雙管同步換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理探討

雙管同步換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理探討【關(guān)鍵詞】雙管同步換血;新生兒；高膽紅素血癥我院屬二級(jí)甲等醫(yī)院，2005年8月成立新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），2008年1月起率先在百色市二甲醫(yī)院開(kāi)展外周動(dòng)靜脈同步換血治療法治療新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥，至今共治療護(hù)理13例，臨床療效滿意，無(wú)一例發(fā)生核黃疸，無(wú)一例進(jìn)行二次換血，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：資料與方法1.一般資料13例患兒中，男9例，女4例；早產(chǎn)兒4例；平均出生體重為2000g～2200g；余均為足月兒，平均出生體重在2500g以上。13例新生兒均為重癥高膽紅素血癥，其中ABO溶血10例，1例Rh溶血癥，不明原因2例，換血時(shí)間為出生后24h～7d。2.換血指征按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組制定新兒黃疸干預(yù)推薦方案［1］。并征得患兒家屬同意。3.血源選擇①ABO溶血病用O型濃縮紅細(xì)胞和AB型血漿。②Rh溶血者用Rh血型同母親，ABO血型同患兒的鮮血或O型鮮血。③原因不明的患兒用與患兒同血型的鮮血。換血與監(jiān)護(hù)1.輸血量及換血速度輸血量約為患兒血容量的2倍，即150～180ml/kg［2］；輸血均由微量注射泵控制速度，選擇其中一條靜脈通路作輸血通道，速度為65ml/（kg?h）。另一條靜脈通路接上10%葡萄糖酸鈣注射液與5%葡萄糖注射液的混合液，兩者用量均為5ml/kg體重，速度為4ml/（kg?h）。排血采用動(dòng)脈三通管，一端接上充滿肝素鈉生理鹽水（100ml生理鹽水含肝素鈉200u）延長(zhǎng)導(dǎo)管，由微量注射泵控制速度，速度為2ml/h，另一端接一倒置輸血管作排血管至盛廢血的量筒，由智能輸液泵控制排血速度，排血速度=輸血速度+肝素鈉泵速度，當(dāng)輸血量余40ml時(shí)，停止排血，但繼續(xù)輸入血直至完畢。換血始末留取血標(biāo)本，查血常規(guī)、膽紅素、肝功能、血生化、血糖及血培養(yǎng)。2.加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)換血前30分鐘靜脈推注魯米那10mg/kg鎮(zhèn)靜，留置胃管并末端開(kāi)放，換血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和查對(duì)制度，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是換血成功的重要途徑［3］。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度、血壓、體溫、安置集尿袋，準(zhǔn)確記錄尿量，體溫過(guò)高或過(guò)低都對(duì)新生兒不利，保暖很重要，盡量使室溫維持在24～26℃，每30分鐘測(cè)體溫一次，維持患兒體溫在正常范圍，如患兒出現(xiàn)煩躁、面色改變、呼吸困難，心率增快及血壓下降等心衰表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)暫停換血，立即采取鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、給氧等，待心衰糾正后繼續(xù)換血并控制換血速度，對(duì)穿刺部位進(jìn)行局部持續(xù)熱敷，使血管充盈擴(kuò)張，并經(jīng)常更換以防燙傷，正確處理?yè)Q血過(guò)程中遇到的問(wèn)題：如遇到排血或輸血不順暢，切忌用力推注，防空氣和血凝塊注入體?紉?起栓塞，及時(shí)查換血通路有無(wú)扭曲，留置針有無(wú)滲漏等，并及時(shí)處理；換血結(jié)束后局部加壓止血5～10min，以防血腫發(fā)生，消毒穿刺部位，避免感染的發(fā)生，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和予雙面光療，并執(zhí)行光療護(hù)理常規(guī)。結(jié)果平均換出血量460ml，輸入血量500ml，平均換血時(shí)間155min，總膽紅素?fù)Q出率為48.7%，換血后有3例新生兒發(fā)生暫時(shí)性高血糖，有2例新生兒出現(xiàn)血液中血紅蛋白輕度降低，其余監(jiān)測(cè)指標(biāo)無(wú)明顯變化，換血前后總膽紅素與間膽紅素的變化比較均有顯著性差異(P均＜0.01)，見(jiàn)表1。換血后較換血前明顯下降。表1換血前、后膽紅素的濃度變化的比較(略)討論換血是治療新生兒高膽紅素血癥最迅速最有效的方法，主要采用外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）排出，外周靜脈同步輸入法，以除去血液中游離抗體和致敏紅細(xì)胞或有酶缺陷的紅細(xì)胞，阻斷溶血，并換血清中大量未結(jié)合膽紅素，以降低血清膽紅素濃度，阻止膽紅素腦病的發(fā)生，糾正貧血。新生兒搶救要求配備嬰兒呼吸機(jī)、嬰兒輻射保暖臺(tái)、黃疸藍(lán)光治療箱、多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)儀等，醫(yī)護(hù)人員掌握外周動(dòng)靜脈換血技術(shù)，可提高危重新生兒救治成功率。我院選擇符合換血條件的患兒14例，其中除1例放棄治療外，其余換血后療效滿意；換血成功與否和術(shù)前準(zhǔn)備有密切關(guān)系，尤其是動(dòng)脈置管術(shù)的成功穿刺至關(guān)重要。在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)我們均采用指壓顯露動(dòng)脈穿刺法［4］，此穿刺一次成功率在96%以上，對(duì)血管損傷小；嚴(yán)格掌握換血速度，始終保持進(jìn)出容量相對(duì)平衡，可減少血壓波動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)紊亂，有效避免和減少如心力衰竭、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。在使用肝素鈉時(shí)，觀察排血順暢即可，防止過(guò)度使用引起出血，并注意最后留血液標(biāo)本時(shí)勿加用肝素，以免影響膽紅素檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性［5］。換血術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。筆者認(rèn)為，開(kāi)展該技術(shù)，護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任感和全面系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，才能對(duì)患兒進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高換血治療的成功率。參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組.全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案）［J］.中華兒科雜志，2001，39：184-187.

［2］張家驥，魏克倫，薛辛東，等.新生兒急救學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，575-578.

［3］陳自勵(lì).快速同步換血搶救重癥高未結(jié)合膽紅素血癥［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1999，14(2):79-80.

［4］鄧云珍，陳金芬，許清華，等.新生兒橈動(dòng)