傷勢(shì)鑒定申請(qǐng)書范文

傷勢(shì)鑒定申請(qǐng)書范文申請(qǐng)人（傷者）：姓名：________________________性別：_________出生日期：_________年_________月_________日身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：____________________住址：________________________委托代理人（如有）：（姓名及聯(lián)系方式）被申請(qǐng)人（傷害方）：姓名或單位名稱：________________地址：__________________________聯(lián)系電話：____________________鑒定機(jī)構(gòu)：_________________地址：_________________________聯(lián)系電話：____________________案件編號(hào)：__________________申請(qǐng)日期：________年________月________日申請(qǐng)人基本情況1.申請(qǐng)人身份信息：姓名：_________性別：_________出生日期：_________年_________月_________日身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：____________________住址：________________________2.傷情概述：傷勢(shì)發(fā)生的時(shí)間：________年________月________日傷勢(shì)發(fā)生的地點(diǎn)：（詳細(xì)地址）傷情發(fā)生的經(jīng)過(guò)：詳細(xì)描述傷害發(fā)生時(shí)的情況及經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、事件起因、各方當(dāng)事人等，盡量詳細(xì)說(shuō)明事故的原因、經(jīng)過(guò)及傷害的具體部位、性質(zhì)。3.傷勢(shì)診斷情況：傷勢(shì)初步診斷：詳細(xì)列出傷勢(shì)部位及初步診斷結(jié)果（如“左腿骨折”、“脊柱受傷”等）。診斷日期：________年________月________日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及聯(lián)系電話：________________傷勢(shì)的治療情況、恢復(fù)過(guò)程等情況，如是否已經(jīng)開始治療、手術(shù)及恢復(fù)進(jìn)程等。傷情鑒定的必要性1.鑒定目的：本次申請(qǐng)傷勢(shì)鑒定的主要目的是為了明確傷情的嚴(yán)重程度及與事故的因果關(guān)系，以便在后續(xù)的法律程序中使用，包括但不限于賠償責(zé)任的確定、醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)估、傷殘等級(jí)的評(píng)定等。2.傷情的爭(zhēng)議：說(shuō)明傷情存在爭(zhēng)議的具體原因，例如傷情是否與事故直接相關(guān)，是否存在誤診或漏診等醫(yī)療問(wèn)題，或是否涉及傷殘?jiān)u定等問(wèn)題。3.鑒定機(jī)構(gòu)的選擇理由：說(shuō)明為何選擇該鑒定機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、歷史及聲譽(yù)等，確保鑒定結(jié)果的公正性與權(quán)威性。傷情鑒定事項(xiàng)1.鑒定對(duì)象：傷勢(shì)部位：列出需要鑒定的身體部位，如“左腿骨折”，“脊椎受傷”等。傷情類別：明確要求鑒定的是哪些具體傷害類型，如骨折、軟組織損傷、器官損傷、神經(jīng)損傷等。2.鑒定內(nèi)容：傷害的性質(zhì)：如傷勢(shì)是輕傷、重傷還是特別重傷；傷害的程度：是否符合傷殘等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)；是否存在長(zhǎng)期或永久性后遺癥；是否需要長(zhǎng)期治療或康復(fù)；是否有誤診或漏診的情況；是否需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估等。3.鑒定依據(jù)：依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》、《道路交通安全法》、《勞動(dòng)法》以及其他相關(guān)法律、法規(guī)，明確傷情鑒定對(duì)事故處理、責(zé)任認(rèn)定及賠償金額等方面的重要作用；鑒定所依據(jù)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，如《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、各類傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)等。相關(guān)證據(jù)材料為便于鑒定機(jī)構(gòu)全面了解傷情及事故背景，申請(qǐng)人已準(zhǔn)備以下相關(guān)證據(jù)材料：1.醫(yī)療報(bào)告及診斷證明：包括傷勢(shì)初診報(bào)告、治療記錄、手術(shù)記錄、康復(fù)方案等；2.醫(yī)學(xué)影像資料：如X光片、CT、MRI報(bào)告等相關(guān)影像資料（如有）；3.醫(yī)院出具的治療費(fèi)用清單及其票據(jù)；4.公安機(jī)關(guān)交通事故認(rèn)定書（如涉及交通事故）；5.事故現(xiàn)場(chǎng)照片及目擊證人證言；6.事故發(fā)生前后健康狀況證明：如受傷前的健康檢查報(bào)告（如適用）；7.其他相關(guān)證據(jù)：如涉及第三方責(zé)任的，可以提供責(zé)任認(rèn)定或協(xié)議書等。請(qǐng)求事項(xiàng)根據(jù)上述情況，申請(qǐng)人請(qǐng)求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其傷情進(jìn)行專業(yè)鑒定，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，明確以下幾點(diǎn)：1.對(duì)申請(qǐng)人所受傷害的性質(zhì)、程度、后遺癥等作出權(quán)威鑒定；2.對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定（如適用）；3.確定傷害是否為意外事故直接導(dǎo)致的，以及與事故發(fā)生的因果關(guān)系；4.確認(rèn)傷勢(shì)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等；5.鑒定結(jié)果將作為后續(xù)處理傷害賠償、司法訴訟等程序的依據(jù)。其他事項(xiàng)1.鑒定費(fèi)用：申請(qǐng)人同意按照鑒定機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)支付鑒定費(fèi)用，費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)（或由其他方承擔(dān)，具體依據(jù)相關(guān)協(xié)議而定）。2.鑒定時(shí)間要求：鑒定工作需要盡快開展，并希望在________年________月________日前完成鑒定。3.聯(lián)系信息：申請(qǐng)人聯(lián)系方式：電話：____________________地址：____________________代理人聯(lián)系方式（如適用）：電話：____________________