病案管理制度

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

第十一章病案管理制度

病案管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)院病案資料的有序管理，特制定以

下制度。

一、病歷保管與傳遞

（一）患者住院期間（含留觀室）的病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保

管。

（二）患者出院以后（含留觀室）的病歷一律由病案室集中妥善保管。

（三）出院時(shí)各病區(qū)（含留觀室）的病歷由各級(jí)醫(yī)生簽修后，由主班

護(hù)士按照出院病歷排列順序初步整理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)直接交病案室并簽收。

（四）送到病案室的出院病歷，如有各類化驗(yàn)檢查單未粘貼時(shí)，可在3

個(gè)工作日內(nèi)歸入出院病歷中。

（五）病歷資料嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病

歷。

二、病歷簽修

（一）每份出院病歷在病房必須由各級(jí)醫(yī)師（含主任、副主任醫(yī)師）

完成所有修改、簽字工作。對(duì)未能簽改的出院病歷，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)

貼上標(biāo)簽紙加以提示，并在3個(gè)工作日內(nèi)到病案室完成修改工作。每月末3天

的出院病歷可直接到病案室簽修。

（二）在出院后3個(gè)工作日內(nèi)仍未完成簽修的出院病歷，每月匯總，

并列入科室工作質(zhì)量考核。

（三）各科室

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

病案質(zhì)量專管員或醫(yī)干督促病歷的簽修工作，并落

實(shí)缺陷病歷的整改工作。

（四）出院病歷在規(guī)定時(shí)

間內(nèi)仍未完成簽修的，造成患者（或委

托人）、保險(xiǎn)公司、公安、司法機(jī)關(guān)等復(fù)印資料內(nèi)容不符的，其后果由科室承

擔(dān)。

三、病歷管理與借閱

（-）出院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師修改簽名后，即成為終末病歷，由病案室

翻拍成電子圖像歸檔上架，原則上不出借。

（二）除本科室醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)

人不得擅自查閱病歷。

（三）病歷原件原則上不提供借閱，如科室因醫(yī)療、科研所需的病歷

資料，可向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后方可閱讀翻拍病歷。

（四）病歷原件借閱限定為死亡病歷討論、有醫(yī)療糾紛的病歷。

死亡病歷討論須辦理相關(guān)手續(xù)，期限不超過7個(gè)工作日。

（五）因上級(jí)質(zhì)控部門檢查需借閱病歷時(shí)，科室須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后按

借閱病歷的相關(guān)規(guī)定借閱。

（六）特定單位借閱特定的評(píng)審病歷時(shí)，須憑單位介紹信或有效證件,

經(jīng)病案室同意后辦理。

（七）患者（或委托人）需復(fù)印病歷資料的，由患者（或委托人）帶

好身份證等有效身份證件。保險(xiǎn)公司、公安、司法機(jī)關(guān)等需要查閱、復(fù)印病歷

資料的，須憑單位介紹信。在出院5個(gè)工作日后，到病案室辦理申請(qǐng)手續(xù)并復(fù)

印病歷資料，復(fù)印件需加蓋病歷復(fù)印專用章。

（A）在借閱病歷時(shí)，借管雙方都應(yīng)逐份核對(duì)住院號(hào)與數(shù)量并簽字。

（九）對(duì)違反病歷管理規(guī)定的，將根據(jù)醫(yī)院有關(guān)處罰條例予以處罰。

（十）各科室對(duì)病歷中使用的各類紙張格式、規(guī)格應(yīng)與病歷質(zhì)控部門標(biāo)

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準(zhǔn)統(tǒng)一，與首頁規(guī)格一致。

病案委員會(huì)工作制度

一、工作制度

（-）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)病歷檔案工作的規(guī)定、條例。

（二）制定和修改醫(yī)院病案管理的規(guī)章制度。討論決定病案管理的有

關(guān)事項(xiàng)。

（三）指導(dǎo)、督促全院醫(yī)師嚴(yán)格按病案書寫規(guī)范等書寫病歷。

（四）監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)院病案管理工作，定期或不定期進(jìn)行檢查。

（五）定期組織對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、考評(píng)..及時(shí)通報(bào)情況，發(fā)

現(xiàn)問題，及時(shí)討論解決。

二、工作職責(zé)

（-）貫

徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部有關(guān)病歷書寫和病歷管理的規(guī)定，對(duì)

全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷質(zhì)量意識(shí)教育。

（二）負(fù)責(zé)制定病歷書寫規(guī)定、病歷管理規(guī)定、病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

（三）負(fù)責(zé)提供有關(guān)病歷書寫問題的咨詢。

（四）監(jiān)督檢查各

有關(guān)科室病歷書寫規(guī)定的執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)在院

病歷的定期檢查和網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)科室運(yùn)行病歷和出院終末病歷進(jìn)行督查。

（五）及時(shí)向科室反饋病歷質(zhì)量問題，限期整改，保證質(zhì)量。對(duì)檢查

中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)通知科室相關(guān)人員?？剖蚁嚓P(guān)人員在接到科室整改通知后3

天內(nèi)完成病歷整改工作。

（六）按照病歷書寫規(guī)定、病歷管理規(guī)定、病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)定全

院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)病歷質(zhì)量檢查情

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況；并將病歷質(zhì)量信息反饋給科室；分析病歷質(zhì)量問題，提出整改措

施。

（七）病歷整改應(yīng)以事實(shí)為依據(jù)，書寫格式、術(shù)語不規(guī)范、書寫

錯(cuò)誤或記錄不全等可以修改、補(bǔ)充。但若為病情觀察疏漏，診療計(jì)劃未實(shí)施等

均不能偽造、弄虛作假。審查病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的重大醫(yī)療質(zhì)量問題，必須及時(shí)

提交醫(yī)院管理委員會(huì)討論。

（八）要求病歷室管理人員在整理出院病歷時(shí)，認(rèn)真審查每一份病歷,

發(fā)現(xiàn)缺陷、資料不全和填寫錯(cuò)誤，及時(shí)通知有關(guān)人員修正和補(bǔ)齊。

（九）負(fù)責(zé)對(duì)新畢業(yè)生、新來院的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師等進(jìn)行病歷書

寫崗前培訓(xùn)。

（十）每季度組織召開一次全院病歷質(zhì)量問題講評(píng)會(huì)，以促進(jìn)病

歷質(zhì)量的不斷提高。

病案工作制度

根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)并實(shí)行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)和

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局下發(fā)的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院頒布施

行的《醫(yī)療工作管理制度》、《病案管理規(guī)定》及科室的具體情況，制定病案

管理工作制度如下：

一、負(fù)責(zé)出院病案的收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔和保管工作。

根據(jù)我院《病案管理規(guī)定》，出院患者病案必須在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸

檔到病案室。按上海市病歷質(zhì)控要求整理病案，上方、左方對(duì)齊，規(guī)范前后順

序。

二、收集病案時(shí)應(yīng)與有關(guān)人員做好簽收登記，對(duì)逾期未收到的病案，及時(shí)

與所屬科室人員聯(lián)系催收，并做好登記并上報(bào)有關(guān)職能部門。

__________________________臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)箜理____________________________

三、負(fù)責(zé)疾病編碼、手術(shù)編碼和其他相關(guān)編碼工作。按時(shí)將病案首頁內(nèi)容

的數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，并做好數(shù)據(jù)的審核工作，碰到疑難病案編碼與臨床溝通，

科內(nèi)討論商榷。

四、提供臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研及各職能部門所需病案的檢索、借閱等服

務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱手續(xù)，保證病案"出入有去向〃原則的實(shí)施，防止病案

丟失。

五、提供醫(yī)院認(rèn)可的人員和機(jī)構(gòu)所需病案復(fù)印和調(diào)閱等服務(wù)，注

意對(duì)病案內(nèi)容的保密，如有疑問及時(shí)向科主任匯報(bào)。

六、及時(shí)完成醫(yī)院各職能部門布置的各項(xiàng)突擊性或階段性工作。

七、病案庫房應(yīng)經(jīng)常保持整齊清潔，通風(fēng)干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀等情

況的發(fā)生，做好防火、防盜等安全工作。

八、病案庫房?jī)?nèi)的機(jī)械、電器設(shè)備按操作規(guī)程操作，保持恒定的工作狀態(tài)。

九、病案室工作區(qū)域內(nèi)嚴(yán)禁煙火，做好安全值日工作。

十、密集柜內(nèi)病案應(yīng)保持排架整齊。

病案保管制度

根據(jù)衛(wèi)生部《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)院病歷資料的有序管理，特制定以

下規(guī)定：

一、患者住院期間（含留觀）的病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

二、患者出院以后（含留觀）的病歷一律由病案室集中、妥善保管。

三、出院時(shí)各病區(qū)（含留觀）的病歷由各級(jí)醫(yī)生簽修完畢后，由

主班護(hù)士按照出院病歷排列順序初步整理，登記在交接本上，在規(guī)定

時(shí)間內(nèi)直接交病案室及簽收。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

四、送到病案室的出院病歷，如有各類化驗(yàn)檢查單未粘貼時(shí)，可在3個(gè)

工作日內(nèi)歸入出院病歷中。

五、病歷資料嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

六、各科室對(duì)病歷中使用的各類紙張格式、規(guī)格應(yīng)與病歷質(zhì)控部

門標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，與首頁規(guī)格一致。

病案借閱制度

根據(jù)衛(wèi)生部《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，特制定病案借閱制度：

一、出院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽字后，即成為終末病歷，由病案室翻拍成電

子圖像歸檔上架，原則上不出借。

二、除本科室醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得

擅自查閱病歷。

三、原則上不提供病歷原件的借閱，如臨床科室因醫(yī)療、科研所需的病

歷資料，可向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后方可閱讀病歷。

四、病歷原件借閱限定為死亡病歷討論、有醫(yī)療糾紛的病歷。死

五、因上級(jí)部門組織的病歷質(zhì)量贏

I須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后按借閱

亡病歷討論須辦理相關(guān)手續(xù)，期限不超過7個(gè)工作日

六、特定單位借閱特定的評(píng)審病歷時(shí)）須憑單位介紹信或有效證

病歷的相關(guān)規(guī)定借閱。

件，經(jīng)病案室同意后辦理。

七、患者（或委托人）需復(fù)印病歷資料的，由患者（或委托人）

I臨床醫(yī)療制度第十一章因箜*

帶好身份證等有效身份證件。保險(xiǎn)公司、公安、司法機(jī)關(guān)等需要查閱、復(fù)印病

歷資料的，須憑單位介紹信。在出院5個(gè)工作日后，到社會(huì)科辦理申請(qǐng)手續(xù)并

復(fù)印病歷資料。復(fù)印件需加蓋病歷復(fù)印專用章。

八、在借閱病歷時(shí)，借管雙方都應(yīng)逐份核對(duì)病歷號(hào)與數(shù)量并簽字。

九、對(duì)違反病歷管理規(guī)定的，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)處罰條例進(jìn)行處罰。

病案復(fù)印制度

根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)并實(shí)行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)，

結(jié)合我院頒布施行的《病案管理規(guī)定》及科室的具體情況，制定病案復(fù)印登記

制度如下：

一、提供復(fù)印的對(duì)象、申請(qǐng)復(fù)印的步驟、可以復(fù)印的內(nèi)容、復(fù)印后審核、

蓋章及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參見《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）》

第六條；《上海市物價(jià)局、上海市財(cái)政局、上海市衛(wèi)生局文件（滬價(jià)費(fèi)[2006]008

號(hào)）澗

二、復(fù)印病案申請(qǐng)人，應(yīng)持相關(guān)有效身份證明、委托書或法定證明等材料,

向社會(huì)科提出申請(qǐng)。

三、復(fù)印病案申請(qǐng)人須持科主任核準(zhǔn)的《客觀病歷資料復(fù)印申請(qǐng)單》后才

能復(fù)印。

四、核實(shí)患者姓名、申請(qǐng)人簽名、與患者關(guān)系等信息，并確認(rèn)信息完整；

將復(fù)印病案申請(qǐng)人的有效證件復(fù)印件留檔。

五、根據(jù)《客觀病歷資料復(fù)印申請(qǐng)單》上選擇的內(nèi)容復(fù)印，內(nèi)容未列出則

需用文字補(bǔ)充注明，復(fù)印完成后經(jīng)辦人和申請(qǐng)人登記本上雙簽名，并將《客觀

病歷資料復(fù)印申請(qǐng)單》按月裝訂。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管司

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

一、各有關(guān)科室必須在患者死亡后出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，第一聯(lián)

復(fù)印件在患者死亡后兩個(gè)工作日內(nèi)送病案室，病案室專業(yè)人員按

照ICD-10要求完成死因編碼后,在患者死亡后7天內(nèi)由病案室專職人員完成

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

二、死亡病例報(bào)告應(yīng)用原有用戶密碼登錄進(jìn)入死亡報(bào)告系統(tǒng)，不需要重

新申請(qǐng)賬號(hào)，按照寶山區(qū)疾病預(yù)防控制中心的相關(guān)規(guī)范，直接使用《居民死亡

醫(yī)學(xué)證明書》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

三、報(bào)告內(nèi)容為全死因報(bào)告，用*注明的項(xiàng)目應(yīng)為必填項(xiàng)目。如是住院患

者，住院號(hào)應(yīng)為必填。

四、建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》復(fù)印件簽收制度，病案室設(shè)立專門簽收

簿，有收到日期、編碼日期、上報(bào)日期和上報(bào)審核，確保無遲報(bào)和漏報(bào)。

五、病案室做好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》復(fù)印件的保存工作。

六、病案室完成每月的死因復(fù)核表、直報(bào)執(zhí)行情況表及每季的死亡證填

報(bào)質(zhì)量表的填寫工作，并及時(shí)上交區(qū)疾控。

病案庫房管理制度

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國消防法》和《安全生產(chǎn)管理?xiàng)l

例》等有關(guān)法律、法規(guī)。加強(qiáng)科室的科學(xué)管理，為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)

院管理活動(dòng)等工作的開展，提供高效、安全、便捷的服務(wù)，增加安全、防范意

識(shí)。

一、出院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽字后，即成為終末病歷，由病案室歸檔上架,

進(jìn)入密集柜庫房后按住院號(hào)排列上架，病案原件原則上不出借。

二、庫房外顯要位置設(shè)置明確的防火警示標(biāo)志。

三、庫房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙及明火產(chǎn)生和帶入。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

四、庫房?jī)?nèi)必須放置滅火器材，科室成員需熟練掌握滅火器材的使用方

法。

五、庫房?jī)?nèi)保持一定的溫度和濕度，保持整潔和干燥，防止霉變的產(chǎn)生。

六、外來人員未經(jīng)許可不得擅自進(jìn)入庫房。

七、開、關(guān)計(jì)算機(jī)及其他電器應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范操作。

八、病案管理人員應(yīng)定期巡視各庫房，保證除濕劑、滅火器等設(shè)備處于完

好備用狀態(tài)，并做好巡視記錄。

九、每日下班時(shí)對(duì)水、電、門、窗、計(jì)算機(jī)、空調(diào)等電器設(shè)備進(jìn)行安全檢

查，確保無安全隱患后方可離開。

住院打印病歷書寫規(guī)范

一、醫(yī)院目前實(shí)施住院電子打印病歷。

二、電子打印病歷創(chuàng)建必須符合衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》、

衛(wèi)生部2010年《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、上海市病歷質(zhì)控中心2010

年制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行版）》標(biāo)準(zhǔn)要求。

三、新創(chuàng)建病歷時(shí)必須首先確認(rèn)患者基本信息，并補(bǔ)充入院登記時(shí)遺漏的

項(xiàng)目。

四、首次病程記錄2小時(shí)內(nèi)、入院記錄24小時(shí)內(nèi)書寫完成，打印并簽名6

五、主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成第一次查房診斷，記錄在入院記錄中，簽

名及時(shí)間，同時(shí)審核入院記錄后簽名。

六、首次病程記錄書寫后可隨時(shí)續(xù)打，上級(jí)醫(yī)師審閱后如無修改，用紅筆

簽名及時(shí)間即可，如需修改，須用紅筆修改并在修改處簽名及日期。

七、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、

疑難病例討論、死亡病例討論、危重病例討論、各項(xiàng)告知

書等均單獨(dú)增頁。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

八、不同患者的信息嚴(yán)禁復(fù)制，同一患者信息復(fù)制必須校對(duì)。

九、患者出院后，病歷應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行提交，出院病歷一經(jīng)提交，書

寫內(nèi)容不得再進(jìn)行任何修改。上級(jí)醫(yī)師或科主任在病歷提交前應(yīng)認(rèn)真修改。

十、電子打印病歷中，醫(yī)師簽名處應(yīng)電子錄入全名，打印后手寫簽名。

打印病歷應(yīng)用管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《電子

病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》文件精神，為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生工作

站和電子病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，維護(hù)電子病歷實(shí)施

各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，特制定本規(guī)定。

電子病歷應(yīng)用

（一）使用電子病歷系統(tǒng)必須是醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，新進(jìn)工作人員使用該系

統(tǒng)需向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，審核批準(zhǔn)后，由信息科培訓(xùn)合格方可在系統(tǒng)中增加用戶及

使用權(quán)限。

（二）使用人員必

須嚴(yán)格保管好自己的用戶名和密碼，工作人員

的口令視其為本人的簽名，因泄露口令密碼而造成不良后果的將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（三）醫(yī)生在操作完畢或暫時(shí)離開時(shí)，應(yīng)立即退出醫(yī)生工作站，避免旁

人修改或誤操作。

（四）電子病歷系統(tǒng)按住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三個(gè)級(jí)別設(shè)定三

級(jí)權(quán)限，各級(jí)醫(yī)師在各自的權(quán)限范圍內(nèi)使用系統(tǒng)。

（五）電子病

歷系統(tǒng)限定各科醫(yī)師創(chuàng)建本科室患者的病歷，原則

上由住院醫(yī)師錄入，在提交上級(jí)醫(yī)師修改之前允許誰創(chuàng)建誰修改，其

他醫(yī)生對(duì)他人建立的病程記錄無權(quán)修改，只能查看或新建。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

（六）上級(jí)醫(yī)師對(duì)

下級(jí)醫(yī)師提交的病歷具有修改權(quán)限,主任醫(yī)師

提交后的病歷任何人無權(quán)修改。

（七）電子病歷使用只限于

對(duì)患者診斷治療、科研教學(xué)、論文撰

寫，不得挪作他用。

（A）醫(yī)務(wù)部將依據(jù)提交后的文檔進(jìn)行考核6

病歷質(zhì)量督察、反饋及講評(píng)制度

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切

片等資料的總和，是具有重要醫(yī)學(xué)信息、法律效力的正式醫(yī)療文書。高質(zhì)量的

病歷不僅體現(xiàn)撰寫醫(yī)師的診治水平和工作態(tài)度，而

且也能反映科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)管理水平,為加強(qiáng)病歷質(zhì)量

管理，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，特制定本制度。

一、病歷質(zhì)量院科兩級(jí)監(jiān)控職責(zé)

（一）臨床科室

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組指定1名病歷質(zhì)量專管員，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)

量監(jiān)控工作。

2、科室病歷質(zhì)量專管員負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷、出院病歷的全面

自查工作，對(duì)病歷書寫中存在的問題督促相關(guān)人員及時(shí)整改，并檢查

落實(shí)情況。

（二）醫(yī)務(wù)部

1、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷檢查專家組定期檢查病歷質(zhì)量，

每月按比例抽查各科室的運(yùn)行病歷和出院病歷，對(duì)病歷中存在的缺陷

以書面形式及時(shí)反饋科室，要求科室分析原因，制定整改措施，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

反饋醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科復(fù)核科室整改落實(shí)情況，并每月匯總考核成

績(jī)，考核結(jié)果納入科室工作質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容，與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)病歷缺陷的相

關(guān)責(zé)任人根據(jù)醫(yī)院處罰規(guī)定予以處罰。

3、在每月科主任會(huì)上歸納匯總病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行講評(píng)分析，對(duì)存在

問題進(jìn)行分析討論，并提出整改措施，并對(duì)病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及新要求進(jìn)行講解。

4、每季度全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上點(diǎn)評(píng)分析，并提出后續(xù)整改措施。

二、運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)

（一）病歷質(zhì)量專管員督促各醫(yī)療組，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)

范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、上海市病歷質(zhì)控中心制定的

《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行版）》要求，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成

病歷的相關(guān)記錄，上級(jí)醫(yī)師必須及時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師書寫的病程記錄，并及時(shí)修

改簽名。

（二）醫(yī)務(wù)部定期組織醫(yī)院病歷質(zhì)量專家組對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查,

重點(diǎn)抽查危重病歷。對(duì)檢查中存在的缺陷，現(xiàn)場(chǎng)反饋科室整改。

（三）醫(yī)務(wù)部及時(shí)督查科室整改落實(shí)情況。

三、出院病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科負(fù)責(zé)

（-）病歷質(zhì)量自查：分管的主治醫(yī)師對(duì)出院病歷自查并填寫《病歷

質(zhì)量自查評(píng)分表》?？剖也v質(zhì)量專管員負(fù)責(zé)本科室所有出院病歷

質(zhì)量的自杳工作，并在病歷首頁上簽名。

（二）病歷篩查：病案室有專人對(duì)全院出院病歷進(jìn)行初步篩查，對(duì)病歷

缺陷直接反饋科室進(jìn)行整改，并督查科室整改落實(shí)情況。

（三）醫(yī)

院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查臨床科室出院病歷，重

點(diǎn)抽查死亡、危重、疑難病歷。對(duì)病歷質(zhì)量缺陷填寫《病歷質(zhì)量檢查整改反饋

表》，書面反饋各臨床科室，并限期進(jìn)行整改，質(zhì)控科科及時(shí)復(fù)核落實(shí)情況。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

統(tǒng)計(jì)工作制度

一、各級(jí)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)

調(diào)查制度》、《上海市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》以及上海市疾病控制中心及上海市

婦幼所下發(fā)的相關(guān)文件精神，如實(shí)提供統(tǒng)計(jì)資料，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、拒報(bào)、遲

報(bào)，不得偽造、篡改。

二、及時(shí)、準(zhǔn)確并完整地按期編報(bào)批準(zhǔn)文號(hào)有效期內(nèi)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和統(tǒng)

計(jì)調(diào)查報(bào)表，如《滬衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表》、《疾控報(bào)表》、《婦幼報(bào)表》、

《出生醫(yī)學(xué)記錄單》等，統(tǒng)計(jì)資料繕寫完畢后，必須核對(duì)準(zhǔn)確、完整,根據(jù)需

要附以必要的文字說明，并注意數(shù)據(jù)的保密工作。

三、努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高統(tǒng)計(jì)理論水平，保管好各種統(tǒng)計(jì)資料，嚴(yán)格

遵守統(tǒng)計(jì)保密紀(jì)律，不得隨意泄露統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和相關(guān)信息。

四、負(fù)責(zé)病房工作日志的收集、整理核對(duì)和錄入工作，并及時(shí)編制反映醫(yī)

院床位使用動(dòng)態(tài)情況的報(bào)表。

五、將門急診、急診觀察室、各醫(yī)療技術(shù)科室及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室等部門的原始

數(shù)據(jù)按時(shí)收集、核對(duì)、登記、制表并存檔。

六、對(duì)病房工作日志、門急診、急診觀察室、各醫(yī)療技術(shù)科室及相關(guān)實(shí)驗(yàn)

室等部門出現(xiàn)的數(shù)據(jù)遺漏或有疑問的數(shù)據(jù)及時(shí)負(fù)責(zé)催收和校正，并分別進(jìn)行登

記。

七、督促各科室做好相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)登記并根據(jù)需求及時(shí)給予必要的幫

助。

八、按時(shí)做好統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳登記和統(tǒng)計(jì)資料的各項(xiàng)匯編工作。

九、及時(shí)、準(zhǔn)確地提供醫(yī)院各職能部門、臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管

理所需的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析資料。

十、根據(jù)醫(yī)院管理活動(dòng)的需要,結(jié)合實(shí)際情況，開展統(tǒng)計(jì)調(diào)查，并撰寫統(tǒng)

計(jì)分析報(bào)告。

十一、協(xié)助臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研活動(dòng)，提供必要的統(tǒng)計(jì)分析工

__________________________臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)箜理____________________________

十二、及時(shí)完成醫(yī)院各職能部門布置的各項(xiàng)突擊性或階段性工作。

十三、按時(shí)完成院內(nèi)月度工作量報(bào)表，向院領(lǐng)導(dǎo)及科室提供月度《基本資

料匯總》、《統(tǒng)計(jì)信息匯編》，并上傳至0A網(wǎng)信息科主頁。

十四、完成每年度的《信息與分析》。

計(jì)算機(jī)操作規(guī)程

為了加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)病毒的預(yù)防和治理，保護(hù)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全，保障計(jì)

算機(jī)的應(yīng)用與發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》的

規(guī)定,制定如下計(jì)算機(jī)操作規(guī)程：

一、嚴(yán)格按照規(guī)定的操作流程正確使用計(jì)算機(jī)。

二、在應(yīng)用軟件的使用過程中，嚴(yán)格按照相關(guān)提示正確操作。

三、加強(qiáng)學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知謝是高計(jì)算機(jī)的操作能力。

四、加強(qiáng)病毒防范，確保計(jì)算機(jī)正常工作。不得擅自使用u盤、移動(dòng)硬

盤等外置移動(dòng)設(shè)備，外來人員未經(jīng)許可不得擅自使用和操作計(jì)算機(jī)。

五、加強(qiáng)安全和保密意識(shí)，操作人員需經(jīng)常維護(hù)自己的密碼，防

止密碼外泄，防止信息泄露，保護(hù)患者的隱私，維護(hù)患者的權(quán)益。

六、做好計(jì)算機(jī)的清潔工作，維護(hù)計(jì)算機(jī)的工作環(huán)境，

質(zhì)量審核制度

樹立愛崗敬業(yè)和一切為醫(yī)療臨床服務(wù)的觀念，培養(yǎng)良好職業(yè)道德和操守，

加強(qiáng)病案管理工作的責(zé)任心，提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，根據(jù)國務(wù)院頒

發(fā)并實(shí)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理

條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院頒布施行

的《病案管理規(guī)定》及科室的具體情況，制定質(zhì)量審核工作職責(zé)如下：

一、根據(jù)各崗位工作職責(zé)，建立質(zhì)量審核制度，由專人定期進(jìn)行編碼和統(tǒng)

___________________臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)箜理_____________________

計(jì)等工作審核，并做好相關(guān)記錄，作為個(gè)人考評(píng)的依據(jù)。

二、定期從各臨床科室隨機(jī)抽取一定比例的當(dāng)月出院病案進(jìn)行審

核，內(nèi)容包括：病案收集、整理、疾病和手術(shù)編碼、數(shù)據(jù)錄入和歸檔等方面的

及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

三、針對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)提出整改，杜絕同類問題的再生。

四、健全科務(wù)會(huì)制度，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)精神和規(guī)定，定期講評(píng)審核中發(fā)

現(xiàn)的問題。

五、定期組織討論學(xué)習(xí)疑難疾病編碼、混合疾病編碼和手術(shù)編碼，提高整

體業(yè)務(wù)水平。

五、及時(shí)對(duì)每份翻拍病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，存在質(zhì)量問題的刪除后重新翻拍。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》收集和編碼制度

根據(jù)上海市衛(wèi)生局、上海市疾病控制中心滬衛(wèi)疾控（（2004）56號(hào)《關(guān)

于上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測(cè)方案通知》的精神，修訂本院《居民死亡醫(yī)學(xué)

證明書》收集和編碼制度。

一、在規(guī)定時(shí)段內(nèi)專人負(fù)責(zé)接收對(duì)臨床科室上報(bào)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明

書》，并對(duì)所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。

二、督導(dǎo)臨床科室完整填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》的內(nèi)容。

三、定時(shí)與死亡統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)死亡病例人數(shù)，杜絕漏我發(fā)生。

四、定時(shí)與死亡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)核對(duì)死亡病例人數(shù)，杜絕漏我發(fā)生。

五、對(duì)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》診斷進(jìn)行編碼，移送院感科，進(jìn)

行交接登記。

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度

為加強(qiáng)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作的管理，提高衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，及吐

___________________臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)箜理_____________________

準(zhǔn)確地上報(bào)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)信息。依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《全

國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作管理辦法》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信

息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理規(guī)定（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)。制定本工作制度?

一、臨床科室規(guī)范原始記錄，并將此原始記錄按要求及時(shí)準(zhǔn)確、完整送病

案室。

二、病案室及時(shí)將原始記錄錄入電腦、建立統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳,對(duì)數(shù)據(jù)審核、分析

后按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。

三、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)內(nèi)容主要為：

（一）《國家衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》規(guī)定的7個(gè)調(diào)查表，即：

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查表（滬衛(wèi)統(tǒng)1」表）、衛(wèi)生人力基本信息調(diào)查表（滬衛(wèi)統(tǒng)2表）、

醫(yī)用設(shè)備調(diào)查表（滬衛(wèi)統(tǒng)3表）、醫(yī)院出院患者調(diào)查表（滬衛(wèi)統(tǒng)4表）、家庭

病床工作情況表（滬衛(wèi)統(tǒng)工?9表）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)月報(bào)表

（滬衛(wèi)統(tǒng)表）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診工作量日?qǐng)?bào)（滬衛(wèi)統(tǒng)L12表）；

（二）衛(wèi)生局布置的其他調(diào)查任務(wù)，及根據(jù)工作需要增加的調(diào)查項(xiàng)目。

四、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)限分為年報(bào)、季報(bào)、月報(bào)、日?qǐng)?bào)和實(shí)時(shí)報(bào)告五類。不同的

調(diào)杳表執(zhí)行不同的直報(bào)時(shí)限。

五、衛(wèi)生人力基本信息調(diào)查表（滬衛(wèi)統(tǒng)2表）按實(shí)時(shí)報(bào)告,由人事科按時(shí)

限和要求上報(bào)。

六、醫(yī)用設(shè)備調(diào)查表（滬衛(wèi)統(tǒng)3表）按實(shí)時(shí)報(bào)告，由設(shè)備科按時(shí)限和要求

上報(bào)。

七、衛(wèi)生局布置的其他調(diào)查任務(wù),及根據(jù)工作需要增加的調(diào)查項(xiàng)目，落實(shí)

有關(guān)科室按時(shí)限、要求完成相關(guān)任務(wù)。

八、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)方式有在線填報(bào)、在線上傳二種。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理