信賴手術(shù)費用協(xié)議

信賴手術(shù)費用協(xié)議合同編號：__________信賴手術(shù)費用協(xié)議地址：聯(lián)系方式：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方需要接受手術(shù)治療，并自愿選擇乙方作為手術(shù)費用支付方，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，就手術(shù)費用支付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)費用及支付方式1.1甲方應(yīng)按照醫(yī)生的治療方案和手術(shù)費用預(yù)算，向乙方支付手術(shù)費用共計人民幣（大寫）：__________元整（小寫）：__________元。（1）銀行轉(zhuǎn)賬：乙方賬戶名稱__________，賬戶號碼__________；（2）現(xiàn)金支付：甲方直接將手術(shù)費用交給乙方；（3）其他方式：__________。二、手術(shù)時間及地點2.1甲方應(yīng)按照醫(yī)生的安排，于__________年__________月__________日__________時，前往__________醫(yī)院接受手術(shù)治療。2.2手術(shù)地點為：__________醫(yī)院，手術(shù)室編號：__________。三、乙方義務(wù)3.1乙方應(yīng)在甲方手術(shù)當(dāng)日，將全部手術(shù)費用支付給甲方指定的醫(yī)院賬戶，以確保甲方能夠順利進(jìn)行手術(shù)治療。3.2乙方應(yīng)確保手術(shù)費用足以支付甲方的手術(shù)治療費用，如因乙方原因?qū)е率中g(shù)費用不足，由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.3乙方應(yīng)在甲方手術(shù)前與甲方確認(rèn)手術(shù)費用支付事宜，確保甲方無后顧之憂。四、甲方義務(wù)4.1甲方應(yīng)按照醫(yī)生的治療方案和手術(shù)費用預(yù)算，向乙方支付手術(shù)費用。4.2甲方應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日，向乙方提供有效的身份證明，以便乙方核實甲方身份并進(jìn)行手術(shù)費用支付。4.3甲方應(yīng)確保提供的個人信息真實、準(zhǔn)確，如因甲方原因?qū)е率中g(shù)費用支付不成功，由甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致手術(shù)費用支付不成功或手術(shù)無法順利進(jìn)行，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為手術(shù)費用的__________%。5.2如乙方未按照約定時間、地點支付手術(shù)費用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付違約金。六、爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)費用支付完畢之日止。甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.甲方身份證明2.乙方賬戶信息3.醫(yī)生開具的手術(shù)費用預(yù)算4.醫(yī)院提供的手術(shù)預(yù)約確認(rèn)書5.甲方簽字確認(rèn)的手術(shù)費用支付確認(rèn)書二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時間向乙方支付手術(shù)費用，或提供的身份證明無效。2.乙方未按約定時間、地點向甲方指定的醫(yī)院賬戶支付手術(shù)費用。3.乙方支付的手術(shù)費用不足以覆蓋甲方的手術(shù)治療費用。4.甲方未按約定接受手術(shù)治療，或未在手術(shù)當(dāng)日提供有效身份證明。5.雙方未通過友好協(xié)商解決爭議，而選擇向法院提起訴訟。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要接受手術(shù)治療的一方。2.乙方：指承擔(dān)手術(shù)費用支付義務(wù)的一方。3.手術(shù)費用：指甲方接受手術(shù)治療所需支付的費用。4.違約金：指一方違約時，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。5.爭議解決：指雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的糾紛通過協(xié)商或訴訟等方式進(jìn)行處理。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方忘記支付手術(shù)費用：乙方應(yīng)及時提醒甲方，提供支付方式和繳費截止日期。2.乙方未能按時支付手術(shù)費用：乙方應(yīng)與甲方和醫(yī)院溝通，協(xié)商延期支付或?qū)で笃渌Ц斗绞健?.手術(shù)費用不足：乙方應(yīng)提前與甲方確認(rèn)手術(shù)費用，確保費用充足。4.甲方未提供有效身份證明：乙方應(yīng)要求甲方重新提供身份證明，或協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)。5.發(fā)生爭議：雙方應(yīng)嘗試友好協(xié)商解決，協(xié)商無果的情況下，可依法向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因疾病或意外傷害需要接受手術(shù)治療。2.甲方自愿選擇乙方作為手術(shù)費用支付方。3.甲方和乙方