克賽-內(nèi)科VTE預(yù)防

內(nèi)科住院患者靜脈血栓的防治

住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動(dòng)脈栓塞LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.DVT發(fā)生率普通內(nèi)科 17%(10

到24%)心肌梗死 22%(16到28%)腦卒中 56%(51到61%)某些內(nèi)科患者的DVT發(fā)生率與外科患者近似

NicolaidesA.N.etal.InternationalAngiology2001;20:1-37住院接受內(nèi)科治療的患者屬于VTE高危人群靜脈血流緩慢血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)胰腺、胃腸、卵巢、前列腺、肺等惡性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大心衰(NYHAIII&IV)慢性呼吸道疾病急性重癥、敗血癥臥床>3天，臥床下肢癱瘓靜脈缺陷腎病綜合征炎性腸道疾病糖尿病血栓形成傾向內(nèi)科患者靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素ACCP推薦內(nèi)科患者使用低分子肝素預(yù)防血栓內(nèi)科患者血栓預(yù)防低分子肝素（推薦）普通肝素（推薦）華法林（不推薦）機(jī)械方法（支持?jǐn)?shù)據(jù)不足）預(yù)防血栓推薦（1A級(jí)）-低劑量普通肝素-低分子肝素內(nèi)科患者推薦應(yīng)該對(duì)所有內(nèi)科急癥患者進(jìn)行常規(guī)的VTE危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，并考慮是否采取血栓預(yù)防措施.特別需要指出的是，對(duì)于年齡超過(guò)40歲且患有內(nèi)科急癥和/或因下列原因之一而導(dǎo)致活動(dòng)減少的患者，應(yīng)該考慮采取預(yù)防措施.急性心衰-NYHA分級(jí)為III/IV級(jí)呼吸系統(tǒng)疾病需要治療的活動(dòng)性腫瘤

急性感染性疾?。ò▏?yán)重感染及膿毒血癥）風(fēng)濕性疾病

缺血性卒中或急性心梗

對(duì)于患有急性內(nèi)科疾病并導(dǎo)致活動(dòng)減少同時(shí)伴有下列危險(xiǎn)因素之一的患者，也應(yīng)該考慮采取預(yù)防措施.VTE既往史惡性腫瘤年齡超過(guò)75歲VTE預(yù)防,勢(shì)在必行克賽?--基于研究的解決方案依諾肝素預(yù)防內(nèi)科患者VTE的臨床研究

MEDENOX研究Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800MEDENOX研究目的在明確定義的內(nèi)科患者中，確定預(yù)防血栓形成的必要評(píng)價(jià)依諾肝素預(yù)防血栓形成的最佳劑量方案在明確定義的內(nèi)科患者組，評(píng)估靜脈血栓栓塞的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed1999;341:793-800Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.治療階段最少6天最多14天0-3天

患者選擇n=1102依諾肝素

20mg,s.c,qd安慰劑隨訪階段依諾肝素

40mg,s.c,qd第

6-14天雙側(cè)

靜脈造影第83-110天隨訪結(jié)束第1天入組/隨機(jī)分組研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1999;341:793-800隨訪階段Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.主要終點(diǎn)在治療過(guò)程的第1天至第14天之間發(fā)生靜脈血栓栓塞事件(深靜脈血栓，肺血栓或兩者同時(shí)出現(xiàn))次要終點(diǎn)在研究期間（如治療期+隨訪期，第1天至第110天）發(fā)生靜脈血栓事件(深靜脈血栓，肺血栓或兩者同時(shí)出現(xiàn))療效終點(diǎn)NEnglJMed1999;341:793-800安全性終點(diǎn)在第1天-第14天出現(xiàn)嚴(yán)重或輕度出血并發(fā)癥在第1天-第110天之間患者死亡血小板減少（血小板計(jì)數(shù)小于100,000/mm3

或與基礎(chǔ)水平相比下降30%）NEnglJMed1999;341:793-800入選患者均患有不同的內(nèi)科疾病53.453.034.19.10.50204060呼吸道疾病感染性疾病充血性心衰風(fēng)濕病腸道炎性疾病患者(%)44.8%的患者至少有兩項(xiàng)住院原因NEnglJMed1999;341:793-800Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.53.450.332.025.320.114.39.42.00204060慢性呼衰年齡>75歲慢性心衰靜脈曲張肥胖腫瘤靜脈血栓事件既往史激素治療患者(%)VTE,：靜脈血栓栓塞事件NEnglJMed1999;341:793-80066.5%的患者存在兩種以上發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素0481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)DVT,深靜脈血栓;PE,肺栓塞NS,無(wú)顯著性;VTE,靜脈血栓事件;RRR,相對(duì)危險(xiǎn)性降低RRR63%依諾肝素40mg顯著降低靜脈血栓事件發(fā)生率RRR65%NEnglJMed1999;341:793-800療效：與安慰劑相比，依諾肝素40mg顯著降低全部靜脈血栓事件達(dá)63%，近端DVT降低達(dá)65%（第14天）依諾肝素治療的遠(yuǎn)期效應(yīng)超過(guò)3個(gè)月05101520安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mgP=0.0003P=0.0186NS患者比例(%)RRR59%RRR66%全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡DVT,深靜脈血栓;PE,肺栓塞NS,無(wú)顯著性;VTE,靜脈血栓事件;RRR,相對(duì)危險(xiǎn)性降低NEnglJMed1999;341:793-800療效：與安慰劑相比，依諾肝素40mg顯著降低全部靜脈血栓事件達(dá)59%，近端DVT降低達(dá)66%（第110天）051015安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg注射部位血腫輕度出血嚴(yán)重出血NSNS,無(wú)顯著性患者比例(%)各組之間的出血危險(xiǎn)性無(wú)差異n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)安全性：治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率NEnglJMed1999;341:793-800依諾肝素40mg具有降低死亡率的趨勢(shì)安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)(231)NS可能的生存率NS,無(wú)顯著性NEnglJMed1999;341:793-800(危險(xiǎn)期的患者總數(shù))生存率評(píng)估：與安慰劑相比，依諾肝素40mg具有降低死亡率的趨勢(shì)有嚴(yán)重心肺疾病、感染性疾病或風(fēng)濕病的活動(dòng)受限的患者，VTE危險(xiǎn)顯著增高依諾肝素（40mg/天，6到14天）顯著降低VTE危險(xiǎn)（-63%）與安慰劑比較，未增加不良事件(出血或血小板減少)隨訪3個(gè)月，獲益持續(xù)存在有降低死亡率的傾向結(jié)論：依諾肝素預(yù)防性治療可使患者明顯受益，

且不增加出血危險(xiǎn)NEnglJMed1999;341:793-800

比較依諾肝素和普通肝素預(yù)防急性缺血性卒中后靜脈血栓形成

PREVAIL研究DavidG.Sherman,onbehalfofthePREVAILInvestigatorsDivisionofNeurology/DepartmentofMedicineUniversityofTexasHealthScienceCenteratSanAntonio

研究 患者人數(shù) DVT發(fā)生率 95%CI

(加權(quán)平均)Czechanowskietal. 41 23Dahanetal. 27 3Eliasetal. 15 12McCarthyetal. 16 12McCarthyetal. 161 117Prinsetal. 30 15Sandsetetal. 50 17Turpieetal. 25 7Warlowetal. 30 18總計(jì)9 395 224(56%) 51%~61%卒中未采取預(yù)防措施情況下DVT的發(fā)生率:Nicolaidesetal.InternationalAngiology2006:25(2):101-161PREVAIL研究設(shè)計(jì)前瞻性、隨機(jī)、開放式研究急性卒中患者經(jīng)CT/MRI確診<48小時(shí)根據(jù)NHISS評(píng)分進(jìn)行分層:<14或≥140靜脈造影±超聲檢查治療-2篩選R依諾肝素40mgs.c.qdUFH5,000IUs.c.bid10±4天隨訪3個(gè)月:

30,60,90天急性缺血性卒中患者1762例主要有效終點(diǎn)和安全性終點(diǎn)有效終點(diǎn):

是治療期間確診的VTE，即有癥狀或無(wú)癥狀DVT，有癥狀或致命性PE的聯(lián)合終點(diǎn)（直到14天）

安全終點(diǎn):

有癥狀的顱內(nèi)出血(ICH)顱外大出血(ECH)全因死亡有效性：與普通肝素相比，依諾肝素組VTE發(fā)生率顯著下降43%，近端DVT發(fā)生率下降53%p=0.000118.110.2VTE9.64.5近端

DVT有癥狀

VTEPEp=0.096p=0.0591.00.30.90.2百分比(%)p=0.0003UFH依諾肝素-43%RRR

-53%RRR安全性：

依諾肝素未顯著增加臨床重要出血發(fā)生率

總計(jì)=輕微出血+顱內(nèi)出血(ICH)+顱外(ECH)大出血

臨床重要出血=ICH+ECH大出血p=0.83p=0.23p=0.55p=0.015百分比(%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5總計(jì)ICH臨床重要出血ECH大出血輕微出血p=0.5UFH依諾肝素依諾肝素在不同患者中保持了療效一致性，均可降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，且優(yōu)于普通肝素結(jié)論：依諾肝素40mg可有效預(yù)防急性缺血性卒中患者發(fā)生VTEPREVAIL研究顯示，依諾肝素優(yōu)于普通肝素，可使VTE發(fā)生率下降43%，近端DVT發(fā)生率降低53%，且未出現(xiàn)臨床重要出血事件的明顯增多。

依諾肝素療效具有一致性，與普通肝素相比可使不同程度的卒中患者降低發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)PREVAIL研究顯示，在急性缺血性卒中患者中，依諾肝素40mg每日一次，持續(xù)使用14天可有效預(yù)防VTE的發(fā)生在VTE