骨科臨床路徑7個

/腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：單側或雙側神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：單側或雙側神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.腰椎間盤突出癥診斷明確。2.經(jīng)嚴格正規(guī)非手術治療3個月無效。3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內植物；如需要做全椎板切除，可選用內植物。3.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復4-11天。1.必須復查的檢查項目：腰椎正側位片，血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后復查內植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物松動等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關檢查單上級醫(yī)師查房與術前評估上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行相關檢查根據(jù)化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估必要時請相關科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案完成術前準備與術前評估完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質、血糖胸片、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：請相關科室會診臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術◎腰椎人工間盤置換術術前禁食水抗生素皮試配血一次性導尿包備皮術前晚灌腸主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估宣教觀察患者病情變化心理和生活護理宣教、備皮等術前準備提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）主要診療工作手術術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及術后注意事項上級醫(yī)師查房，注意術后病情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術后護理常規(guī)一級護理明日飲食軸線翻身傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護吸氧補液其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術后護理常規(guī)一級護理飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術后護理常規(guī)一/二級護理飲食留置尿管抗生素神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）停激素臨時醫(yī)囑：換藥主要護理工作時觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第7-8天（術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術后護理常規(guī)一/二級護理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物?？股赝Ｄ蚬芘R時醫(yī)囑：拍攝術后腰椎平片出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）一月后門診復查如有不適，隨時來診主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名頸椎病臨床路徑(2009年版)一、頸椎?。顾栊停┡R床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為頸椎?。顾栊停┬蓄i前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫(yī)學出版社）1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2.體征：出現(xiàn)頸脊髓壓迫的陽性體征。3.影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤組織退變及其引起的繼發(fā)改變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫(yī)學出版社）1.脊髓型頸椎病。2.保守治療無效時選擇手術治療。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合頸椎?。顾栊停┘膊【幋a。2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.病情需手術治療。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）頸椎正側伸屈位片、CT和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；（2）術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻＋強化或全麻。2.手術方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術。3.手術內植物：前路鈦板、Cage或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網(wǎng)、人工椎間盤、各種植骨材料。4.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復5-11天。1.必須復查的檢查項目：頸椎正側位片。2.術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后復查內植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：內植物松動、傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術。4.內植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。二、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對象：第一診斷為頸椎?。↖CD-10：M47.1↑G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關檢查單上級醫(yī)師查房與術前評估上級醫(yī)師查房根據(jù)化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術前化驗檢查完成必要的相關科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診完成術前準備與術前評估完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、電解質、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖頸椎平片、CT、MRI心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定）請相關科室會診長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在□全麻/局麻+強化下行◎頸前路減壓植骨內固定術◎頸后路椎管成形術◎頸前路＋頸后路手術術前禁食水抗生素皮試配血一次性導尿包主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院宣教入院護理評估觀察患者病情變化心理和生活護理□宣教、備皮等術前準備□提醒患者明晨禁水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-6天（手術日）住院第5-7天（術后第1天）住院第6-8天（術后第2天）主要診療工作手術術者完成手術記錄住院醫(yī)師完成術后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻/局麻+強化后護理常規(guī)頸椎術后護理常規(guī)一級護理明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：心電血壓監(jiān)護、吸氧補液（根據(jù)病情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：頸椎術后護理常規(guī)飲食一級護理脫水（根據(jù)情況）激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物消炎止痛藥物霧化吸入（根據(jù)情況）抗凝治療（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補液長期醫(yī)囑：頸椎術后護理常規(guī)飲食一級護理拔除尿管拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補液（根據(jù)情況）主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9天（術后第3天）住院第8-10天（術后第4天）住院第9-15天（術后5-11天，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況拍攝術后頸椎平片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：頸椎術后護理常規(guī)飲食一級護理?？股匕纬鳎ǜ鶕?jù)情況）臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：全麻后護理常規(guī)頸椎術后護理常規(guī)飲食二級護理臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素預約拆線時間主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑(2009年版)一、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內翻或者外翻畸形，膝關節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關節(jié)負重位X線片可見明顯的髕股關節(jié)病變，內側、外側或雙側關節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.無全身或局部的近期感染。2.無嚴重的合并癥。3.術前生活質量及活動水平評估。（四）標準住院日為14-20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎疾病編碼。2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂；（3）血沉、C反應蛋白；（4）凝血功能；（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心電圖；（7）雙側膝關節(jié)正側位X線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；（2）超聲心動圖、血氣和肺功能；（3）腰椎或頸椎正側位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）術前配血；（5）有相關疾病者及時請相關科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：全膝關節(jié)置換術。3.手術內植物：人工膝關節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術中放松止血帶后出血情況而定。（九）術后住院恢復10-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、雙膝正側位X線片。2.必要時查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)號）執(zhí)行；（2）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》；（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；（4）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常（血沉、CRP除外）。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.膝關節(jié)功能改善。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內科合并癥：晚期重度骨關節(jié)炎的患者常合并內科基礎疾病，圍手術期需要詳細檢查內科情況并請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。2.圍手術期并發(fā)癥：患者骨質條件、畸形類型、關節(jié)炎病變的嚴重程度差異，有可能出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。3.人工膝關節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關節(jié)假體較多，適用于不同類型的關節(jié)病損，可導致住院費用存在差異。

二、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日14－20天時間住院第1天住院第2天（術前日）住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術前檢查上級醫(yī)師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫(yī)師查房完成必要的相關科室會診完成術前準備與術前評估根據(jù)癥狀、體檢、膝關節(jié)X線片及術前各項化驗，行術前討論，確定手術方案完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情和圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等手術術者完成手術記錄向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項完成術后病程上級醫(yī)師查房重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食腳癬患者每日碘酊涂患處臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質、血糖、血脂血沉、CRP胸片、心電圖雙膝負重正側位片及髕骨軸位片肺功能、超聲心動（視患者情況而定）必要時行腰椎或頸椎MRI長期醫(yī)囑：（增加）患者既往內科疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行人工全膝關節(jié)置換術術前禁食水抗生素（視病情）術前留置導尿管術前備皮術前灌腸其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)明日普食引流管記引流量尿管記尿量臨時醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻◎椎管內麻醉◎全麻下進行人工全膝關節(jié)置換術心電監(jiān)護、吸氧補液（視病情）胃粘膜保護劑抗生素術后抗凝主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估宣教、備皮等術前準備提醒患者明晨禁水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-7天（術后第1-2日）住院第6-8天（術后第3-4日）住院第8-20天術后第5-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病程記錄注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況復查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴重及時輸血開始CPM等功能康復練習上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一/二級護理普食引流管記引流量尿管記尿量抗生素術后抗凝臨時醫(yī)囑：止吐鎮(zhèn)痛傷口換藥（必要時長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)普食二級護理停引流記量拔除尿管術后抗凝臨時醫(yī)囑：傷口換藥抗生素（預防性使用1-3天）功能鍛煉復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）門診復查如有不適，隨時來診主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名股骨頸骨折臨床路徑(2009年版)一、股骨頸骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側髖關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關節(jié)X線片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡65歲以上且骨折按Garden分型為Ⅲ型、Ⅳ型的患者。2.無嚴重的合并癥。3.術前生活質量及活動水平較好。4.術前生活質量及活動水平差，或相對高齡患者建議行半髖關節(jié)置換術。（四）標準住院日10-18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。（六）術前準備1-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關節(jié)正側位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（3）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。2.預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》。3.術前抗骨質疏松治療：參照《骨質疏松骨折診療指南》。（八）手術日為入院第1-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：半髖或全髖髖關節(jié)置換術。3.手術內植物：人工髖關節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術中出血情況而定。（九）術后住院恢復6-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、髖關節(jié)正側位X線片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》；（3）術后抗骨質疏松治療：參照《骨質疏松骨折診療指南》；（4）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后X線片證實假體位置滿意，置換側髖關節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并其他內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.人工髖關節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關節(jié)假體類型，可能導致住院費用存在差異。

二、股骨頸骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.51全髖；81.52半髖）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日10-18天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術前檢查患肢皮牽引上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術前化驗檢查完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評估決定手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢皮牽引術前抗凝術前抗骨質疏松治療臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)；凝血功能；肝腎功能、電解質、血糖、血脂；感染性疾病篩查；胸片、心電圖髖關節(jié)正側位X線片根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢皮牽引術前抗凝術前抗骨質疏松治療患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行人工髖關節(jié)置換術術前禁食水術前抗生素皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮術前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設施設備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第1-5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術后抗凝抗骨質疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行人工髖關節(jié)置換術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術后抗凝抗骨質疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術后抗凝抗骨質疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術后第3日）住院第9天（術后第4日）住院第10-18天（術后第5-13日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側髖關節(jié)正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素術后抗凝其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質（必要時）補液（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗生素治療）術后抗凝其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質（必要時）補液（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約拆線時間）一月后門診復查如有不適，隨時來診主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉術后心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名脛骨平臺骨折臨床路徑(2009年版)一、脛骨平臺骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10）行切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:79.36)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：膝關節(jié)X線片顯示脛骨平臺骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯移位的關節(jié)內骨折。2.無手術禁忌證。（四）標準住院日為10-28天（部分病人患側膝關節(jié)嚴重腫脹，需要等待2周方能手術）。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.10脛骨平臺骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.閉合性脛骨平臺骨折。4.除外病理性骨折。（六）術前準備0-14天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝關節(jié)正側位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）膝關節(jié)三維重建CT，膝關節(jié)MRI；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（3）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第0-14天（急診手術為入院0天）。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：切開復位內固定術。3.手術內植物：接骨板、螺釘，必要時植骨。4.輸血：視術中出血情況而定。（九）術后住院恢復5-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、膝關節(jié)正側位片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。

二、脛骨平臺骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10）行切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:79.36)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日10-28天時間住院第0-1天住院第0-13天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查、化驗單臨時患肢石膏/牽引固定完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及/或家屬交待圍術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患者既往基礎內科疾病用藥臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能、電解質、血糖胸片、心電圖膝關節(jié)正側位X線片患側膝關節(jié)CT/三維重建檢查、膝關節(jié)MRI、超聲心動（視患者情況而定）鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：患肢石膏/牽引固定臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：擬明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行切開復位內固定/植骨術術前禁食水術前抗生素皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮術前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第0-14天（手術日）住院第1-15天（術后第1日）住院第2-16天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行切開復位內固定術心電監(jiān)護、吸氧6小時補液止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理觀察患者病情并做好引流量等相關記錄術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄無□有，原因：1.2.無□有，原因：1.2.無□有，原因：1.2.護士簽名...醫(yī)師簽名日期住院第3-17天（術后第3日）住院第4-18天（術后第4日）術后第5-28日（術后第5-14日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側膝關節(jié)正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢抬高、制動抗生素下肢功能鍛煉臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一/二級護理飲食患肢抬高、制動如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗生素治療下肢功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）一月后門診復查如有不適，隨時來診主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名...醫(yī)師簽名踝關節(jié)骨折臨床路徑（2009年版）一、踝關節(jié)骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為踝關節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關節(jié)切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側踝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：踝關節(jié)X線片顯示踝關節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2.無手術禁忌證。（四）標準住院日為8-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.80踝關節(jié)骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.單純閉合性踝關節(jié)骨折。4.除外病理性骨折。（六）術前準備0-7天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝關節(jié)正側位X線片（必要時CT）;（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；（2）踝關節(jié)三維CT檢查、踝關節(jié)MRI；（3）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。2.預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》。（八）手術日為入院第0-7天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：踝關節(jié)切開復位內固定術。3.手術內植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內釘。4.輸血：無。（九）術后住院恢復5-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、踝關節(jié)正側位片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質。3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.術后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。二、踝關節(jié)骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為踝關節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關節(jié)切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日8-21天時間住院第1天住院第2天住院第0-7天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術前檢查患肢臨時石膏/牽引固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術前化驗檢查完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術前評估和決定手術方案，完成各項術前準備完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）等麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質+血糖；胸片、心電圖踝關節(jié)正側位X線片踝關節(jié)三維CT檢查、踝關節(jié)MRI（視患者情況而定）根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行踝關節(jié)切開復位內固定術術前禁食水術前抗生素皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮術前灌腸其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備等入院護理評估觀察患肢末梢血運感覺觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-8天（手術日）住院第2-9天（術后第1日）住院第3-10天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行踝關節(jié)切開復位內固定術心電監(jiān)護、吸氧6小時補液（必要時）止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關記錄術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-11天（術后第3日）住院第5-12天（術后第4日）住院第6-21天(術后第5-14日)主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側踝關節(jié)正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動停用抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時停用）其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約拆線時間）一月后門診復查如有不適，隨時來診主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內固定術（ICD9CM-3：79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒?；3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質量及活動水平；3.全身狀況允許手術；4.首選髓內針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為≤16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼；2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和損傷；5．6．需要進行手術治療。（六）術前準備（術前評估）0-7天，所必須的檢查項目。1．血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2．胸部X光片、心電圖；3．骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4．其他根據(jù)病情需要而定：動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5．根據(jù)具體情況，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術前24-48小時停止用藥）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超時3小時加用一次；術中出血量大于1500ml時加用一次；術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管內麻醉或全麻；2.手術方式：股骨干骨折內固定術；3．手術內固定物：帶鎖髓內針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術后住院恢復6—9天。必須復查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；必要時復查的項目：電解質、肝腎功能、CT；術后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛等。保護下功能鍛煉。（十