熊旭東教授卒中相關性肺炎中西醫(yī)治療

卒中相關性肺炎的危險性分析卒中相關性肺炎的處理多重耐藥的處理卒中相關性肺炎的中醫(yī)藥介入卒中相關性肺炎概念2003年Hilker等提出卒中相關性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）概念其發(fā)病率波動于2.4%~53.6%之間并提出72h內發(fā)生SAP的成為早發(fā)性SAP卒中相關性肺炎診斷臨床確診急性腦卒中出現(xiàn)下列至少2項臨床癥狀或實驗室資料:發(fā)熱（體溫>38℃）;呼吸道膿性分泌物;新出現(xiàn)低氧血癥（PaO2<70mmHg,或者比患者基礎氧分壓<10mmHg）；細菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌;白細胞計數>10.0×109/L;影像學發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變（胸片或胸部CT）。UpadyaA,ThorevskaN,SenaKN,etal.PredictorsandconsequencesofpneumoniaincriticallyIllpatientswithstroke.JCritCare,2004,19:16222SAP的危險因素年齡

（>65歲，↑1歲↑6.9%）意識障礙多部位卒中病灶吞咽障礙（40%～70%）糖尿病史氣管插管或機械通氣（42%~76%）吸煙史肺部基礎疾病使用鼻飼管高齡、構音障礙、卒中的嚴重程度、認知障礙和吞咽困難的患者發(fā)生SAP的危險增加，同時有兩個或兩個以上這些危險因素，預測發(fā)生肺炎的敏感度為90.9%，特異度為75.6%。SAP發(fā)病機制卒中后機體的免疫功能障礙卒中后吞咽障礙神經源性肺水腫交感-腎上腺系統(tǒng)過度興奮肺淤血水腫，氧彌散功能障礙氣道清理能力降低SAP的危險因素比較腦炎中后發(fā)生肺炎及相關因素分析（2009）兩組SAP的危險因素分析早發(fā)性卒中相關性肺炎的危險因素分析（2009）SAP相對危險度神經重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的預測因素與臨床特點（2008）不同腦梗死體積的SAP發(fā)生率的比較微小病灶組（<1.5cm,54例）13.0%中等病灶組（1.5~3cm,127例）11.0%大病灶組（3~5cm,61例）31.1%超大病灶組（>5cm,39例）61.5%

超大病灶組SAP發(fā)生率顯著高于其他3組（均P<0.01）急性腦梗死的體征及部位與腦卒中相關性肺炎的關系（2011）不同梗死部位SAP發(fā)生率的比較

左半球16.5%右半球24.6%雙側病灶72.7%

（P<0.05）

皮質16.3%皮質下11.1%皮質+皮質下53.2%

（P<0.05）

前循環(huán)15.5%后循環(huán)19.7%前+后循環(huán)45.8%

（P<0.05）

急性腦梗死的體征及部位與腦卒中相關性肺炎的關系（2011）干預組與對照組肺部感染發(fā)病率及病死率

集束化干預措施:對醫(yī)務人員尤其是護理人員進行有關預防控制醫(yī)院感染的系統(tǒng)培訓與宣教；抬高床頭30~45度，防止口咽部分泌物吸入、胃食管反流和嗆咳、誤吸；每天用0.2%氯己定沖洗口腔，降低口咽部和上消化道細菌定植；制定嚴格的手衛(wèi)生規(guī)范并定期考核督查；強化基礎消毒隔離措施，尤其是氧氣濕化瓶的消毒措施。集束化干預措施對腦卒中并發(fā)肺部感染的影響（2011）SAP組與非SAP組臨床資料的比較神經科重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的危險因素分析（2011）卒中相關性肺炎危險因素logistic分析早發(fā)型卒中相關性肺炎的臨床特點及影響因素分析（2011）急性腦卒中患者568例，其中男296例，女272例；年齡32~95歲，平均（66±12）歲；早發(fā)型卒中相關性肺炎296例（52.1%）。SAP致病菌的分布神經科重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的危險因素分析（2011）

SAP病原菌分布構成比(%)神經重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的預測因素與臨床特點（2008）SAP病原菌分布及構成比腦血管疾病合并肺部感染的病原學分析及抗生素治療體會（2007）內容提要卒中相關性肺炎的危險性分析卒中相關性肺炎的處理多重耐藥的處理卒中相關性肺炎的中醫(yī)藥介入對吞咽障礙的干預盡早給予鼻胃管營養(yǎng)，防止嗆咳和誤吸；可以TPN或EN+PN；每天用0.2%氯己定沖洗口腔,降低口咽部和上消化道細菌定植。對使用鼻飼管的注意點喂食時抬高床頭30~45度，防止食物反流和嗆咳、誤吸；喂養(yǎng)量逐漸增加，3~5天后達到營養(yǎng)要求；注意胃腸蠕動，必要時測定胃殘留量；可以持續(xù)給養(yǎng)來減少食物反流；一旦發(fā)生誤吸所致感染，要盡早處理，以防化學性損傷及厭氧菌感染。對氣管插管或機械通氣所致感染的防治加強對呼吸機管路的護理；加強手衛(wèi)生，正確掌握人工氣道患者的吸痰操作；主要氣囊周圍的細菌定植；一旦發(fā)生感染，盡可能采集標本培養(yǎng)。Enterobacteriaceae[Extendedspectrumβ-lactamases(ESBLs)]EscherichiacoliKlebsiellapneumoniaeP.AeruginosaS.MaltophiliaAcinetobacterbaumanniiMethicillinresistantStaphylococcusaureus(MRSA)OrganismsofStrokeAssociatedPneumoniaRishiDhillon.CurrentAnaesthesia＆CriticalCare.2009(20):175-182SAP治療步驟

熊旭東主編.《實用感染性疾病藥物治療》人民軍醫(yī)出版社（2009），第1版，p401-403SAP治療原則熊旭東主編.《實用感染性疾病藥物治療》人民軍醫(yī)出版社（2009），第1版，p401-403SAP的經驗性治療熊旭東主編.《實用感染性疾病藥物治療》人民軍醫(yī)出版社（2009），第1版，p401-403ThisofficialstatementofATSandIDSAwasapproved.October2004GuidelinesfortheManagementofSAP

到目前為止各國指南都不推薦使用抗生素預防卒中相關性肺炎預防用藥指征臥床1周以上，年齡超過60歲，有人工氣道（氣道侵入性操作）意識障礙，既往有阻塞性肺病以及吸煙史者預防措施保持呼吸道通暢，促進痰液排出重視環(huán)境管理，消除醫(yī)院感染相關因素抗菌藥物的預防性使用是不可缺少的一環(huán)SAP預防措施

SAP用藥方案預防使用抗菌藥物時采用單一用藥方案抗感染聯(lián)合用藥方案多數為β-內酰胺類抗生素（加酶抑劑型）聯(lián)合使用氟喹諾酮類療效不佳時改用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類

藥物相互作用甘露醇應避免選用腎毒性大的藥物，如氨基糖苷類；在某些情況下必須使用此類藥物時，應嚴格按照內生肌酐清除率計算藥物用量，并密切觀察患者腎功能變化。尼莫地平注射液（25%的乙醇和17%的聚乙二醇）當病人應用頭孢哌酮、頭孢曲松等后再使用尼莫地平注射液，將抑制肝臟的乙醛脫氫酶，使乙醇的代謝產物乙醛代謝受阻，血中乙醛濃度升高而出現(xiàn)雙硫侖樣反應；不推薦使用頭孢哌酮，頭孢曲松作為首選抗感染藥物。內容提要卒中相關性肺炎的危險性分析卒中相關性肺炎的處理多重耐藥的處理卒中相關性肺炎的中醫(yī)藥介入常見的多重耐藥細菌衛(wèi)生部《多重耐藥醫(yī)院感染預防與控制技術指南》2011耐碳青霉烯酶類腸桿菌(CRE)CRE主要指對亞胺培南、美羅培南及多尼培南中任何一個藥物耐藥，并且對頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢他啶耐藥的腸桿菌科細菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見。碳青霉烯酶分類mainresistancemechanismsL.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.碳青霉烯暴露是CRKP感染獨立預測因子2005-2011CHINET

CarbapenemresistancerateofK.pneumoniae(%)鮑曼不動桿菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史機械通氣史留置各類植入導管或裝置晚發(fā)性院內感染所在病房非發(fā)酵菌流行CID2010;51:S48–S53碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素碳青霉烯類抗生素是該研究識別的導致耐藥菌增加危險因素的唯一一種抗菌藥物多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導致耐藥菌增加CRAB分離前抗生素使用C.G.Prates,etal.Epidemiol.Infect.2010.72.8％CRAB感染患者分離前30天內使用了碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則根據藥敏試驗結果，選用抗菌藥物；聯(lián)合用藥，特別是對于XDR或PDR菌株的感染；通常需用較大劑量；療程常需較長；根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據PK/PD理論制定合適的給藥方案；肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調整;混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌；常需結合臨床給予支持治療和良好的護理。中國鮑曼不動桿菌感染診斷與防控專家共識治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物

舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺酶抑制劑合劑碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南氨基糖苷類：阿米卡星多黏菌素類：分為多黏菌素B及多黏菌素E(colistin，黏菌素)替加環(huán)素(tigecycline)：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥四環(huán)素類：米諾環(huán)素（31.2%）利福平其他：喹諾酮類、第三及第四代頭孢菌素、其他β內酰胺酶抑制劑合劑如哌拉西林/他唑巴坦。但耐藥率達64.1％～68.3％

中國鮑曼不動桿菌感染診斷與防控專家共識MDRAB感染

頭孢哌酮/舒巴坦

氨基糖苷類氨芐西林/舒巴坦+碳青霉烯類氟喹諾酮類中國鮑曼不動桿菌感染診斷與防控專家共識XDRAB感染兩藥聯(lián)合用藥方案舒巴坦或含舒巴坦合劑＋米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)或多粘菌素或氨基糖苷類或碳青霉烯類或利福平等多粘菌素＋利福平或舒巴坦(或含舒巴坦合劑)或碳青霉烯類替加環(huán)素＋含舒巴坦合劑或碳青霉烯類或多粘菌素或喹諾酮類或氨基糖苷類中國鮑曼不動桿菌感染診斷與防控專家共識XDRAB感染三藥聯(lián)合方案

舒巴坦或含舒巴坦合劑＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素中國鮑曼不動桿菌感染診斷與防控專家共識替加環(huán)素抗菌譜替加環(huán)素組織濃度替加環(huán)素對耐藥菌的敏感性劉又寧等.中華結核與呼吸雜志，2012，35(10):739-748J.Silva-Sanchez.DiagnosticMicrologyandInfectiousDisease.2011,70:270-273美國感染病學會MRSA感染治療指南

(2011年1月)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)MRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據證實哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。

多項研究分別對萬古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP的臨床療效進行評估，結果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反應發(fā)生率均無顯著差異，但利奈唑胺的微生物學總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺具有較強的肺組織穿透性有關。組織濃度與血漿濃度的比例1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;