影像診斷報告管理規(guī)范

影像診斷報告管理規(guī)范一影像診斷報告書寫規(guī)范1.模板格式要求與國家衛(wèi)生健康委下屬的放射診斷質(zhì)控中心規(guī)定一致，且書寫報告時應(yīng)當(dāng)使用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語，其不相關(guān)詞語不得濫用，標(biāo)點符號清晰，報告出來不允許涂改，詞語、詞名要簡練、推理要嚴(yán)密、術(shù)語要恰當(dāng)、描述要形象、客觀。2.登錄PACS所有醫(yī)師均應(yīng)使用自己的用戶名和密碼登錄。因臨時來科室工作的研究生和進修生可向科室網(wǎng)絡(luò)管理員獲取臨時的用戶名和密碼。離開PACS工作站要注銷用戶名，以防別人盜用引起不必要的醫(yī)療糾紛。3.準(zhǔn)備書寫報告當(dāng)患者做完檢查后，當(dāng)天寫報告的醫(yī)師要登錄系統(tǒng)，在PACS上書寫報告。4.選擇患者報告錄人前要認(rèn)真核對患者的姓名、性別、ID號、檢查號以及圖像數(shù)目等。如有錯誤信息要及時更正，如本人無法解決，可請信息工程師協(xié)助解決。5.時間醫(yī)學(xué)影像診斷報告必須注明檢查時間和診斷報告簽發(fā)時間，簽發(fā)時間又分為書寫和審簽兩個時間，均應(yīng)精確到月、日、小時、分鐘。6.檢查部位與方法書寫報告時，應(yīng)寫明掃描部位、范圍、受檢者體位。根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的相關(guān)規(guī)定正確填寫“檢查方法”。如平掃、增強、薄層掃描等。7.圖像所見“圖像所見”的描寫可參照CT/MRI報告中各系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化報告模版，并在模版的基礎(chǔ)上進行修改，修改時注意模版中帶“/”或“()”的，為選擇項目，書寫報告時根據(jù)病例的具體情況加以選擇或修改。修改完畢后應(yīng)通讀一遍，注意改正錯別字，以免出錯。書寫應(yīng)包括以下內(nèi)容:①描述與臨床診斷和(或)送檢醫(yī)師要求相關(guān)的內(nèi)容;②臨床診斷和送檢醫(yī)師要求以外陽性發(fā)現(xiàn)的描述。8.規(guī)范描述評價檢查的成功與否，對于不常出現(xiàn)的偽影應(yīng)加以描述和說明;詳細(xì)描述病灶的位置、數(shù)量、分布和大小，密度/信號，結(jié)構(gòu)及邊緣;與鄰近組織等結(jié)構(gòu)的關(guān)系；造影及增強后的表現(xiàn);并寫清檢查范圍內(nèi)其他所見。9.診斷“圖像所見”完成后,再修改并完成“診斷”。影像學(xué)診斷一般要求結(jié)論定位準(zhǔn)確，定性不強求。診斷學(xué)意見包括:①肯定性診斷意見;②參考性診斷意見，一般不超過3個;③建設(shè)性意見:提出進一步檢查或治療觀察的建議。10.保存報告初級醫(yī)師在PACS上完成報告后，要認(rèn)真檢查，核對并保存初步報告。上述工作完成后，使用醫(yī)師要及時注銷用戶名，以便其他醫(yī)師使用。11.醫(yī)師簽字診斷醫(yī)師均需對報告進行簽字，電子簽名的打印形式則必須有登錄管理的密碼設(shè)置，保證為診斷醫(yī)師本人的簽字。為規(guī)范管理與統(tǒng)一裝訂，報告單大小建議采用A4大小紙張。12.中級審核負(fù)責(zé)當(dāng)天報告的中級醫(yī)師對初級醫(yī)師的報告做進一步的審核和修改。無電子簽名時應(yīng)打印一份報告并簽字。13.高級審查高職醫(yī)師審查報告完成后，進行確認(rèn)報告。對不需要進行修改的報告直接簽字確認(rèn)。無電子簽名時，應(yīng)對修改后的報告再打印一份并簽字確認(rèn)。14.無審核醫(yī)師夜間或節(jié)假日急診無審核醫(yī)師時，應(yīng)要在報告處注明“此報告為急診臨時報告，應(yīng)以正式報告為準(zhǔn)”等類似文字。15.報告發(fā)放報告審核通過后，患者可通過報告自助打印機自行打印，人工發(fā)放報告的情況下，應(yīng)將已經(jīng)審核的報告整理至“已寫報告”文件夾，由工作人員發(fā)放并記錄。二報告審核制度及質(zhì)量要求（一）審核制度1.低年資住院醫(yī)師在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一階段(2~3年)培訓(xùn)內(nèi)容期間,具有放射影像診斷常規(guī)、疑難報告書寫權(quán)。2.高年資的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師經(jīng)科室評審小組考核合格后取得放射影像診斷報告審核權(quán)，其中能力較強的主治醫(yī)師及以上職稱者可取得疑難報告審核權(quán)。3.正高職稱及各專業(yè)組組長醫(yī)師在科室評審小組評審合格后具有放射影像特殊疑難病例報告審核權(quán)及報告復(fù)審權(quán)。4.書寫CT和MRI診斷報告者，必須經(jīng)過相應(yīng)的CT或者MRI上崗專門培訓(xùn)并取得相關(guān)證書。實習(xí)生、研究生及部分低年資醫(yī)師不能單獨發(fā)出影像診斷報告，其書寫的影像診斷報告必須經(jīng)過上級醫(yī)師審核方能發(fā)出。5.根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的相關(guān)要求，醫(yī)學(xué)影像診斷報告應(yīng)該實行“雙簽名”。有條件的三級醫(yī)院應(yīng)該執(zhí)行影像診斷報告“雙簽名”制度。6.診斷報告書寫或?qū)徍酸t(yī)師，對每份檢查報告必須核對申請單、報告單中的受檢者標(biāo)識信息，包括受檢者姓名、性別、年齡、科別、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查號碼、門診號/住院號、病房號/床號、檢查時間等。7.診斷報告書寫或?qū)徍酸t(yī)師，對每份檢查的圖像，必須核對檢查部位、名稱和方法，是否達到送檢醫(yī)師的要求(針對性要強)，不符合者需及時與主管該患者的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷(親自聯(lián)系或請下級醫(yī)師具體執(zhí)行)。8.審核醫(yī)師在審核報告過程中應(yīng)注意修正住院醫(yī)師錯誤或不恰當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語，并保證描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是診斷的準(zhǔn)確性。必要時提出加做和(或)重做有關(guān)的醫(yī)學(xué)影像檢查，交書寫醫(yī)師落實執(zhí)行。盡可能地減少誤診、漏診的概率，提高報告的正確性。9.審核醫(yī)師審核后在報告上簽名,有電子化簽名的醫(yī)院,電子化簽名必須符合相關(guān)要求，必須具有用戶名和密碼設(shè)置的本人唯一登錄控制環(huán)節(jié),打印的簽名應(yīng)該使用手寫體電子版,字跡要清楚，沒有電子簽名的醫(yī)院須醫(yī)師本人手寫簽名。（二）診斷質(zhì)量要求1.手術(shù)病例放射診斷定位正確率三級醫(yī)院>95%，二級醫(yī)院>85%;定性正確率三級醫(yī)院>80%，二級醫(yī)院>70%。2.大型X線機檢查陽性率>50%，CT檢查陽性率>60%，MRI檢查陽性率>60%。3.三級醫(yī)院甲片率≥40%，廢片率≤2%;二級醫(yī)院甲片率≥35%，廢片率≤3%;一級醫(yī)院甲片率≥30%，廢片率≤5%。（三）隨訪質(zhì)量要求1.隨訪要有書面記錄，資料要齊全。2.隨訪項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、X線號/CT號/MRI號、病理號、手術(shù)日期、影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師和隨訪者。四、報告發(fā)放時間要求1.X線檢查診斷報告(1)急診:攝影后30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報告書。(2)普通門診患者:攝影檢查完成后2小時出診斷報告。(3)需要討論的急診或普通患者，需在規(guī)定的報告發(fā)出時間內(nèi)書面通知患者或家屬，說明推遲發(fā)報告的理由，并告知報告發(fā)出的具體時間。(4)特殊檢查(下肢靜脈造影、子宮輸卵管造影、胃腸道造影、膽道造影等)檢查完成后24小時內(nèi)發(fā)出診斷報告書。2.CT、MRI檢查