文書模板-《職工因病勞動(dòng)能力鑒定表》

文書模板-《職工因病勞動(dòng)能力鑒定表》一、職工基本信息姓名：________性別：________年齡：________身份證號：________工作單位：________聯(lián)系電話：________二、疾病信息1.患病名稱：________2.患病時(shí)間：________3.診斷醫(yī)院：________4.主要癥狀及病情描述：__________________________________________________________三、治療情況1.治療方式（如手術(shù)、藥物治療、康復(fù)治療等）：________2.治療過程簡述：__________________________________________________________3.目前治療狀態(tài)（如正在治療、治療結(jié)束等）：________四、日?；顒?dòng)能力評估1.自主行動(dòng)能力（可多選）：完全自主行動(dòng)，無需輔助可借助拐杖、輪椅等輔助器具行動(dòng)完全無法自主行動(dòng)，需他人攙扶或搬運(yùn)2.生活自理能力（可多選）：完全自理，包括飲食、穿衣、洗漱等部分自理，需他人協(xié)助完成部分活動(dòng)完全無法自理，需他人全程照顧3.工作相關(guān)活動(dòng)能力（可多選）：可正常進(jìn)行工作，無明顯受限可進(jìn)行部分工作，但工作強(qiáng)度和時(shí)間受限完全無法進(jìn)行工作五、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果1.相關(guān)檢查報(bào)告（如病歷、化驗(yàn)單、影像報(bào)告等）附后。2.醫(yī)生對病情及勞動(dòng)能力的評估意見：__________________________________________________________六、單位意見1.對職工病情及工作表現(xiàn)的了解情況：__________________________________________________________2.對職工勞動(dòng)能力的初步判斷及建議：__________________________________________________________七、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)意見1.綜合評估結(jié)果：完全喪失勞動(dòng)能力大部分喪失勞動(dòng)能力部分喪失勞動(dòng)能力2.鑒定依據(jù)及說明：__________________________________________________________3.建議及處理意見：__________________________________________________________鑒定日期：________鑒定人簽名：________請注意，此模板僅供參考，具