)】---穿刺6.3.1.2

PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位；

避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；

成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；

小兒不宜首選頭皮靜脈；

乳房根治、腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)者，應(yīng)選健側(cè)肢體穿刺；

有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；

一次性鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm；

軟管針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm；

應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。2016

INS

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

【標(biāo)準(zhǔn)】---

27

外周靜脈短導(dǎo)管；

選擇最可能完成全程治療的穿刺部位；

在前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護(hù)理，并防止意外脫落和栓塞；

不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致組織損傷，血栓性靜

脈炎和潰瘍；

對(duì)血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術(shù)?！緲?biāo)準(zhǔn)】---

33

每位臨床工作者進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，嘗試次數(shù)不超過(guò)2次，限制嘗試總次數(shù)不超過(guò)4次。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2016INS

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》【標(biāo)準(zhǔn)】---導(dǎo)管維護(hù)6.5.1.1 經(jīng)PVC（軟管針）輸注藥物前，宜通過(guò)推注生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前，宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管，應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。6.5.1.3 給藥前后或使用兩種不同藥物之間，宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。6.5.1.4

輸液完畢，應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水

正壓封管。6.5.1.5

肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml?！緲?biāo)準(zhǔn)】---

40

導(dǎo)管維護(hù)40.1

在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血評(píng)估，以評(píng)估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥。使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)，并可節(jié)省手工配液的時(shí)間40.2

在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物，減少不相容藥物相互接觸的風(fēng)險(xiǎn)，使用的最小沖洗量應(yīng)為導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的2倍40.3

輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管，可以減少內(nèi)腔堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)封管液應(yīng)在等于血管通路及其附加裝置的內(nèi)部容積的基礎(chǔ)上增加20%導(dǎo)管拔除的推薦6.8.1

外周靜脈留置針應(yīng)72-96h更換一次6.8.2

應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者的病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除6.8.3

PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)6.8.4

靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉沒(méi)有具體時(shí)間建議當(dāng)留置外周靜脈導(dǎo)管或中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的兒童/成人患者有系統(tǒng)性并發(fā)癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀:

不論有無(wú)觸診，患者自覺(jué)任何程度的疼痛或壓痛

-顏色的改變（發(fā)紅或發(fā)白）

-皮溫的改變

-水腫、硬結(jié)

-滲液或膿液

-其他，堵管或回血三、2016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》主要問(wèn)題與解答（更新點(diǎn)）1980,

1990,

1998,

2000,

2006,

2011,

2016隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展及技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷進(jìn)行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的框架，且具有重要循證意義。2016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容新增了五條新規(guī)范

4.靜療團(tuán)隊(duì)

19.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

22.血管可視化

23.中心血管通路裝置尖端位置

47.神經(jīng)損傷主要問(wèn)題及解答Q1《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液

治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，初衷是什么？有一

些證據(jù)分級(jí)上的變化，為什么會(huì)有這

些變化？從“護(hù)理”到“治療”，INS希望這本實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)可以不僅應(yīng)用于護(hù)理工作，不僅適用于護(hù)士，更希望可以融入更多的靜療護(hù)理相關(guān)團(tuán)隊(duì)，包括靜療護(hù)士，B超醫(yī)生，放射科，介入科，麻醉科醫(yī)生成立團(tuán)隊(duì)。新指南增加了一級(jí)證據(jù)，納入了職業(yè)防護(hù)法律法規(guī)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。希望能為靜療護(hù)理提供更全面的指導(dǎo)，且更具有參考價(jià)值。Q2新標(biāo)準(zhǔn)中推薦使用20-24G外周靜脈導(dǎo)管，是否有需要使用26G外周靜脈留置針？2016版的INS指南的內(nèi)容與2011版相比有很大改變，做了大量的臨床循證，且非常強(qiáng)調(diào)循證。指南上寫(xiě)了新生兒使用22G和24G，沒(méi)有確實(shí)的證據(jù)指出26G的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槟壳盀橹篃o(wú)（沒(méi)有明確的證據(jù)和大量的分析來(lái)證明）26G對(duì)于新生兒靜療質(zhì)量有正向積極的影響。對(duì)于其流量上的限制、是否滿足輸液等仍有待考量。主要問(wèn)題及解答Q3無(wú)針接頭在美國(guó)的使用情況如何？Q4導(dǎo)管維護(hù)在國(guó)外是怎么做的？中心靜脈導(dǎo)管是否需要肝素鈉鹽水來(lái)封管？是按照標(biāo)準(zhǔn)脈沖式？在美國(guó)，無(wú)針連接已經(jīng)非常普及，基于牢固連接的考慮。此外，整體密閉式和無(wú)針連接可以有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和病人的輸液安全。針對(duì)PVA，使用含0.9%NaCl的生理鹽水來(lái)沖封管，2016版INS指南，沒(méi)有表明低濃度10U/ml肝素鈉優(yōu)于生理鹽水，正確的封管非常重要，技術(shù)也很重要。同樣的，針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管也是一樣主要問(wèn)題及解答Q5新指南中提到輸液袋中的生理鹽水不能用于維護(hù)導(dǎo)管功能所用，是什么意思？國(guó)內(nèi)護(hù)士都是抽取輸液袋中的生理鹽水來(lái)做沖封管的Q6關(guān)于導(dǎo)管留置時(shí)間，新版指南中沒(méi)有明確的規(guī)定，國(guó)內(nèi)有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定72~96小時(shí)，專家們?cè)趺纯?，?guó)外是否控制導(dǎo)管留置時(shí)間2016INS指南推薦使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器來(lái)進(jìn)行沖封管，因?yàn)橛写罅康奈墨I(xiàn)和循證支持預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在減少污染，提高工作效率等方面都有卓越表現(xiàn)。如果使用輸液袋中的生理鹽水，一方面會(huì)帶來(lái)污染/針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不便儲(chǔ)存，如果標(biāo)識(shí)不當(dāng)，還會(huì)帶來(lái)錯(cuò)誤用藥的風(fēng)險(xiǎn)。還是基于循證研究，目前沒(méi)有明確的證據(jù)表明，外周靜脈導(dǎo)管在72-96小時(shí)之內(nèi)一定要拔出。需要根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估導(dǎo)管功能，是否存在并發(fā)癥等。對(duì)于有些靜脈條件不好的患者來(lái)說(shuō)，減少穿刺次數(shù)也是一個(gè)需要考量的問(wèn)題。在美國(guó)，只要患者不出現(xiàn)并發(fā)癥且導(dǎo)管功能良好，那便可以留置。屆時(shí)，對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)也會(huì)有更高的要求。主要問(wèn)題及解答Q7對(duì)于國(guó)內(nèi)行標(biāo)和INS指南的臨床指導(dǎo)意義應(yīng)該如何去評(píng)估？Q8外周靜脈短導(dǎo)管選擇最可能完成全部輸液治療的穿刺部位是？在遵循國(guó)標(biāo)的基礎(chǔ)上，參考新版INS指南，因?yàn)樗男畔⒑脱C依據(jù)都是非常新且具有可靠循證支持的。同時(shí)需要準(zhǔn)確解讀INS指南，因?yàn)閲?guó)內(nèi)行標(biāo)在更新時(shí)需要參考新版INS指南，然后根據(jù)國(guó)情進(jìn)行適當(dāng)?shù)母录罢{(diào)整。因此，需要針對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行新航標(biāo)的解讀及培訓(xùn)，并且在有條件的基礎(chǔ)上推崇更高的標(biāo)準(zhǔn)。在之后國(guó)標(biāo)更新的過(guò)程中，需考慮實(shí)際情況，努力通過(guò)理念及實(shí)踐經(jīng)宣傳影響政策制定者。優(yōu)先選擇血流豐富，避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣，血管粗直彈性好，綜合考慮到患者舒適，肢體功能，美觀。小

知

識(shí)如何降低導(dǎo)管回血？主要原因：

病人肢體過(guò)度活動(dòng)、肢體負(fù)重

留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

反復(fù)穿刺，血管和皮下組織受損

疾病本身原因（血小板低、凝血功能異常）

皮膚松弛（皮下脂肪少）

穿刺角度和位置選擇不當(dāng)

不規(guī)范沖管

壓力過(guò)大

留置針夾子質(zhì)量問(wèn)題

夾不緊

延長(zhǎng)管未U型固定

貼膜未塑形改進(jìn)措施：正確沖封管；小夾子靠近貼膜根部做好宣教，避免在穿刺肢體量血壓延長(zhǎng)管要U型固定

無(wú)張力塑形、固定22如何降低穿刺點(diǎn)滲血？主要原因：

留置針軟管未全部進(jìn)入血管中，

貼膜固定不緊