醫(yī)院評(píng)審手冊

重點(diǎn)提問問題

1、訪談護(hù)士：

①崗位職責(zé)知曉；

②接受分層次培訓(xùn)狀況（理論、操作等）；

③聽班人員明確職責(zé)；

④對(duì)患者重要病情掌握狀況；

⑤分級(jí)護(hù)理有關(guān)內(nèi)容（如I級(jí)護(hù)理患者護(hù)理重點(diǎn)是什么）；

⑥夜班與白班交接重點(diǎn)是什么，今天應(yīng)注意什么；

⑦對(duì)跌倒/墜床、壓瘡等意外事件的I防備預(yù)案及發(fā)生后的匯報(bào)、處理

流程；

⑧不良事件的匯報(bào)流程知曉狀況，不良事件管理部門（投訴管理辦公

室，8315）,科室內(nèi)本年度共發(fā)生幾起不良事件，最終一起不良事件是

什么？發(fā)生時(shí)間？討論狀況（與否全員參與討論及整改措施）；

⑨輸血注意事項(xiàng)及輸血反應(yīng)處理；

⑩接到危急值后的處理；

?臨時(shí)醫(yī)囑處理流程、怎樣簽名及簽執(zhí)行時(shí)間；

?黨辦：我院新時(shí)期文化理念；

?院感：見辦公平臺(tái)醫(yī)院感染管理辦公室下發(fā)H勺“醫(yī)院評(píng)審一線職工

院感知識(shí)提問內(nèi)容”；

?|問詢與否熟悉消防疏散通道，發(fā)生火警時(shí)的報(bào)警方式，滅火器的使

用措施，追蹤應(yīng)急備用電源及停電預(yù)案。

2、床邊訪視患者：

①有無分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)、分級(jí)護(hù)理公告；

②各項(xiàng)護(hù)理措施貫徹狀況（如出入液量的管理，翻身拍背），問詢患

者及家眷護(hù)士做了什么；

③心理護(hù)理執(zhí)行狀況；

④健康教育執(zhí)行狀況；

⑤對(duì)護(hù)理工作的滿意度；

⑥問詢與否被告知消防疏散路線。

常常提問問題及答案

1、我院新時(shí)期文化理念？（9條）

院訓(xùn)（醫(yī)院精神）：精誠仁和

宗旨：濟(jì)世救人，尊重生命

關(guān)鍵價(jià)值觀：明德，優(yōu)術(shù)，至善

愿景：承百年醫(yī)脈，鑄一流名院

服務(wù)理念：人本醫(yī)療，患者至上

人才理念：德藝雙馨，相融共生

醫(yī)務(wù)人員風(fēng)度：儒雅熱情，誠信包容

目的I：建設(shè)精誠大愛、智慧開放、美譽(yù)幸福的國家級(jí)醫(yī)院

功能與任務(wù)：提供符合國家級(jí)名院原則的J醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止保健、

康復(fù)的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)。

2、何謂“三重一大”？

答：重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用事項(xiàng)必須

經(jīng)醫(yī)院黨委會(huì)或院長辦公會(huì)集體討論作出決定。

3、門診預(yù)約服務(wù)的方式

答：診間預(yù)約、預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、會(huì)診預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約

4、質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)有哪些？

答：老式七工具：因果圖、檢查表、排列圖、散點(diǎn)圖、趨勢圖、控制圖、

分類法。新七工具：關(guān)聯(lián)圖、矩陣圖、親和圖、樹圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、

過程決策程序圖、箭頭圖。

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵是什么？

答：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵是“改模式、重臨床、建機(jī)制”。改模式是指臨

床護(hù)理模式的改革，即以實(shí)行“責(zé)任制整體護(hù)理”為切入點(diǎn)，為患者提供

全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)；重臨床是指通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的

開展增進(jìn)護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展；建機(jī)制是指護(hù)理管理模式的改革，即以實(shí)行

“崗位管理”為切入點(diǎn)，為護(hù)士配置、考核、培訓(xùn)、分派、晉升以及職業(yè)

發(fā)展建立鼓勵(lì)機(jī)制。

6、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)途徑？

答：口頭匯報(bào)、匯報(bào)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、書面上報(bào)（網(wǎng)絡(luò)癱瘓時(shí)）。

7、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行（查看詳細(xì)執(zhí)行狀況）？

答：評(píng)估醫(yī)囑合理性（易致過敏藥物注意評(píng)估過敏史）一值班護(hù)士打印執(zhí)

行單一與責(zé)任護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑及執(zhí)行單一取藥后責(zé)任護(hù)士與另一名護(hù)士查

對(duì)藥物、執(zhí)行單及治療貼一責(zé)任護(hù)士加藥一執(zhí)行過程中注意三查九對(duì)，做

好健康宣傳教育一責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行單及醫(yī)囑單上簽字（保證執(zhí)行單及醫(yī)囑

單簽字者及執(zhí)行時(shí)間統(tǒng)一、執(zhí)行時(shí)間應(yīng)晚于醫(yī)囑開立時(shí)間）

8、緊急狀況下怎樣執(zhí)行醫(yī)囑？

答：①除急救或手術(shù)進(jìn)行中外，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士不得執(zhí)行口

頭醫(yī)囑；②必須下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要當(dāng)場復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生復(fù)核無誤

后方可執(zhí)行；③護(hù)士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后必須認(rèn)真做好記錄。保留用過時(shí)空

安甑，經(jīng)兩人查對(duì)后方可丟棄；④急救或手術(shù)完畢后，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)

囑，執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字，執(zhí)行時(shí)間為急救當(dāng)時(shí)時(shí)間。

9、怎樣對(duì)患者進(jìn)行有效身份識(shí)別？

答：常用識(shí)別患者身份的措施有執(zhí)行查對(duì)制度（床號(hào)、姓名、性別、年齡、

住院號(hào)）、腕帶識(shí)別、患者家眷及陪護(hù)親友識(shí)別、身份證識(shí)別等。嚴(yán)禁僅

以房間或床號(hào)作為識(shí)別H勺唯一根據(jù)。

10、輸血速度？

答：輸血時(shí)要遵照“先慢后快”的原則，開始輸入速度宜慢，一般速度不超

過20滴/分，觀測15分鐘無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情及血液種類調(diào)整滴速，

成人一般為40-60滴/分，老年人、小朋友、心功能不全者酌減。

11、血液制品從發(fā)血到輸血結(jié)束的時(shí)限?

成分開始結(jié)束

離開冰箱后30分4小時(shí)內(nèi)（如室內(nèi)溫度增高則需在更

紅細(xì)胞

鐘以內(nèi)短時(shí)間內(nèi)結(jié)束）

血小板立即1小時(shí)

血漿30分鐘以內(nèi)4小時(shí)

冷沉淀解凍后迅速30分鐘以內(nèi)

12、怎樣保證患者輸血安全（或輸血執(zhí)行流程）？

答：①嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，輸血前需兩人查對(duì)，根據(jù)醫(yī)囑單、血型鑒

定單、交叉配血試驗(yàn)單、血袋，在治療室認(rèn)真進(jìn)行“三查八對(duì)”。

②查對(duì)無誤后在輸血單上簽名備輸。至患者床前輸血時(shí)，兩人（攜帶病歷

及交叉配血試驗(yàn)單）共同到患者床旁查對(duì)床頭牌、腕帶，由患者陳說患者

姓名、血型以確認(rèn)受血者身份，再次進(jìn)行“三查八對(duì)”后，用符合國標(biāo)的

輸血器進(jìn)行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名。

③輸血過程中嚴(yán)密觀測患者病情變化，認(rèn)真填寫《輸血觀測記錄單》。

④輸血過程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀測患者狀況，尤其對(duì)嬰幼兀、意識(shí)不

清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，應(yīng)注意有無輸血

反應(yīng)發(fā)生。

13、輸血查對(duì)？

答：三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置與否完好。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類、血型及交叉

配血單的各項(xiàng)內(nèi)容（包括獻(xiàn)血者姓名、血型、編號(hào)、采血日期、交叉配血

試驗(yàn)成果）。

14、輸血記錄？

答：危重患者記錄單、護(hù)理記錄單：①輸注時(shí)間，輸血前患者生命體征，

血液種類及劑量，滴速，輸血指導(dǎo)及患者接受程度；②15分鐘后，記錄輸

注與否暢通，有無不適及不良反應(yīng)，調(diào)整滴速；③輸血完畢記錄輸畢時(shí)間,

有無不良反應(yīng)。

也可按輸血觀測記錄單規(guī)定記錄于《輸血觀測記錄單》。

15、輸血過敏性反應(yīng)防止及處理？

答：①對(duì)的評(píng)估病人，問詢有無過敏史。②輕者減慢輸血速度，予以抗

過敏藥物，繼續(xù)觀測；嚴(yán)重者立即停止輸血，保持靜脈暢通，監(jiān)測生命體

征；出現(xiàn)呼吸困難者予以吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生行氣管切開；如

出現(xiàn)休克，進(jìn)行抗休克治療，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。③根據(jù)醫(yī)囑予以抗過

敏藥物和激素，如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等，皮下注射0.1%腎上

腺素0.5?1ml。

16、輸血發(fā)熱反應(yīng)防止及處理？

答：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和輸血查對(duì)制度，做好“三查八對(duì)”,使用一次

性輸血器。②輸血過程中嚴(yán)密觀測病人病情變化，填寫《輸血觀測記錄單》，

如出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，告知醫(yī)生并予以對(duì)癥處理。輕者減慢輸血速度，癥狀可

自行緩和；嚴(yán)重者須立即停止輸血，親密觀測生命體征。③高熱時(shí)予以物

理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)保暖，予以熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等處理。

必要時(shí)遵醫(yī)囑予以解熱鎮(zhèn)痛藥物和抗過敏藥物。④將輸血裝置、剩余血液

及時(shí)送檢。

17、溶血性輸血反應(yīng)防止及處理？

答：①嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，保證輸血安全。②嚴(yán)格執(zhí)行血液保留規(guī)定,

不輸變質(zhì)的血液，防止輸血前紅細(xì)胞已被破壞溶血；血液貯存過久、保留

溫度不妥、震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH值的藥物；

受到細(xì)菌污染等原因。③發(fā)生血管內(nèi)溶血反應(yīng)時(shí)的處理：停止輸血并告知

醫(yī)生，保留余血，采集病人血標(biāo)本重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；維持靜

脈輸液通道，給升壓和其他藥物；靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅

蛋白結(jié)晶阻塞腎小管；雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血

管痙攣，保護(hù)腎臟；嚴(yán)密觀測生命體征和尿量，做好記錄，對(duì)少尿、尿閉

者，按急性腎功能衰竭處理；出現(xiàn)休克癥狀，予以抗休克治療。④對(duì)發(fā)生

血管外溶血日勺病人應(yīng)查明原因，確診后，盡量防止再次輸血。

18、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重防止及處理？

答：①根據(jù)病情需要調(diào)整輸血速度。②出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，

及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕

心臟承擔(dān)。③立即予以高流量酒精濕化吸氧，迅速緩和缺氧癥狀。④遵醫(yī)

囑予以鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑等藥物治療。⑤加強(qiáng)心理護(hù)理，以

減輕病人的焦急和恐驚。⑥嚴(yán)密觀測病情變化并記錄。

19、抗腫瘤藥物滲出時(shí)的應(yīng)急處理？

答：細(xì)胞毒藥物外滲的處理：①立即停止輸入，可保留針頭接注射器，盡

量回抽漏于皮下口勺外滲藥物，然后拔除針頭；②及時(shí)告知分管醫(yī)師及護(hù)士;

③0.1%利多卡因局部封閉，封閉液日勺量可根據(jù)需要配制（詳細(xì)藥物aJ處理

參見《抗腫瘤藥物特殊不良反應(yīng)處置措施》）；④外滲24小時(shí)內(nèi)可以用冰

袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀測，防止凍傷；⑤防止患者局部受壓，外

滲局部腫脹嚴(yán)重的對(duì)癥治療。

20、抗腫瘤藥物溢出時(shí)時(shí)應(yīng)急處理？

答：①假如患者的床單被＜5ml化療液體或48小時(shí)內(nèi)接受細(xì)胞毒藥物患者

的血液、嘔吐物和排泄物等污染，應(yīng)戴口罩、手套后將污染床單卷入干時(shí)

床單里面，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)；②當(dāng)溢出量25ml或藥物破碎時(shí)，應(yīng)立

即穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備（防護(hù)衣、鞋套、乳膠手套、口罩），將毛巾平鋪于

溢出液體上，完全吸取溢出液，打掃溢出區(qū)；③假如人體接觸到細(xì)胞毒藥

物，應(yīng)立即用肥皂和大量清水徹底沖洗受污部位；假如手或手套嚴(yán)重污染,

立即脫去手套，洗手；眼睛接觸到細(xì)胞毒藥物，應(yīng)撐開眼瞼用水沖洗受累

的眼睛至少5分鐘；④污染物品、打掃用物均應(yīng)按化療廢棄物處理。

21、收到住院患者危急值后的處置流程？

答：收到危急值匯報(bào)后，接獲者完整登記患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和匯

報(bào)者信息，并復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向主管或值班醫(yī)師匯報(bào)，并做好記錄。

22、科室急救車、備用藥及毒麻藥的第一負(fù)責(zé)人，詳細(xì)負(fù)責(zé)人？

答：第一負(fù)責(zé)人為護(hù)士長，詳細(xì)負(fù)責(zé)人為總管護(hù)士，當(dāng)日負(fù)責(zé)人為總管護(hù)

士（不在時(shí)為值班護(hù)士）。

23、急救車內(nèi)近效期及過期藥物的處理？

答：距離失效期6個(gè)月以上的藥物可在填寫有關(guān)表格（見辦公平臺(tái)藥劑科）

后到藥房調(diào)換；近效期藥物（有效期在6個(gè)月內(nèi)者）：張貼近效期標(biāo)識(shí)，

并做好登記（有效期至…）；過期藥物：填寫有關(guān)表格（見辦公平臺(tái)藥劑

科）后送回藥劑科統(tǒng)一銷毀。

24、毒麻藥物的管理？

答：五專管理：專人管理、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。

三級(jí)管理：藥庫、藥房、各病區(qū)及手術(shù)室。

25、病房怎樣取毒麻藥物？

答：外勤人員作為藥物取用的代辦人，攜紅處方、代辦人身份證復(fù)印件至

藥房取藥，藥劑科將藥物放在麻醉藥物、第一類精神藥物發(fā)放專用袋內(nèi)，

由外勤人員取回，藥物取回后與值班護(hù)士交接。病房護(hù)士用藥后將空安甑

放在專用袋中，由外勤人員當(dāng)日返還空安甑給藥劑科。

26、剩余毒麻藥處理措施？

答：剩余毒麻藥液需丟棄，丟棄時(shí)經(jīng)兩人查對(duì)確認(rèn)，傾倒掉，并在毒麻藥

殘存藥液登記本上做記錄。

27、病人自備藥物怎樣管理？

答：病人自備藥物需要簽協(xié)議（確定為本院門診開的藥物、住院期間開日勺

成瓶藥物除外），并由護(hù)士按規(guī)定管理（注明床號(hào)、姓名、住院號(hào)）。

28、發(fā)生藥物不良反應(yīng)后怎樣處理？

答：協(xié)助醫(yī)生積極治療，并于7日內(nèi)上報(bào)，嚴(yán)重日勺藥物不良反應(yīng)在24小

時(shí)內(nèi)匯報(bào)，死亡病歷需立即上報(bào)。對(duì)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)應(yīng)保留好有關(guān)藥物、

物品的留樣。

29、藥物召回/追回管理？

答：對(duì)因質(zhì)量不合格，存在安全隱患或其他不適宜臨床使用的藥物實(shí)行召

回；對(duì)調(diào)配、發(fā)放錯(cuò)誤的藥物實(shí)行追回。

一級(jí)召回：使用該藥物也許引起嚴(yán)重健康危害日勺。

二級(jí)召回：使用該藥物也許引起臨時(shí)的或者可逆的健康危害的。

三級(jí)召回：使用該藥物一般不會(huì)引起健康損害，但出于其他原因需要收回

30、銳器盒、垃圾桶分別應(yīng)為多少滿時(shí)處理？

答：2/3、3/4

31、什么狀況下可以用速干手消毒劑替代洗手？什么狀況下不能替代？

答：在頻繁接觸患者的診斷過程中，遠(yuǎn)離水源、手無可見污染物時(shí)，可以

使用速干手消毒劑替代洗手。

當(dāng)接觸傳染患者或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后

使用速干手消毒劑。

32、何為原則防止？

答：醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵照原則防止的I原則，認(rèn)定患者的I血液、體液、分泌

物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不管與否有明顯的血跡污染或與

否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采用防護(hù)措施。

33、醫(yī)務(wù)人員原則防止的詳細(xì)防止措施包括？

答：①手衛(wèi)生

②戴手套

③安全注射

④適時(shí)使用個(gè)人防護(hù)用品

⑤病人用過H勺醫(yī)療器械采用消毒措施

34、洗手或手消毒指征？

答：①接觸患者前。

②接觸患者后（包括從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位及摘手套

后）？

③無菌操作前。

④體液暴露后（包括血液、體液、分泌物、排泄物和傷口敷料等）。

⑤接觸患者周圍環(huán)境后。

35、醫(yī)院感染的定義？

答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的I感染和在醫(yī)

院內(nèi)獲得出院后發(fā)生時(shí)感染，但不包括入院時(shí)已處在潛伏期的I感染。醫(yī)院

工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

36、我院多重耐藥菌監(jiān)測的重要目的是？

答：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,耐萬古霉素腸球菌（VRE）,

對(duì)碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、泛耐藥

（對(duì)常用抗菌藥物所有耐藥）的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等。

37、科室內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌感染患者時(shí)應(yīng)怎樣實(shí)行隔離措施？

①首選單間隔離，或同類病原體同室隔離。

②無條件單間隔離時(shí)應(yīng)嚴(yán)格床旁隔離（不適宜與留置多種管道、有開放傷

口或免疫力低下的患者安頓在同一病房。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離

未感染病例。）

③貼接觸隔離標(biāo)識(shí)（隔離房間門口、床頭或病歷牌）