骨與關(guān)節(jié)感染結(jié)核腫瘤與代謝性慢性骨關(guān)節(jié)病

第四節(jié)常見疾病的影像診斷2024/11/71（一）化膿性骨髓炎病因：由金黃色葡萄球菌進(jìn)入骨髓引起。感染途徑血行感染附近病灶蔓延開放性骨折或火器傷據(jù)病情發(fā)展和病理改變，分為急性和慢性。二、骨關(guān)節(jié)化膿性感染2024/11/72化膿性骨髓炎好發(fā)人群：兒童和少年，男性較多好發(fā)部位：長骨中以脛骨、股骨、腕骨和橈骨多見。X線分型：急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎慢性骨膿腫（Brodie膿腫）硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）2024/11/731、急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀患肢深部疼痛、功能障礙局部紅腫、壓痛病理：細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈進(jìn)入骨髓，停留于干骺端的骨松質(zhì)，形成局部膿腫，可形成局部骨膿腫，病變發(fā)展可蔓延，侵犯骨皮質(zhì)和骨髓腔，延及整個骨干。2024/11/74急性化膿性骨髓炎蔓延途徑：髓腔方向直接延伸也可突破干骺端骨皮質(zhì)向外擴展，骨膜下形成膿腫，再經(jīng)哈氏管進(jìn)入骨髓腔骺軟骨可阻止感染蔓延在成年，感染可侵人關(guān)節(jié)而引起化膿性關(guān)節(jié)炎有時骨膜下膿腫，也可延伸入關(guān)節(jié)2024/11/752024/11/76急性化膿性骨髓炎X線平片：2周內(nèi)，僅見軟組織改變，無特征肌間隙模糊或消失皮下組織與肌間的分界模糊皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋影2周后，可見骨骼的改變開始在干骺端骨松質(zhì)局限性骨質(zhì)疏松，繼而出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，邊緣模糊以后向骨干延伸，融合成大片，骨皮質(zhì)破壞骨膜新生骨形成，范圍同病變一致骨質(zhì)壞死2024/11/771月后2024/11/78急性化膿性骨髓炎CT能很好地顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)的炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨。特別是能發(fā)現(xiàn)X線片不能顯示的小破壞區(qū)和小的死骨2024/11/792024/11/710急性化膿信號骨髓炎MRI在早期診斷和確定髓腔侵犯和軟組織感染范圍方面，優(yōu)于常規(guī)X線和CT骨髓的充血、水腫、滲出和壞死在T1WI上均表現(xiàn)為低信號，與正常的骨髓信號形成明顯的對比軟組織腫脹，肌間隙和皮下脂肪模糊不清，在T2WI上呈高信號，增強后膿腫壁可出現(xiàn)明顯強化在矢狀或冠狀層面上，范圍顯示良好2024/11/7112024/11/712總之不同范圍的骨質(zhì)破壞，不同程度的骨膜增生和死骨以骨質(zhì)破壞為主，但修復(fù)與骨質(zhì)增生已開始，故周圍骨質(zhì)密度增高需與骨結(jié)核、骨肉瘤鑒別2024/11/7132、慢性化膿性骨髓炎原因：急性化膿性骨髓炎末得到及時而充分治療臨床：急性期過后，由于膿腔和死骨存在，排膿瘺管經(jīng)久不愈或時愈時發(fā)，抗生素不易進(jìn)入死骨，死骨內(nèi)細(xì)菌積存，愈合慢。2024/11/714慢性化膿性骨髓炎X線平片和CT征象病灶修復(fù)征象骨破壞周圍骨質(zhì)增生硬化骨膜新生骨增厚，同骨皮質(zhì)融合骨干增粗，輪廓不整骨內(nèi)膜增生，骨髓腔變窄、閉塞仍可見骨質(zhì)破壞、死骨和骨瘺管，但不易顯示2024/11/715病例1病例22024/11/716病例3病例42024/11/717慢性化膿性骨髓炎MRI征象：骨質(zhì)增生、硬化、死骨和骨膜反應(yīng)，在T1WI和T2WI上均呈低信號肉芽組織和膿液在T1WI上為低或稍高信號而在T2WI呈高信號含膿液的瘺管在T1WI上呈稍高信號而在T2WI上呈高信號注射造影劑后肉芽組織有強化2024/11/7182024/11/7193、慢性骨膿腫(Brodie膿腫)好發(fā)部位：脛骨上下端和橈骨下端X線表現(xiàn)：長骨干骺端中心部位的圓形、橢圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍繞以骨硬化帶。破壞區(qū)中很少有死骨，多無骨膜增生，也無軟組織腫脹或瘺管2024/11/7202024/11/7214、硬化型骨髓炎

(Garre骨髓炎)特點：骨質(zhì)增生硬化，骨外膜與骨內(nèi)膜都明顯增生X線表現(xiàn)：局部密度很高，破壞區(qū)不能被發(fā)現(xiàn)。骨干增粗，骨髓腔變窄，邊緣不整2024/11/7225、化膿性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病，多見于承重關(guān)節(jié)病因金葡菌血行至滑膜感染關(guān)節(jié)骨髓炎蔓延至關(guān)節(jié)病理關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫關(guān)節(jié)腫脹、積液X線表現(xiàn)急性期，關(guān)節(jié)腫脹，間隙增寬，骨質(zhì)疏松進(jìn)展期，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨關(guān)節(jié)面破壞，承重部為著愈合期增生硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或骨性僵直2024/11/723化膿性關(guān)節(jié)炎CT可顯示關(guān)節(jié)腫脹、積液和關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面的破壞MRI可顯示滑膜炎證、積液和周圍軟組織累及范圍，關(guān)節(jié)軟骨的破壞2024/11/724化膿性關(guān)節(jié)炎2024/11/725骨關(guān)節(jié)結(jié)核是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性疾病，多見于兒童、青年，系繼發(fā)性結(jié)核病骨骺、干骺端結(jié)核骨干結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核2024/11/7261、長骨結(jié)核骨骺、干骺端結(jié)核結(jié)核在長骨的好發(fā)部位，病灶干酪壞死形成膿腫X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨內(nèi)局限性類圓形破壞區(qū)，邊界清楚破壞區(qū)內(nèi)有“泥沙”狀死骨無明顯骨質(zhì)增生征象，骨膜反應(yīng)輕微骨質(zhì)疏松侵入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)結(jié)核2024/11/727骨骺、干骺端結(jié)核2024/11/728骨骺、干骺端結(jié)核2024/11/729長骨結(jié)核骨干結(jié)核短骨骨干結(jié)核，多見于5歲以下兒童，常為多發(fā)X線表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松→囊性破壞→骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹，“骨氣鼓”（骨囊樣結(jié)核）長骨結(jié)核X線表現(xiàn)：松質(zhì)骨局限破壞，輕微骨質(zhì)增生，死骨少見2024/11/730短骨骨干結(jié)核2024/11/731長骨骨干結(jié)核2024/11/732長骨結(jié)核CT可見低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，易顯示死骨和周圍膿腫，增強可見膿腫周圍邊緣強化2024/11/7332、關(guān)節(jié)結(jié)核類型繼發(fā)于骨骺、干骺端結(jié)核→骨型關(guān)節(jié)結(jié)核細(xì)菌經(jīng)血行累及滑膜→滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核臨床：常見于兒童和青年，多侵犯髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，多單發(fā)緩慢發(fā)病，局部疼痛、腫脹，活動受限病理：滑膜充血，纖維素炎性滲出或干酪樣壞死物覆蓋，早期滑膜腫脹增厚形成肉芽組織和關(guān)節(jié)積液，隨病變發(fā)展，肉芽組織侵犯關(guān)節(jié)軟骨和骨關(guān)節(jié)面，首先累及邊緣，承重面關(guān)節(jié)軟骨破壞晚，干酪樣壞死形成冷膿腫滲出型，滑膜被大量巨噬細(xì)胞侵潤增殖型，滑膜內(nèi)有較多典型的結(jié)核結(jié)節(jié)2024/11/734關(guān)節(jié)結(jié)核—X線平片骨型關(guān)節(jié)結(jié)核具有骨骺，干骺端結(jié)核基礎(chǔ)關(guān)節(jié)周圍軟骨組織腫脹關(guān)節(jié)間隙不對稱性狹窄，關(guān)節(jié)破壞滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期關(guān)節(jié)囊及軟組織腫脹、密度增高，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蛟鰧?，持續(xù)時間長病變發(fā)展，關(guān)節(jié)面邊緣蟲蝕狀破壞，上下骨面對稱受累周圍軟組織內(nèi)冷膿腫形成關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚，關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較晚鄰近骨骼骨質(zhì)疏松，繼發(fā)感染，出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化愈合后，產(chǎn)生關(guān)節(jié)纖維強直2024/11/735膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型）：股骨下端骨骺類圓形破壞區(qū)內(nèi)有小塊死骨，側(cè)位顯示破壞區(qū)已穿破股骨下端致關(guān)節(jié)面不連續(xù)2024/11/736骨型關(guān)節(jié)結(jié)核2024/11/737膝關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型）：股骨外髁及脛骨外髁關(guān)節(jié)面模糊；膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙邊窄，關(guān)節(jié)囊腫脹2024/11/738滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核2024/11/739關(guān)節(jié)結(jié)核—CT可見腫脹增厚的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織以及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，骨性關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣骨質(zhì)缺損。關(guān)節(jié)周圍的冷性膿腫表現(xiàn)為略低密度影，注射對比劑后其邊緣可出現(xiàn)強化。2024/11/740死骨及關(guān)節(jié)積液2024/11/741關(guān)節(jié)結(jié)核—MRI滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，肌間隙模糊。關(guān)節(jié)囊內(nèi)大量積液，關(guān)節(jié)滑膜增厚（T1WI低信號T2WI高信號）發(fā)展：關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽組織形成，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面下骨破壞區(qū)內(nèi)肉芽組織形成，關(guān)節(jié)周圍的結(jié)核性膿腫（肉芽組織T1WI低信號T2WI等、高混雜信號；冷膿腫T1WI低信號T2WI高信號）增強后，充血肥厚的滑膜明顯強化與不強化的囊內(nèi)積液形成明顯對比，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)和骨破壞區(qū)內(nèi)的肉芽組織以及結(jié)核性膿腫的邊緣亦明顯強化2024/11/7423、脊柱結(jié)核多發(fā)生于30歲以前，腰椎結(jié)核最多見，頸椎最少。按發(fā)病部位可分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核兩類；椎體結(jié)核又分為中心型、邊緣型及骨膜下型（韌帶下型）三種。中心型多見于10歲以下的兒童，以胸椎多見，病灶起始于椎體前方以骨質(zhì)破壞為主，椎體塌陷，可穿破椎體上下邊緣而侵犯椎間盤進(jìn)而侵犯鄰近椎體。邊緣型最常見，以腰椎最常見。多見于成年人，病灶多在椎體前緣、骨膜下或前縱韌帶下的椎間盤開始，常累及相鄰兩個椎體。骨膜下型主要累及椎旁韌帶，常有椎旁膿腫形成，椎體及椎間盤改變很少，當(dāng)大量膿液積聚于前縱韌帶下時可使椎體前緣凹陷性骨侵蝕。2024/11/743脊椎結(jié)核—X線表現(xiàn)以腰椎多見多累及相鄰的兩個椎體中央型：骨松質(zhì)破壞，椎體塌陷變扁或呈楔形邊緣型：椎體上下緣骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，甚至消失和嵌入脊柱后突變形椎旁冷膿腫：腰大肌膿腫、椎旁膿腫、咽后壁軟組織增厚，可發(fā)生鈣化2024/11/744頸椎結(jié)核2024/11/745胸椎結(jié)核2024/11/746腰椎結(jié)核2024/11/747脊椎結(jié)核—CT（1）能更清楚地顯示骨質(zhì)破壞，特別是較隱蔽和較小的破壞，但不具有特異性；（2）更容易和更多的發(fā)現(xiàn)死骨；（3）結(jié)核性膿腫呈液性密度，增強后有環(huán)形強化，平掃結(jié)合增強檢查可幫助了解膿腫位置及大小，與周圍組織器官的關(guān)系；（4）可顯示椎體塌陷后突致椎管狹窄（5）可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫。2024/11/748椎體破壞，椎旁腰大肌膿腫形成，腫塊進(jìn)入椎管同上病例腰大肌膿腫沿腰大肌流注至盆腔2024/11/749椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，代之軟組織密度及斑點狀高密度死骨及鈣化2024/11/750脊柱結(jié)核—MRIMR目前已被公認(rèn)為診斷脊椎結(jié)核最有效的檢查方法，MR可發(fā)現(xiàn)病變早期的椎體內(nèi)炎性水腫，以利于早期診斷。脊椎結(jié)核的椎體信號改變，大多數(shù)T1呈現(xiàn)均勻的較低信號；T2多呈現(xiàn)混雜高信號。骨質(zhì)破壞：T1低信號，T2高信號混雜低信號周圍脊髓水腫：TI低信號，T2高信號椎間盤受累：T2WI椎間隙信號增高，間隙變窄冷膿腫：T1低信號，T2高信號，其中斑點狀、條索狀低信號2024/11/751同上病例T1、T2顯示廣泛性椎體及椎間盤破壞，其下的骨有水腫，炎性腫塊侵犯椎管2024/11/752T1及T2顯示椎體破壞和椎間隙消失、膿腫形成，硬膜囊及脊髓受壓2024/11/753X線平片顯示椎旁梭形軟組織影，向肺野內(nèi)突出；T1顯示椎間盤和椎板破壞，椎旁巨大軟組織腫塊2024/11/754診斷與鑒別診斷骨結(jié)核慢性進(jìn)展，好侵犯鄰近軟骨。骨質(zhì)破壞局限，持續(xù)性骨質(zhì)疏松為其特征，部分病變可合并冷性膿腫形成長骨干骺端結(jié)核應(yīng)與慢性骨膿腫鑒別脊椎結(jié)核有時需與椎體壓縮性骨折鑒別2024/11/755四、骨腫瘤與瘤樣病變影像學(xué)在骨腫瘤診斷中的地位能顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織的改變對多數(shù)病例還能判斷其為良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性對骨腫瘤良惡性的判斷雖然確診率較高，但確定腫瘤的組織類型仍較困難正確的診斷有賴于臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查的綜合分析2024/11/756骨腫瘤影像診斷要求判斷骨骼病變是否為腫瘤如屬腫瘤，是良性或惡性，屬原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤的組織類型腫瘤的侵犯范圍重點在于判斷骨腫瘤的良、惡性2024/11/757影像觀察重點發(fā)病部位病變數(shù)目骨質(zhì)改變骨膜新生骨周圍軟組織變化。2024/11/758良惡性骨腫瘤的鑒別診斷

生長情況

局部骨變化

周圍軟組織變化

良性生長緩慢，不侵及鄰近組織，但可引起壓迫移位，無轉(zhuǎn)移膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清晰，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，保持其連續(xù)性，無骨膜新生骨多無腫脹或腫塊影，如有腫塊，其邊緣清楚

惡性生長迅速，易侵及鄰近組織、器官，有轉(zhuǎn)移浸潤性骨破壞，病變與正常骨界限不清，邊緣不整，累及骨皮質(zhì)，造成不規(guī)則破壞，可有腫瘤骨，骨膜新生骨侵入軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清2024/11/759臨床資料腫瘤發(fā)病率年齡癥狀體征實驗室檢查結(jié)果2024/11/7601、骨巨細(xì)胞瘤臨床以20~40歲為常見好發(fā)于骺板已閉合的四肢長骨，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。部分腫瘤壓之可有似捏乒乓球樣的感覺2024/11/761骨巨細(xì)胞瘤病理：起源于骨骼結(jié)締組織間充質(zhì)的腫瘤腫瘤質(zhì)軟而脆，富血供，易出血囊變，含囊液或血液鏡下：腫瘤由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成一般無骨膜新生骨按細(xì)胞分化程度分為良性、侵襲性和惡性2024/11/762骨巨細(xì)胞瘤X線平片部位：常侵犯骨端，直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下多數(shù)為偏側(cè)性破壞，邊界清楚，局部骨骼常呈偏側(cè)性膨大，骨皮質(zhì)變薄分房型：破壞區(qū)內(nèi)可有數(shù)量不等、比較纖細(xì)的骨嵴溶骨型：破壞區(qū)內(nèi)無骨嵴，為單一的骨質(zhì)破壞內(nèi)無鈣化或骨化致密影鄰近無反應(yīng)性骨增生，邊緣亦無骨硬化帶生長活躍：骨性包殼不完全，周圍軟組織中出現(xiàn)腫塊惡性：腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞，侵犯軟組織出現(xiàn)明確腫塊腫瘤一般不穿破關(guān)節(jié)軟骨2024/11/763分房型2024/11/764溶骨型2024/11/765生長活躍2024/11/766惡性2024/11/767骨巨細(xì)胞瘤—CT骨端囊性膨脹性骨破壞，骨殼基本完整但多數(shù)可有小范圍的間斷交界部多無骨質(zhì)增生硬化帶內(nèi)緣多呈波浪狀骨嵴，外緣光滑骨破壞區(qū)內(nèi)為軟組織密度影，無鈣化和骨化影腫瘤出現(xiàn)壞死液化則可見更低密度區(qū)，囊變區(qū)內(nèi)偶爾可見液—液平面生長活躍的骨巨細(xì)胞瘤和惡性巨細(xì)胞瘤的骨殼往往不完整并?？梢姽菤ね獾能浗M織腫塊影增強后腫瘤組織有明顯強化而壞死囊變區(qū)無強化2024/11/7682024/11/769骨巨細(xì)胞瘤—MRI腫瘤T1WI上呈低或中等信號、T2WI上呈高信號壞死囊變在T1WI上信號較低而T2WI上呈高信號瘤內(nèi)出血在T1WI和T2WI上均為高信號液-液平面T1WI下部信號高于上部，T2WI則相反含鐵血黃素沉積區(qū)在T1WI和T2WI均為低信號腫瘤穿破骨皮質(zhì)，T2WI見低信號骨皮質(zhì)為腫瘤組質(zhì)取代，并顯示軟組織腫塊腫瘤顯示軟組織侵襲血管、神經(jīng)Gd-DTPA增強:依血供多少而呈輕到重度強化，動態(tài)掃描呈“快進(jìn)快出”，壞死及出血區(qū)無強化。2024/11/7702024/11/7712024/11/772骨巨細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)：示液--液平面2024/11/7732、骨囊腫單發(fā)性骨的瘤樣病變，并非真性腫瘤好發(fā)于青少年多發(fā)生于長骨干骺端，以股骨及脛骨上端為多見一般無癥狀，多因發(fā)生病理性骨折被發(fā)現(xiàn)大體為一骨內(nèi)囊腔，內(nèi)襯包膜，內(nèi)有黃色液體2024/11/774骨囊腫—X線平片卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區(qū)，有時可見橫行的骨嵴囊腫沿長骨縱軸發(fā)展有時呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)變薄，邊緣規(guī)則無骨膜增生易發(fā)生病理骨折2024/11/7752024/11/7762024/11/777骨囊腫—CT圓形或卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，邊界清楚交界處無骨質(zhì)增生硬化受累區(qū)骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄周圍軟組織無改變囊腫內(nèi)呈均勻一致的水樣密度增強掃描囊內(nèi)無強化2024/11/778股骨上段骨囊腫，透亮，縱向生長，邊界清楚、無硬化。CT顯示囊內(nèi)均勻低密度2024/11/779骨囊腫—MRI位于干骺端或骨干，其長軸與骨干長軸平行囊腫邊界光滑，囊內(nèi)容物的信號與水的信號一致（T1WI低信號，T2WI高信號）病理骨折合并囊內(nèi)出血則可見液—液平面2024/11/780股骨上段骨囊腫，平片見病灶透亮，邊界清楚、無硬化，囊內(nèi)密度均勻。磁共振T1WI、T2WI分別呈均勻低、高信號T1WIT2WI平片2024/11/7813、骨肉瘤最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。臨床多見于青年，11~20歲可達(dá)47.5％男性較多見好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端，干骺端為好發(fā)部位臨床表現(xiàn)：局部進(jìn)行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱并有淺靜脈怒張。病變進(jìn)展迅速，可發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差實驗室檢查血清堿性磷酸酶常增高2024/11/782骨肉瘤病理起源于骨間葉組織，以瘤細(xì)胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)為特征病理檢查呈多彩狀，可見瘤組織、瘤骨、軟骨及出血生長方式：開始于骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)骨破壞和增生向骨干方向發(fā)展破壞骨皮質(zhì)侵入骨膜下形成骨膜新生骨及骨化，同時可破壞骨膜新生骨侵入周圍軟組織，形成腫塊，并可見瘤骨破壞骺軟骨侵入骨骺\侵及骨端并破壞關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)2024/11/783骨肉瘤—X線平片骨髓腔不規(guī)則骨破壞、骨皮質(zhì)破壞和瘤骨骨膜新生骨及骨膜新生骨的再破壞軟組織腫塊骨破壞區(qū)和軟組織腫塊內(nèi)腫瘤骨形成腫瘤骨是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。分型：成骨型、溶骨型和混合型。2024/11/784骨肉瘤—X線平片成骨型骨肉瘤以瘤骨形成為主，為均勻致密影，斑片狀，明顯時可呈大片象牙質(zhì)變早期骨皮質(zhì)完整，以后也被破壞骨膜增生較明顯軟組織腫塊中多有腫瘤骨，無骨小梁結(jié)構(gòu)肺轉(zhuǎn)移灶密度多較高。2024/11/785病例1病例22024/11/786骨肉瘤—X線平片溶骨型骨肉瘤以骨質(zhì)破壞為主，很少或沒有骨質(zhì)生成，多偏于一側(cè)，呈不規(guī)則斑片狀低密度，邊界不清骨皮質(zhì)受侵較早，呈蟲蝕狀破壞或消失骨膜新生骨破壞，形成骨膜三角軟組織腫塊中大多無瘤骨易引起病理性骨折2024/11/787病例12024/11/788病例22024/11/789骨肉瘤—X線平片混合型骨肉瘤成骨與溶骨的程度大致相同于溶骨性破壞區(qū)和軟組織腫塊中可見較多的腫瘤骨，密度不均勻，形態(tài)不一腫瘤周圍常見程度不等的骨膜增生2024/11/790病例1病例22024/11/791骨肉瘤—CT骨破壞為松質(zhì)骨斑片狀缺損，骨皮質(zhì)內(nèi)表面的侵蝕或骨皮質(zhì)全層的破壞甚至大片缺損骨質(zhì)增生為松質(zhì)骨內(nèi)不規(guī)則斑片狀高密度影和骨皮質(zhì)增厚軟組織腫塊常偏于病骨一側(cè)或圍繞病骨生長，其邊緣大多模糊與周圍正常的肌肉、神經(jīng)和血管分界不清，其內(nèi)可見壞死囊變區(qū)CT發(fā)現(xiàn)腫瘤骨較平片敏感CT能很好顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系CT能較好地顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍增強：腫瘤實質(zhì)部分可有較明顯的強化2024/11/792成骨型溶骨型2024/11/793骨肉瘤—MRI骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、瘤骨和瘤軟骨鈣化在T2WI上均為低信號影，MRI顯示細(xì)小骨化或鈣化的能力遠(yuǎn)不及CT大多數(shù)骨肉瘤在T1WI上為不均勻的低信號，而在T2WI上表現(xiàn)為不均勻的高信號腫塊外形不規(guī)則，邊緣多不清楚可以清楚地顯示腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)如肌肉、血管、神經(jīng)等的關(guān)系能清楚顯示腫瘤在髓腔內(nèi)以及向骨隨和關(guān)節(jié)腔的蔓延2024/11/7942024/11/7952024/11/7964、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最常見的惡性骨腫瘤臨床主要經(jīng)血流從遠(yuǎn)處骨外原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來常在中年以后發(fā)病原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌等。惡性骨腫瘤很少向骨轉(zhuǎn)移多發(fā)，多見于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段。膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下骨骼很少被累及臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性疼痛、病理性骨折和截癱紅細(xì)胞減少、血清蛋白高、白球倒置、血清堿性磷酸酶增高、血鈣增高2024/11/797轉(zhuǎn)移性骨腫瘤轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯：鄰近骨骼的鼻咽癌，鼻竇癌，脊索瘤，肺上溝癌等直接侵犯骨骼。血行轉(zhuǎn)移：（1）腔靜脈型（先肺后骨）（2）門靜脈型（先肝、肺后骨）（3）肺靜脈型（首先至骨）（4）脊椎靜脈型（常見，無靜脈辨之故）（5）選擇性轉(zhuǎn)移（骨髓型、淋巴型、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)型）。2024/11/798骨轉(zhuǎn)移瘤—X線溶骨型轉(zhuǎn)移瘤：發(fā)生在長骨，多在骨干或鄰近的干骺端或骨端骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)也被破壞一般無骨膜新生骨常并發(fā)病理性骨折發(fā)生在脊椎見椎體的廣泛性破壞，被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根多受破壞2024/11/799病例1病例22024/11/7100骨轉(zhuǎn)移瘤（溶骨型）源于甲狀腺癌、椎弓根破壞2024/11/7101骨轉(zhuǎn)移瘤—X線成骨型轉(zhuǎn)移瘤多系生長較緩慢的腫瘤所引起，常見于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生在腰椎與骨盆。骨松質(zhì)內(nèi)斑片狀或結(jié)節(jié)狀均勻高密度影骨皮質(zhì)多完整常多發(fā)，境界不清椎體不壓縮、變扁2024/11/71022024/11/7103骨轉(zhuǎn)移瘤—X線混合型轉(zhuǎn)移瘤兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變2024/11/7104骨轉(zhuǎn)移瘤—CT遠(yuǎn)較X線平片敏感，還能清楚顯示骨外局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關(guān)系溶骨型轉(zhuǎn)移：松質(zhì)骨或(和)皮質(zhì)的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚、無硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊成骨型轉(zhuǎn)移：松質(zhì)骨內(nèi)斑點狀、片狀、棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)混合型轉(zhuǎn)移：兼有上述兩型病灶2024/11/71052024/11/7106骨轉(zhuǎn)移瘤—MRI能檢出X線平片、CT甚至核素骨顯像不易發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶能明確轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小、分布和鄰近組織是否受累大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，脂肪抑制序列可以清楚顯示2024/11/71072024/11/7108骨轉(zhuǎn)移瘤—放射性核素骨顯像是診斷或排除骨轉(zhuǎn)移瘤一種十分有價值的檢查方法骨轉(zhuǎn)移瘤在骨顯像上多呈現(xiàn)為多發(fā)性、無規(guī)律分布的示蹤劑異常濃聚常常分布在中軸骨、肋骨、骨盆、顱骨及四肢骨的近端2024/11/7109五、全身性疾病的骨改變1、代謝性骨病指機體因先天或后天性因素破壞或干擾了正常骨代謝和生化狀態(tài)，導(dǎo)致骨生化代謝障礙而發(fā)生的骨疾患。發(fā)病機制：骨吸收、骨生長、礦物質(zhì)沉積X線改變：骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)硬化2024/11/7110維生素D缺乏引起鈣磷代謝障礙，骨樣組織缺乏鈣鹽沉積。病因食物中ＶＤ缺乏、日光照射不足致ＶＤ合成障礙ＶＤ吸收障礙未成熟兒對ＶＤ需要量增加鈣鹽沉積障礙引起的先天性佝僂病病理全身骨骼由于軟骨基質(zhì)鈣化不足和骨組織不能鈣化而大量堆積在骺軟骨，使之膨大骨質(zhì)脫鈣和原骨結(jié)構(gòu)被吸收而普遍性骨質(zhì)軟化維生素Ｄ缺乏癥（佝僂?。?/p>

VitaminＤdeficiency(Rickets)2024/11/7111佝僂病臨床睡眠不安、驚厥、多汗肝脾大、肌肉松弛、出牙晚前囟閉合晚、方顱串珠肋、雞胸“O”形腿或“Ｘ”形腿血鈣、磷降低、堿性磷酸酶增高2024/11/7112佝僂病影像學(xué)表現(xiàn)（以Ｘ線平片檢查為主）早期：長骨干骺端先期鈣化帶模糊、變薄急性活動期：干骺端先期鈣化帶消失，中間形成毛刷狀陰影；干骺端向兩側(cè)擴大并凹陷，形成杯口狀改變肋骨前端膨大，凹陷，形成串珠肋，雞胸周身骨質(zhì)軟化表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)畸形等不易恢復(fù)骨骺出現(xiàn)延遲恢復(fù)期：先期鈣化帶有鈣鹽沉積，密度增高，逐漸恢復(fù)原來形態(tài)；骨化中心迅速骨化增大，骺板恢復(fù)正常；骨皮質(zhì)增厚致密。2024/11/71132024/11/71142024/11/71152024/11/71162、內(nèi)分泌疾病人體內(nèi)分泌腺功能失調(diào)，引起分泌激素增多或減少而導(dǎo)致的全身性骨病。如垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺和性腺等。2024/11/7117內(nèi)分泌骨病巨人癥和肢端肥大癥（Acromegaly)病因垂體前葉嫌色細(xì)胞（５０％）無分泌功能，因腫瘤生長過大壓迫其他部位－內(nèi)分泌功能減低嗜酸細(xì)胞（３５％）：生長激素，泌乳素嗜鹼細(xì)胞（１５％）：促甲狀腺素，促腎上腺皮質(zhì)激素，促性腺皮質(zhì)激素垂體后葉催產(chǎn)素，加壓素垂體前葉功能亢進(jìn)：巨