醫(yī)院培訓課件：《中心靜脈置管的護理》

中心靜脈置管的護理

定義

中心靜脈置管是指經(jīng)任何一條靜脈插管使其導管尖端到達中心靜脈特別是上腔靜脈的的方法。急性復蘇、嚴重休克需快速補液、長期使用某些對血管有刺激性的藥物的病人，中心靜脈置管有外周靜脈不可比擬的優(yōu)勢。中心靜脈置管適應證1.體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。2.估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。3.嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。4.需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。5.經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器。6.持續(xù)性血液濾過。

禁忌癥1、血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2、局部皮膚感染者應另選穿刺部位；絕對禁忌證：穿刺靜脈局部感染、血栓形成。相對禁忌證：凝血功能障礙。中心靜脈留置時間原則上中心靜脈導管保留72小時，如需延長使用時間需嚴密觀察，保證導管通暢、固定及無菌。護理得當?shù)念i內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時間一般為半個月到一個月，雙腔導管建立血液凈化臨時通路留置時間平均為（35±8）天，由于股靜脈留置管容易受排泄物污染，所以以不超過72h為宜。中心靜脈置管常見并發(fā)癥1、導管脫出與移位2、置管穿刺處紅腫3、導管堵塞4、深靜脈血栓5、氣胸血胸6、導管斷裂中心靜脈導管維護1、沖管與封管2、敷料的更換3、舒適度的評估4、保持通暢的護理規(guī)范5、病情觀察1、沖管與封管①沖管定義：用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水，采用脈沖式，使等滲鹽水在導管內(nèi)形成小漩渦，有利于將殘余藥物沖洗干凈。②封管定義：保持通暢的靜脈通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。方法：采用脈沖式,封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導管末端形成血栓。等滲鹽水：停止輸液后q8h封管一次。稀釋肝素鈉：可持續(xù)抗凝12h以上。10ml及以上的空針。2、敷料更換操作步驟1、由四周向中心揭開貼膜，再自下而上拆除敷料2、檢查穿刺點有無紅腫、滲出3、再次洗手4、先用碘酊后酒精脫碘皮膚三遍，直徑大于12cm,待干后貼好新的貼膜。3、舒適度的評估1、管道留置期間，應保持局部清潔、固定牢固，使患者活動時舒適。2、老人、兒童、躁動者需加強固定，必要時使用固定翼。3、使用減壓貼法，減輕導管及接頭對皮膚的壓痕，避免皮膚受損。4、保持通暢的護理規(guī)范1、靜脈輸液期前要確定導管在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血后方可輸液，若無回血，嚴禁加壓推注。2、正確封管3、維持靜脈補液速度不能低于5ml/h，當?shù)陀诖酥禃r，建議另一條通路用生理鹽水以5ml/h的速度緩慢泵入。4、如果只有一條通路在輸液時，另一條通路要每隔8h用生理鹽水沖管一次，以免堵塞。5、輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式正壓沖管一次。6、24h持續(xù)補液，必須保證每日沖管三次。5、病情觀察1、患者患側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛，紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適------深靜脈血栓2、患者呼吸困難、皮下氣腫、同側(cè)呼吸音低------氣胸、血胸拔管指征1、拔管指征的評估每日由主管醫(yī)生進行，如無繼續(xù)留置的必要，應立即拔除導管2、導管穿刺點出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫、膿性分泌物且伴有發(fā)熱3、患者出現(xiàn)高熱或寒戰(zhàn)表現(xiàn)4、出現(xiàn)并發(fā)癥時5、導管堵塞時拔管流程1、必須在有監(jiān)護及搶救藥械情況下拔出中心靜脈導管。2、拔出導管應遵守手衛(wèi)生及無菌操作原則3、拔管體位：患者取10-30°頭低腳高位。4、指導患者屏氣，在屏氣時輕柔拔出，拔出遇阻力時不可強行拔出，應行影像學檢查。5、拔出后立即按壓穿刺點，并檢查導管完整性，如有缺失，硬性影像學檢查。6、拔出后用無菌紗布覆蓋穿刺點并按壓5min以上（凝血功能正常）。7、拔出后至少平臥30min，不立即劇烈活動、深大呼吸及劇烈咳嗽。8、發(fā)生拔管窘迫綜合征時，積極治療。拔管窘迫綜合征定義：中心靜脈拔管后發(fā)生高血壓、心動過速等并發(fā)癥的臨床過程稱為中心靜脈導管拔管窘迫綜合征，也稱為中心靜脈導管拔管意外綜合征。原因：1、空氣栓塞CVC拔管窘迫綜合征多為突發(fā)，且發(fā)生時患者情況較為危急，臨床上以搶救患者生命為先，待生命體征平穩(wěn)后行影像學檢查，空氣栓塞是引起拔管綜合癥的最常見原因。2、神經(jīng)刺激①拔管時機械刺激導致迷走張力增加，出現(xiàn)血壓下降，心率減慢甚至休克。②壓迫止血用力過大壓迫頸動脈竇。3、其他也有研究者指出心搏驟停多發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)異常者，冠心病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎等可導致快速心率失常及自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定。1、胸腔壓力增大：當胸腔壓力變得比大氣壓力低時可引起空氣通過一個開放口進入全身。2、體位的影響：當患者吸氣或者取站立位時，中心靜脈壓降低，更容易使空氣進入血液，發(fā)生栓塞。研究表明，在頸內(nèi)靜脈導管拔管后致腦栓塞患者中，拔管時在頭部稍高、壓迫部位較低或患者直立體位情況下，氣體可逆行上升到腦部，引起腦梗。3、纖維蛋白鞘形成開放性隧道4、非密閉性敷料的使用可能與患者拔管后深呼吸有關(guān)。5、血栓形成①可能是因為血液在導管內(nèi)停留時間過長。②封管不嚴格。③存在發(fā)生血栓的高危疾病。④拔管時血栓容易脫落。

治療措施當患者發(fā)生CVC拔管窘迫綜合征時，應以搶救生命為先?；救浚浩脚P、吸氧、監(jiān)測生命體征。然后應注意保持患者呼吸道通暢，給予呼吸支持，包括開放氣道、建議呼吸機、氣管插管等。如果是血栓引起的，應