醫(yī)療質(zhì)量管理與控制手冊

臨床科室

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作手冊

年度：

科室：

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作手冊填寫要求.1

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制小組成員2

科室質(zhì)量控制方案.3

科室質(zhì)量控制實(shí)施方案.7

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn).10

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄

月醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總6

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記錄

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié)

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記記錄

月醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總0

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記錄61

年度醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總7

年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作總8

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作手冊填寫要求

1.科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量專

日.

員；

2.本工作手冊由科室主任負(fù)責(zé)，由醫(yī)療質(zhì)量專員填寫；

3?每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制方案、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控

制指標(biāo)；

4.科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂各科室每月醫(yī)療質(zhì)量控

制重點(diǎn)內(nèi)容提前制定；

5.日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理要求一周至少檢查一次,并做好記錄，根據(jù)存

在的問題制訂相關(guān)整改措施,并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià),由科室主任審

閱后簽字負(fù)責(zé)；

6.每月工作匯總，每半年進(jìn)行一次工作小結(jié),每年底對本年度科室質(zhì)量

控制與持續(xù)改良情況進(jìn)行總結(jié)；

科室質(zhì)量管理與控制小組成員

組長：

專員：

組員：

年度科室質(zhì)量控制方案

一、需要改良的內(nèi)容

一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑

難危重病例、討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、

死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對制度、抗菌藥物分

級管理制度、知情同意談話制度等；

2,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理,繼續(xù)完善質(zhì)量控制量化指標(biāo)管理，使醫(yī)

療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化；

3,加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹立質(zhì)量和平安意識,提高全員質(zhì)量管

理與改良的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)；

4,加強(qiáng)全員培訓(xùn)I,醫(yī)務(wù)人員''根底理論、根本知識、根本技能〃必須人人

達(dá)標(biāo)；

5.提高急救應(yīng)急能力，提高急危重癥患者搶救成功率;

6.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血標(biāo)準(zhǔn),合理用血，保證血液平安；

二病歷書寫

1.病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)

習(xí)；

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性；

3,體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4.上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重

病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病埋

結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；

6.治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記

錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)v特殊〉藥品和

器械知情同意談話記錄等；

7.治療的合理性特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

良反響有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等；8.歸

檔病歷是否及時(shí)上交,工程是否完整;

三護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1.各班職責(zé)落實(shí)情況；

2.根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3.?？谱o(hù)理到位情況；

4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；

5,護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性；

6.急救藥品、器械的管理；

7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9,清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11.抗菌藥物合理使用；

12.一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；

13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14.醫(yī)療廢物的管理；

15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作；

二、改良措施

1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī),

加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督；

2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理,重視根底質(zhì)量,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量;

樹立全員質(zhì)量和平安意識,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督,關(guān)鍵環(huán)

節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?嚴(yán)重藥物不良反響的管理,病歷書寫中

的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性的管理,醫(yī)院感染

的管理,治療的合理性等；

3,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、

評價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控,

每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小

組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估,半年總結(jié)一次,檢查處

理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào);

4.每月組織進(jìn)行''三基〃培訓(xùn),每季度組織技能操作考核；

5.加強(qiáng)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療事故處理方法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及

時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書;科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定

住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查,

查出缺陷及時(shí)反響及改正；

6.提高科室醫(yī)務(wù)人員診療水平,確保三級醫(yī)師查房制度有效落實(shí),每周主

任標(biāo)準(zhǔn)查房、主治醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)查房至少一次；

7.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量;每周至少進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)

習(xí)次,疑難病例討論次；

-年度科室質(zhì)量控制實(shí)施方案

根據(jù)三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量管理方法及醫(yī)院質(zhì)控辦要

求,特制定年度質(zhì)控方案，具體內(nèi)容如下：

一、組織結(jié)構(gòu)

1、科室成立質(zhì)控小組

以科主任、護(hù)士長、醫(yī)療質(zhì)量專員為核心,科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長.

為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,每月帶著科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量管理和控制

工作，分析、總結(jié)并提出醫(yī)療質(zhì)量改良意見，促使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改良;

醫(yī)療質(zhì)量專員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和配合醫(yī)院質(zhì)控檢查；

2、質(zhì)控小組工作職責(zé)：

1組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

2制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案和具體落實(shí)措施；

3定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估,對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整

改措施并組織實(shí)施；

4對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

5結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及開展趨勢,制訂全員培訓(xùn)方案,做到知識不斷更新,

積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù),有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容,討論記錄和操作規(guī)程，有代表科

室水平和能力的工程,有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料,全員參與醫(yī)療質(zhì)量和平安管

理的過程；

6按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管埋相關(guān)信息；

7對各種醫(yī)療文書的書寫情況按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查,并做好質(zhì)量檢查記錄；

8每月召開一次科室質(zhì)量與平安專題工作會(huì)議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全

過程質(zhì)量管理,并記錄；

二、醫(yī)療質(zhì)量管理及控制內(nèi)容

1、認(rèn)真落實(shí)十八項(xiàng)核心制度

首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會(huì)診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班

制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前一討論制度、死亡病

例討論制度、查對制度、手術(shù)平安核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)

和新工程準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理

制度、臨床用血審核制度、信息平安管理制度等；

2、實(shí)施合理用藥專項(xiàng)治理，嚴(yán)格控制藥占比；

3、嚴(yán)格控制院內(nèi)感染,提高院感發(fā)生病人病原學(xué)送檢率；

4、病案質(zhì)量管理控制內(nèi)容：

1嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān),遵守病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)和我院病歷質(zhì)量考核細(xì)那么

的規(guī)定要求認(rèn)真書寫病歷,確保病歷質(zhì)量,杜絕丙級病歷；

2運(yùn)行病歷開展時(shí)限質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控；

3開展住院病歷的終末質(zhì)控,保證出科病歷質(zhì)量；

5、保證診療質(zhì)量，要及時(shí)、合理、全面；

1治療方案要滿足主要疾病和并發(fā)癥的處理，下醫(yī)囑和改醫(yī)囑要及時(shí)，用

藥有指征,嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥,認(rèn)真記錄；

2嚴(yán)格控制過度檢查,各項(xiàng)檢查有適應(yīng)征、無禁忌征,重要檢查病程錄中

有記錄；

三、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良

1、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估,確定醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié);

2、對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)及不良事件報(bào)告制定整改措施并實(shí)施；

3、醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析，并制定整改措施；

4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和控制；

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

H—月

十二月

檢查日期檢查人員

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)

任人等

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

人科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)

任人等

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

人科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)

任人等

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

八科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)

任人等

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

人科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)貢任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

人均實(shí)際

住院患者平均費(fèi)用藥占比

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)3天

實(shí)際實(shí)際

甲級病案率核心制度得分

指標(biāo)>90%指標(biāo)100分

一類切口抗菌約物

實(shí)際實(shí)際

住院診斷與病埋診

使用率

指標(biāo)<30%斷符合率指標(biāo)>90%

手術(shù)科室填寫

實(shí)際

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫(yī)療質(zhì)量萱理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo);

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記

錄

時(shí)間記錄人

參加人員

活上月存

動(dòng)在問題

內(nèi)整改效

容果評價(jià)

本月質(zhì)包括科室自查及職能局部反響內(nèi)容

量與安

全存在

問題匯

總

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)3天

實(shí)際實(shí)際

甲級病案率核心制度得分

指標(biāo)>90%指標(biāo)100分

一類切口抗菌約物

實(shí)際實(shí)際

住院診斷與病埋診

使用率

指標(biāo)<30%斷符合率指標(biāo)>90%

手術(shù)科室填寫

實(shí)際

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫(yī)療質(zhì)量菅理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)；

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記

錄

時(shí)間記錄人

參加人員

活上月存

動(dòng)在問題

內(nèi)整改效

容果評價(jià)

本月質(zhì)包括科室自查及職能局部反響內(nèi)容

量與安

全存在

問題匯

總

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)3天

實(shí)際實(shí)際

甲級病案率核心制度得分

指標(biāo)>90%指標(biāo)100分

一類切口抗菌約物

實(shí)際實(shí)際

住院診斷與病埋診

使用率

指標(biāo)<30%斷符合率指標(biāo)>90%

手術(shù)科室填寫

實(shí)際

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫(yī)療質(zhì)量菅理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)；

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記

錄

時(shí)間記錄人

參加人員

活上月存

動(dòng)在問題

內(nèi)整改效

容果評價(jià)

本月質(zhì)包括科室自查及職能局部反響內(nèi)容

量與安

全存在

問題匯

總

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)3天

實(shí)際實(shí)際

甲級病案率核心制度得分

指標(biāo)>90%指標(biāo)100分

一類切口抗菌約物

實(shí)際實(shí)際

住院診斷與病埋診

使用率

指標(biāo)<30%斷符合率指標(biāo)>90%

手術(shù)科室填寫

實(shí)際

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫(yī)療質(zhì)量菅理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)；

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記

錄

時(shí)間記錄人

參加人員

活上月存

動(dòng)在問題

內(nèi)整改效

容果評價(jià)

本月質(zhì)包括科室自查及職能局部反響內(nèi)容

量與安

全存在

問題匯

總

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)3天

實(shí)際實(shí)際

甲級病案率核心制度得分

指標(biāo)>90%指標(biāo)100分

一類切口抗菌約物

實(shí)際實(shí)際

住院診斷與病埋診

使用率

指標(biāo)<30%斷符合率指標(biāo)>90%

手術(shù)科室填寫

實(shí)際

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫(yī)療質(zhì)量菅理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)；

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記

錄

時(shí)間記錄人

參加人員

活上月存

動(dòng)在問題

內(nèi)整改效

容果評價(jià)

本月質(zhì)包括科室自查及職能局部反響內(nèi)容

量與安

全存在

問題匯

總

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)3天

實(shí)際實(shí)際

甲級病案率核心制度得分

指標(biāo)>90%指標(biāo)100分

一類切口抗菌約物

實(shí)際實(shí)際

住院診斷與病埋診

使用率

指標(biāo)<30%斷符合率指標(biāo)>90%

手術(shù)科室填寫

實(shí)際

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫(yī)療質(zhì)量菅理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)；

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記

錄

時(shí)間記錄人

參加人員

活上月存

動(dòng)在問題

內(nèi)整改效

容果評價(jià)

本月質(zhì)包括科室自查及職能局部反響內(nèi)容

量與安

全存在

問題匯

總

質(zhì)量與包括針對存在問題的原因分析及制定相應(yīng)的整改措施

平安小

組討論

記錄

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié)

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié)

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

人均實(shí)際

住院患者平均費(fèi)用藥占比

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)3天

實(shí)際實(shí)際

甲級病案率核心制度得分

指標(biāo)>90%指標(biāo)100分

一類切口抗菌約物

實(shí)際實(shí)際

住院診斷與病埋診

使用率

指標(biāo)<30%斷符合率指標(biāo)>90%

手術(shù)科室填寫

實(shí)際

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理4旨標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)；

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)記

錄

時(shí)間記錄人

參加人員

活上月存

動(dòng)在問題

內(nèi)整改效

容果評價(jià)

本月質(zhì)包括科室自查及職能局部反響內(nèi)容

量與安

全存在

問題匯

總

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關(guān)責(zé)任人

等

改良

措施

效果

評價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)

住院大于30天例

開放床位

數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)

人均實(shí)際

住院患者平均費(fèi)用藥占比

約品指標(biāo)

限制類抗菌約物微實(shí)際實(shí)際

床位使用率

生物檢出率指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%

實(shí)際實(shí)際

抗菌藥物使用強(qiáng)度平均住院日

指標(biāo)指標(biāo)

手術(shù)臺次與出院患

三、四級手術(shù)例數(shù)

者數(shù)比

手術(shù)科室填寫

手術(shù)科室填寫

非方案手術(shù)例數(shù)實(shí)際平均術(shù)前住院日手實(shí)際

手術(shù)科室填寫指標(biāo)0術(shù)科室填寫指標(biāo)