診斷學(xué)癥狀學(xué)咳嗽咳痰

咳嗽、咳痰沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院呼吸科劉放咳嗽（cough）是一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道內(nèi)的異物?？忍担╡xpectoration）是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。

咳嗽最常見(jiàn)的呼吸道癥狀呼吸門診就診患者最常見(jiàn)的主訴之一

幾乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽，盡管咳嗽不一定是最突出的表現(xiàn)。不少心臟病的主要癥狀是咳嗽令你一籌莫展的門診咳嗽病例不在少數(shù)發(fā)生機(jī)制：

呼吸道粘膜其他器官延髓咳嗽中樞迷走N舌咽N三叉N喉下N膈N脊髓N咽肌聲門膈肌其他呼吸肌咳嗽動(dòng)作咳嗽的常見(jiàn)病因呼吸道疾病胸膜疾病心臟病中樞神經(jīng)因素呼吸道異物、炎癥、結(jié)核、腫瘤。出血和過(guò)敏等刺激時(shí)，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血癔病咳嗽的臨床表現(xiàn)（－）咳嗽性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無(wú)痰或痰量甚少咳嗽有痰液見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等咳嗽的臨床表現(xiàn)（二）咳嗽的時(shí)間發(fā)作性咳嗽夜間咳嗽長(zhǎng)期的慢性咳嗽氣管異物、氣管受壓、百日咳、急性喉炎等多見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰竭、肺癌等多見(jiàn)于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等咳嗽的臨床表現(xiàn)(三）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微或無(wú)聲多見(jiàn)于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等見(jiàn)于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌壓迫氣管見(jiàn)于會(huì)厭炎、喉部疾患和氣管受壓見(jiàn)于極度衰弱或聲帶麻痹患者痰的性質(zhì)及臨床意義（－）性質(zhì)可分黏液性、漿液性、膿性、血性等。（二）支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等痰量常較多。支氣管擴(kuò)張與肺膿腫痰量多，往往為大量膿性臭痰，將痰液放置于玻璃容器內(nèi)痰液可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死組織。（三）膿痰伴惡臭提示厭氧菌感染。（四）黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染。

伴隨癥狀

哮鳴音支氣管哮喘、慢支、心源性哮喘、氣管與支氣管異物

杵狀指支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等

問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)病年齡、咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和規(guī)律、急性還是慢性、突發(fā)還是漸進(jìn)咳嗽程度、音色痰的性質(zhì)和痰量咳嗽伴隨癥狀吸煙與粉塵接觸史

咳嗽的問(wèn)診

？

“咳嗽是什么樣子的？”“多長(zhǎng)時(shí)間了？”“吸煙嗎？”（詳細(xì)吸煙史）“有痰嗎？”（咯痰的具體量和性狀）“咳嗽的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)嗎”“吃東西后咳嗽嗎？”SwartzMH.

TextbookofPhysicalDiagnosis.3rded.W.B.Saunders,1998

“體位變化后加重嗎？”“什么能使咳嗽減輕？”“還有別的癥狀嗎？”發(fā)熱，頭痛，夜間多汗，胸痛流鼻涕，氣短，體重減輕聲音嘶啞，意識(shí)障礙？“養(yǎng)鳥(niǎo)、養(yǎng)寵物嗎？”“周圍有得結(jié)核病的人嗎？”咳嗽的問(wèn)診？SwartzMH.

TextbookofPhysicalDiagnosis.3rded.W.B.Saunders,1998

咯血

定義：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。

咯血的鑒別首先與口腔、咽、鼻出血鑒別

重點(diǎn)：與嘔血鑒別咯血（hemoptysis）：咯血與嘔血鑒別要點(diǎn)（P27）支氣管疾?。?/p>

支氣管擴(kuò)張癥病因與發(fā)病機(jī)制診斷學(xué)支氣管肺癌診斷學(xué)

肺結(jié)核肺部疾?。涸\斷學(xué)肺炎

肺膿腫診斷學(xué)

二尖瓣狹窄心血管疾?。涸\斷學(xué)血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液病：診斷學(xué)支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機(jī)制診斷學(xué)毛細(xì)血管通

透性增高小血管破裂小動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)靜脈瘺破裂

肺部疾病診斷學(xué)肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血

管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病診斷學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制支氣管疾病常見(jiàn)：支擴(kuò)，支氣管癌，內(nèi)膜結(jié)核，慢支，結(jié)石肺部疾病常見(jiàn)：肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫其他：肺淤血，肺梗塞，真菌與寄生蟲(chóng)，轉(zhuǎn)移癌（絨毛膜癌，惡性葡萄胎，睪丸畸胎瘤），肺出血-腎炎綜合征，肺含鐵血黃素沉著癥…肺血管瘤心血管疾病二尖瓣狹窄，某些先心病或其他原因所致肺動(dòng)脈高壓其他常見(jiàn)：血液病，出血性傳染病，風(fēng)濕病，子宮內(nèi)膜異位癥臨床特點(diǎn)年齡：青壯年，>40歲；重度吸煙者咯血量小量：<100ml/d中量：100~500ml/d大量：>500ml/d或一次咯血100~500ml常見(jiàn)：肺TB、支擴(kuò)、肺膿腫顏色與性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫鐵銹色：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫樣：肺水腫粘稠暗紅色血痰：肺栓塞咯血伴隨癥狀發(fā)熱：感染性呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病、肺癌胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺栓塞問(wèn)診要點(diǎn)確定是否咯血發(fā)病年齡與咯血性狀伴隨癥狀個(gè)人生活史用藥史，如抗凝劑咯血的問(wèn)診

病史要點(diǎn)

“年齡”

“吸煙嗎？”“咯血是突然發(fā)生的嗎？”“以前曾有過(guò)多次咯血嗎？”“是痰中帶血，還是咯血塊？”“多長(zhǎng)時(shí)間了？”“血是如何上來(lái)的？嘔吐？咳嗽？惡心？”“曾得過(guò)肺結(jié)核嗎？”“家里也有人咯過(guò)血嗎？”（父母，祖父母等）“你服用抗凝藥嗎？”“最近做過(guò)手術(shù)嗎？”“有無(wú)夜間多汗，氣短，心悸，心跳不齊，聲音嘶啞，體重減輕，下肢腫脹或疼痛？咯血的問(wèn)診

病史要點(diǎn)思考題怎樣鑒別咯血與嘔血？咯血的問(wèn)診要點(diǎn)？咯血的常見(jiàn)病因?診斷學(xué)胸痛chestpain胸痛是由胸部疾?。òㄐ乇诩膊。┧?，但胸痛劇烈程度不一定與疾病輕重相平行。胸痛--病因胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹肌炎、肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎、肋骨骨折呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、氣胸急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌肺栓塞胸痛--病因心血管疾病：心絞痛、心肌梗塞主動(dòng)脈夾層急性心包炎縱膈疾?。嚎v隔膿腫、縱隔腫瘤消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎住⑹彻芰芽尊?、食管癌其他發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。放射痛(radiatingpain)（牽涉痛）除患病器官的局部疼痛外，還可見(jiàn)遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡胸痛的部位：帶狀皰疹、肋軟骨炎、心絞痛、主動(dòng)脈夾層。胸痛的性質(zhì)：多種多樣疼痛持續(xù)時(shí)間：影響胸痛的因素：主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素

伴隨癥狀伴咳嗽、咳痰和/或發(fā)熱：常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾病。伴咯血：主要見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌。伴呼吸困難:大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸伴蒼白、大汗、血壓下降或休克等：多見(jiàn)于心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤伴吞咽困難：多提示食管疾病，如反流性食管炎等胸痛--問(wèn)診要點(diǎn)誘因：勞累、呼吸、體位、進(jìn)食部位及放射性質(zhì)：鈍性、尖銳、刀割、燒灼、撕裂、悶持續(xù)時(shí)間緩解方式發(fā)作頻率伴隨癥狀胸痛Chestpain例一，女，65歲，過(guò)天橋時(shí)胸痛。休息后數(shù)分鐘緩解。心絞痛(Anginapectoris)誘因：勞力、情緒激動(dòng)部位：心前區(qū)、胸骨后放射：左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指和無(wú)名指，頸部、咽部、下頜性質(zhì)：壓榨感、緊縮感、胸悶持續(xù)時(shí)間：1-5分鐘緩解方式：休息、含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解典型部位非典型部位胸痛Chestpain例二，男，82歲，冬天外