護理安全事件上報規(guī)范之用藥錯誤專題

護理安全（不良）事件上報規(guī)范之用藥錯誤專題第一頁，編輯于星期五：八點四十九分。主要內(nèi)容一、中國用藥錯誤管理專家共識（2014版）二、護理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報規(guī)范—用藥錯誤第二頁，編輯于星期五：八點四十九分。護理缺陷、差錯、事故護理安全（不良）事件在你們手中！現(xiàn)在過去未來容易讓人產(chǎn)生聯(lián)想…立場較中立，且強調(diào)系統(tǒng)因素…第三頁，編輯于星期五：八點四十九分。WWWWHWhyhathohenhereow第四頁，編輯于星期五：八點四十九分。W1WhyTodoornottodo為什么要學用藥錯誤知識護理部安排、護士長通知？打針、發(fā)藥是“天職”！是藥三分毒，用錯把命奪?。?！美國醫(yī)療機構(gòu)每年因用藥錯誤死亡的患者達數(shù)千例，對患者造成嚴重損害，每年增加醫(yī)療機構(gòu)成本費用達幾十億美元。人在心不在=沒來來了=todo=白來工作80%的時間在做的事-與藥打交道治病-致命→天使-魔鬼，一步之遙第五頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What究竟什么是用藥錯誤合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可防范的用藥不當。藥物不良反應(adversedrugreaction，ADR)合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應。--2011年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第六頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What藥品的自然屬性一般而言，報告ADR無需承擔相關(guān)責任，國家法規(guī)亦明確規(guī)定不得以ADR為理由提起醫(yī)療訴訟用藥錯誤ADRVS屬于人為疏失當事人常需承擔一定的責任第七頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤藥物不良反應危害程度輕~嚴重輕~嚴重隱匿程度高低發(fā)生頻率尚不明確高責任關(guān)聯(lián)高低用藥錯誤ADRVS第八頁，編輯于星期五：八點四十九分。皮試液配置錯誤皮試結(jié)果未簽字第九頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的分層、分級

4層9級第一層級：錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）A級第二層級：發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害B級C級D級第三層級：發(fā)生錯誤，且造成患者傷害E級F級G級H級第四層級：發(fā)生錯誤，造成患者死亡I級1314第十頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的分層、分級

9級內(nèi)容A級客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患）B級發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用C級患者已使用，但未造成傷害D級患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害E級錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施F級錯誤對患者的傷害導致患者住院或延長患者住院時間G級錯誤導致患者永久性傷害H級錯誤導致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復蘇、除顫、插管等）I級錯誤導致患者死亡。

第十一頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的風險因素管理流程環(huán)境設(shè)備人員藥品法法環(huán)機人料第十二頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的風險因素1、管理因素(1)國家相關(guān)法規(guī)或醫(yī)療機構(gòu)管理制度落實不夠(2)管理部門監(jiān)管不到位，缺少專職的管理機構(gòu)和人員(3)監(jiān)測網(wǎng)不統(tǒng)一(4)未建立健康的安全用藥文化。第十三頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的風險因素2、流程因素(1)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部缺乏有效溝通，諸多用藥環(huán)節(jié)銜接不暢，如換班及口頭醫(yī)囑等環(huán)節(jié)(2)從處方到用藥整個過程中的信息系統(tǒng)錯誤。第十四頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的風險因素3、環(huán)境因素(1)工作環(huán)境欠佳，如光線不適、噪音過強、工作被頻繁打斷等(2)工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混亂。第十五頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的風險因素4、設(shè)備因素(1)信息系統(tǒng)落后，不能發(fā)揮基本的用藥錯誤識別和防范功能(2)設(shè)備老化，易出故障(3)新型設(shè)備應用不熟練，程序配置錯誤，醫(yī)務人員未能及時識別并采取相應措施。第十六頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的風險因素5、人員因素(1)知識不足(2)未遵守規(guī)章制度或標準操作規(guī)程(3)培訓缺失或培訓內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯誤(4)人力資源不足。第十七頁，編輯于星期五：八點四十九分。W2What用藥錯誤的風險因素6、藥品因素(1)藥品名稱、標簽、包裝等外觀或讀音相近(2)特定劑型、特殊用法（如鞘內(nèi)注射）(3)給藥劑量計算復雜(4)藥品儲存條件特殊。第十八頁，編輯于星期五：八點四十九分。W3Who醫(yī)、護、藥、患醫(yī)：醫(yī)生小伊字寫得潦草不易辨認護：護士小胡轉(zhuǎn)抄錯誤藥：藥劑師小姚未指導或指導不正確患：患者忘記吃藥第十九頁，編輯于星期五：八點四十九分。W4-W5When用藥前、中、后領(lǐng)藥、配藥、用藥、換藥、發(fā)藥、停藥……Where治療室、病房、藥劑科、靜配中心等第二十頁，編輯于星期五：八點四十九分。1HHow如何防范和減少用藥錯誤的發(fā)生國家用藥錯誤占比國家用藥錯誤占比美國24.7%加拿大17.3%英國22.2%新西蘭9.1%荷蘭21.4%我國？澳大利亞19.70%我院51%第二十一頁，編輯于星期五：八點四十九分。1HHow如何防范和減少用藥錯誤的發(fā)生安全文化很重要！ToErrorIsHuman是人都會犯錯鼓勵、激勵上報≠鼓勵、激勵發(fā)生分享不良事件，分享經(jīng)驗教訓，讓別人少走彎路，在我們讓別人少走彎路的同時，我們也是“別人”的“別人”，他們也會讓我們這些“別人”少走彎路，最終大家都少走彎路最終不斷減少用藥錯誤等不良事件的發(fā)生，也就真正達到了我們一直說的持續(xù)改進第二十二頁，編輯于星期五：八點四十九分。第二十三頁，編輯于星期五：八點四十九分。1H1、技術(shù)策略

用藥錯誤技術(shù)策略主要包括以下4個方面，按其有效性由強到弱分為4級。第1級，實施強制和約束策略，包括執(zhí)行國家對于醫(yī)療機構(gòu)藥品一品兩規(guī)的規(guī)定，使用藥物通用名，預混、預配，計算機系統(tǒng)限定用法、用量、給藥途徑，暫停使用，醫(yī)療機構(gòu)藥品品種數(shù)量限定，抗菌藥物的分級使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級使用限制等。第2級，實施自動化和信息化，包括計算機醫(yī)囑系統(tǒng)、電子處方、單劑量自動分包機、整包裝發(fā)藥系統(tǒng)、條形碼等。第3級，制定標準化的標識和流程，包括高危藥品標識，音似形似藥品標識，藥品多規(guī)格標識，標準操作流程，以及指南、共識、技術(shù)規(guī)范等。第4級，審核項目清單和復核系統(tǒng)，包括處方審核，對高危藥品和細胞毒藥物配置加強核對，以及使用兩種不同方法確認患者身份和藥品等。第二十四頁，編輯于星期五：八點四十九分。1H2、

管理策略（1）建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織。國家相關(guān)部門應盡快出臺用藥錯誤監(jiān)測報告管理辦法，并完善用藥安全相關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一報告監(jiān)測途徑，實現(xiàn)醫(yī)師、藥師、護士等信息共享，打破行業(yè)壁壘，加強橫向聯(lián)合。醫(yī)療機構(gòu)應該設(shè)立內(nèi)部的用藥安全管理組織。建議在藥事管理與藥物治療學委員會領(lǐng)導下，成立醫(yī)療、護理和藥學等部門共同參加的工作小組，建立本醫(yī)療機構(gòu)用藥錯誤監(jiān)測與報告管理體系，并納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機構(gòu)應建立健全用藥安全相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范并實施，包括藥師“四查十對”的管理規(guī)定、護士“三查七對”的管理規(guī)定、超說明書用藥規(guī)定、自備藥管理制度、高危藥品管理制度、毒麻精放藥品管理制度以及臨床試驗用藥管理制度等。第二十五頁，編輯于星期五：八點四十九分。1H2、

管理策略（2）倡導健康的用藥安全文化。醫(yī)療機構(gòu)應倡導非懲罰性用藥安全文化，應讓每一位醫(yī)務人員都認識到用藥錯誤監(jiān)測與報告是一項保障患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低執(zhí)業(yè)風險的積極而有意義的工作。鼓勵臨床醫(yī)生、護士和藥師等人員主動參與用藥錯誤的監(jiān)測報告。醫(yī)療機構(gòu)應制定有效措施保障落實，保護當事人、報告人和患者的信息。第二十六頁，編輯于星期五：八點四十九分。1H2

、管理策略（3）配備充足的人力資源。醫(yī)療機構(gòu)應配備充足的人力資源，減少或避免醫(yī)務人員因工作負擔過重引發(fā)疲倦、注意力不集中等人為因素造成的用藥錯誤。第二十七頁，編輯于星期五：八點四十九分。1H2、

管理策略（4）加強基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓。醫(yī)療機構(gòu)應加強醫(yī)務人員基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓，將用藥錯誤的識別和防范作為培訓內(nèi)容之一。做好新職工的崗位培訓，加強專業(yè)技能考核，實現(xiàn)理論到實踐的轉(zhuǎn)變，減少因?qū)I(yè)知識及技能欠缺而引起的用藥錯誤，及時分享用藥錯誤案例，防患于未然。第二十八頁，編輯于星期五：八點四十九分。1H2、

管理策略（5）提供必要的工作空間和自動化／信息化設(shè)備。醫(yī)療機構(gòu)應改善醫(yī)務人員的工作環(huán)境，盡可能提供足夠的工作空間和適宜的工作環(huán)境；配備自動化設(shè)備，加強信息化建設(shè)，減少不必要的人工操作。第二十九頁，編輯于星期五：八點四十九分。1H2、

管理策略（6）建立合理、簡明、順暢、嚴謹?shù)墓ぷ髁鞒獭ａt(yī)療機構(gòu)的用藥過程是一個涉及內(nèi)部多個部門、多個崗位，需協(xié)調(diào)多個環(huán)節(jié)共同完成的過程。科學、簡明且可追溯的流程，清晰、嚴謹且可操作的崗位職責．有利于提高質(zhì)量，提高效率，保證患者安全；而冗長、繁雜的流程，往往是產(chǎn)生用藥錯誤的重要原因之一。在構(gòu)建了適宜的組織管理系統(tǒng)和醫(yī)療安全文化、恰當?shù)娜藛T配備和培訓之后，還需要借助適宜的信息化設(shè)備和順暢合理的標準操作流程，提高工作效率和保障患者用藥安全。第三十頁，編輯于星期五：八點四十九分。WWWWHWhyhathohenhereow第三十一頁，編輯于星期五：八點四十九分。二、護理不良事件上報規(guī)范“以人尤其是病人為中心的5W1H”上報規(guī)范事件要素5W1H用藥錯誤時間when用藥前/中/后地點where部位人物who哪一位或哪幾位護/患事件what錯誤用藥是什么樣的、正確醫(yī)囑是什么樣的等等起因why錯誤發(fā)生是什么原因經(jīng)過、結(jié)果how發(fā)生/發(fā)現(xiàn)/處理第三十二頁，編輯于星期五：八點四十九分。二、護理不良事件上報規(guī)范“以人尤其是病人為中心的5W1H”上