醫(yī)保權(quán)益承諾函

醫(yī)保權(quán)益承諾函合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為保障雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本權(quán)益承諾函。一、甲方權(quán)益承諾1.1甲方承諾按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策、法規(guī)及規(guī)定，為乙方提供合法、合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。1.2甲方承諾在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度，確保乙方醫(yī)療安全。1.3甲方承諾尊重乙方的知情權(quán)和自主權(quán)，向乙方充分告知病情、診斷、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等信息，并按照乙方的意愿提供醫(yī)療服務(wù)。1.4甲方承諾保護(hù)乙方的隱私權(quán)，對乙方提供的個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。1.5甲方承諾在乙方權(quán)益受到侵害時，積極維護(hù)乙方的合法權(quán)益，并根據(jù)法律規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、乙方權(quán)益承諾2.1乙方承諾按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策、法規(guī)及規(guī)定，按時足額支付醫(yī)療費用。2.2乙方承諾在享受醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合甲方提供必要的醫(yī)療信息，并按照甲方的要求進(jìn)行治療。2.3乙方承諾在了解病情、診斷、治療方案等信息后，作出合理的醫(yī)療決策，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險。2.4乙方承諾不得要求甲方提供非法醫(yī)療服務(wù)，不得利用甲方資源進(jìn)行非法活動。2.5乙方承諾在權(quán)益受到侵害時，通過合法途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益，并尊重甲方的合法權(quán)益。三、違約責(zé)任3.1如甲方違反本權(quán)益承諾函，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并有權(quán)解除本合同。3.2如乙方違反本權(quán)益承諾函，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并有權(quán)解除本合同。四、爭議解決4.1本權(quán)益承諾函在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。4.2如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本權(quán)益承諾函自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。5.2本權(quán)益承諾函一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)證明文件2.乙方醫(yī)保資格證明文件3.國家和地方醫(yī)保政策、法規(guī)及規(guī)定相關(guān)文件4.醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度文件5.乙方個人信息和病歷資料保密協(xié)議6.甲方與乙方簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同7.乙方支付醫(yī)療費用的憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按國家和地方醫(yī)保政策、法規(guī)及規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，視為違約。2.甲方未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度，導(dǎo)致乙方醫(yī)療安全問題，視為違約。3.甲方未充分告知乙方病情、診斷、治療方案等信息，或未尊重乙方意愿提供醫(yī)療服務(wù)，視為違約。4.甲方未保護(hù)乙方隱私權(quán)，泄露乙方個人信息和病歷資料，視為違約。5.乙方未按時足額支付醫(yī)療費用，視為違約。6.乙方未遵守醫(yī)院規(guī)章制度，或要求甲方提供非法醫(yī)療服務(wù)，視為違約。7.雙方在爭議解決過程中，未能友好協(xié)商解決，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方病情提供的一切醫(yī)療活動，包括診斷、治療、康復(fù)等。2.醫(yī)保政策、法規(guī)及規(guī)定：指國家和地方制定的關(guān)于醫(yī)療保險的相關(guān)政策、法規(guī)及規(guī)定。3.醫(yī)療質(zhì)量：指醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性、及時性等方面的綜合體現(xiàn)。4.醫(yī)療安全：指在醫(yī)療活動中，患者免受損害的狀態(tài)。5.知情權(quán)：指患者了解自身病情的權(quán)利。6.自主權(quán)：指患者在醫(yī)療活動中，根據(jù)自身意愿作出決策的權(quán)利。7.隱私權(quán)：指患者對其個人信息和病歷資料的保護(hù)權(quán)利。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合醫(yī)保政策、法規(guī)及規(guī)定，乙方有權(quán)要求甲方改正，甲方應(yīng)及時調(diào)整。2.甲方未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度，導(dǎo)致乙方醫(yī)療安全問題，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，甲方應(yīng)加強管理，確保醫(yī)療安全。3.甲方未充分告知乙方病情、診斷、治療方案等信息，或未尊重乙方意愿提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，甲方應(yīng)充分告知并尊重乙方意愿。4.甲方未保護(hù)乙方隱私權(quán)，泄露乙方個人信息和病歷資料，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，甲方應(yīng)加強信息保護(hù)措施。5.乙方未按時足額支付醫(yī)療費用，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，或解除合同。6.乙方未遵守醫(yī)院規(guī)章制度，或要求甲方提供非法醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，乙方應(yīng)遵守規(guī)定，配合甲方提供合法醫(yī)療服務(wù)。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)時，雙方簽訂本權(quán)益承諾函，以確保雙方合法權(quán)