老年人健康管理技術(shù)規(guī)范

老年人健康管理

效勞標(biāo)準(zhǔn)湖北省疾控中心.主要內(nèi)容老年人健康管理效勞內(nèi)容老年人健康管理的考核要點(diǎn)老年人健康管理實(shí)施存在的一些問(wèn)題.老年人健康管理效勞內(nèi)容.效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民:居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

.65歲以上老年人比例2000年人口普查：全國(guó)----7.09%；湖北省----6.31%2021年人口普查：全國(guó)----8.87%；湖北省----9.09%.效勞內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理效勞，包括：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo).一、生活方式和健康狀況評(píng)估通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其根本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。另：老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)可不做要求.老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）以上兩項(xiàng)為2021版標(biāo)準(zhǔn)新增內(nèi)容。老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估：詢問(wèn)老年人對(duì)自己健康狀況的評(píng)估老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見(jiàn)?老年人生活自理能力評(píng)估表?〔見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)54頁(yè)〕21.老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理?！惨?jiàn)標(biāo)準(zhǔn)54頁(yè)〕.二、體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。不要無(wú)視體格檢查的重要性

.視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名〞〔注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。.三、輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。.血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L2021版標(biāo)準(zhǔn)老年人健康管理的免費(fèi)體檢工程.健康體檢的組織--前期準(zhǔn)備方式選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)團(tuán)隊(duì)攜帶體檢設(shè)備下村集中做體檢，所有的體檢工程現(xiàn)場(chǎng)完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)團(tuán)隊(duì)下村，只攜帶易搬運(yùn)的小型體檢設(shè)備，需大型生化儀器檢測(cè)的把血樣帶回檢測(cè)。通知老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)參加體檢：城區(qū)；平原縣時(shí)間選擇：如果是集中體檢，建議選擇在5-6月或9-10月，氣溫適中。.健康體檢的組織--前期準(zhǔn)備組織發(fā)動(dòng)召開(kāi)發(fā)動(dòng)會(huì)召開(kāi)參與體檢的工作人員會(huì)議，邀請(qǐng)街道/村負(fù)責(zé)人參加，明確各自職責(zé)，保障體檢工作的正常進(jìn)行。宣傳發(fā)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)宣傳：衛(wèi)生局及社區(qū)衛(wèi)生效勞中心網(wǎng)站媒體宣傳：報(bào)紙、電臺(tái)等社區(qū)宣傳：社區(qū)宣傳欄、村板報(bào)、門診等宣傳短片：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健教室滾動(dòng)播放.健康體檢的組織--前期準(zhǔn)備其他準(zhǔn)備老年人根本信息登記造冊(cè)試劑、采血管等的采購(gòu)：預(yù)計(jì)體檢量校正醫(yī)療體檢設(shè)備制定工作流程組織人員培訓(xùn)人員預(yù)約場(chǎng)地選擇.健康體檢的組織—體檢實(shí)施方式：一站式體檢：集中體檢，所有的工程在體檢點(diǎn)一次性完成兩段式體檢流程

通過(guò)流轉(zhuǎn)單或體檢卡，局部檢測(cè)工程到醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生效勞中心檢查.登記審核身高體重血壓脈搏五官科內(nèi)外科心電圖收表處采血留尿處18.健康體檢的組織—體檢實(shí)施登記審核處1、核實(shí)體檢者信息2、做好編碼（體檢登記花名冊(cè)記錄血+尿標(biāo)本編碼；體檢表上標(biāo)明血尿標(biāo)本編碼）3、介紹體檢大概流程19.健康體檢的組織—體檢實(shí)施采血留尿處1、體檢化驗(yàn)要求早上7:30--8:30采空腹血，最遲不宜超過(guò)9:30。太晚會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)生理性內(nèi)分泌激素的影響，使血糖值失真(雖仍為空腹)。所以受檢者應(yīng)該盡早采血，不要輕易誤時(shí)。2、做好編碼3、注意血樣樣本保存要求及時(shí)限

20.收表處1、核對(duì)體檢表，看是否有漏項(xiàng)，完善后回收2、告知取報(bào)告時(shí)間及下次體檢時(shí)間3、健康指導(dǎo)咨詢，發(fā)放禮品等。21健康體檢的組織—體檢實(shí)施.檢測(cè)結(jié)果與體檢表一一對(duì)應(yīng)，并粘貼報(bào)告單反響體檢結(jié)果給居民，并進(jìn)行指導(dǎo)。做好發(fā)放及指導(dǎo)記錄工作整理體檢表，錄入電子檔案并分析相關(guān)結(jié)果。體檢的結(jié)果體檢操作經(jīng)驗(yàn)及改進(jìn)的地方。健康體檢的組織—總結(jié)評(píng)估.四、健康指導(dǎo)告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理效勞的時(shí)間。.健康生活方式指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：三高〔即血壓高、血糖高、血脂高〕是影響老年人健康的最主要因素。應(yīng)積極提倡以預(yù)防為主的飲食。一般以少油少鹽少糖的清淡飲食為宜，限制動(dòng)物脂肪，適量的魚、蝦等蛋白質(zhì)，充足的蔬菜水果，到達(dá)營(yíng)養(yǎng)均衡。禁忌煙酒。.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：

老年人完全不運(yùn)動(dòng)不行，運(yùn)動(dòng)過(guò)度也不行。要根據(jù)自身的情況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)量以每天活動(dòng)后精神飽滿，情緒穩(wěn)定，無(wú)疲倦感為宜。一般開(kāi)始每周可1～2次;每次時(shí)間15～20分鐘。逐漸增加至每日1～2次;時(shí)間可達(dá)30分鐘以上?？梢愿鶕?jù)自己的喜好選擇散步、做操、打太極拳、慢跑、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)。.疫苗接種流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性內(nèi)科疾病的老年人發(fā)病和死亡的重要原因。國(guó)外有研究說(shuō)明65歲以上的老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效減少住院率和死亡率。推薦并催促65歲以上的老年人每年注射流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者〔此類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤?？漆t(yī)師或免疫?？漆t(yī)師是否進(jìn)行疫苗接種〕、脾切除術(shù)后患者、居住在敬老院者。.骨質(zhì)疏松預(yù)防適度的體育鍛煉合理的營(yíng)養(yǎng)：注意富鈣食品的攝入，如牛奶、雞蛋既能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，又含有豐富的鈣、磷。其他還有綠色蔬菜、豆類及豆制品、魚蝦、海產(chǎn)植物、貝類等。各種維生素的攝入對(duì)防治骨質(zhì)疏松也很重要。良好的生活習(xí)慣：

吸煙能增加血液酸度使骨質(zhì)溶解；飲酒過(guò)多、過(guò)頻可導(dǎo)致溶骨的內(nèi)分泌激素增加，使鈣質(zhì)從尿中喪失，都屬禁忌之例。.防跌倒措施跌倒是我國(guó)65歲以上老年人傷害死亡的首位原因衛(wèi)生部?老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南?5E策略工程策略評(píng)估策略教育預(yù)防策略環(huán)境改善策略強(qiáng)化執(zhí)法策略家庭干預(yù)措施社區(qū)干預(yù)措施個(gè)人干預(yù)措施.效勞要求〔一〕開(kāi)展老年人健康管理效勞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心應(yīng)當(dāng)具備效勞內(nèi)容所需的根本設(shè)備和條件。如：相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備〔血細(xì)胞分析儀、生化分析儀、心電圖等〕〔二〕加強(qiáng)與村〔居〕委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受效勞。.效勞要求〔三〕每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理效勞可作為一次隨訪效勞?！菜摹撤e極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo).老年人健康管理考核內(nèi)容.主要考核指標(biāo)65歲及以上老年人體檢率=年度轄區(qū)內(nèi)接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以上老年人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％.受檢單位提供資料轄區(qū)內(nèi)常住老年人名單〔分村、組/居委會(huì)、居民小組〕本年度參加年檢的老年人名單和統(tǒng)計(jì)表建議：開(kāi)展年檢時(shí)，參加了健康體檢的老年人要求其簽名或監(jiān)護(hù)人簽名，并作為原始資料存檔。.主要考核指標(biāo)健康體檢表完整率=填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％老年人效勞滿意率=表示滿意的人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100％注：上門或隨訪10位已接受過(guò)效勞的65歲及以上老年人。..工程實(shí)施中存在的問(wèn)題.政策宣傳不到位：反映在隨訪時(shí)居民沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)根本公共衛(wèi)生效勞，或者只知道給