泌尿外科技術(shù)操作規(guī)范

包皮環(huán)切術(shù)

【適應(yīng)證】

1.包莖，包皮過長(zhǎng)。

2.包皮口較小，雖能翻轉(zhuǎn)，但易造成嵌頓者。

3.包皮過長(zhǎng)反復(fù)發(fā)生包皮炎癥者。

4.包皮良性腫瘤。

【禁忌癥】

有急性包皮陰莖頭感染者，需選用藥物和局部浸泡治療，炎癥消退后再行手術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

器械準(zhǔn)備：消毒縫合包，止血鉗，持針器，4-0無損傷縫線，5ml注射器，鑲子，2%

利多卡因。

【操作流程】

1.體位平臥位。

2.碘伏消毒陰莖鋪無菌巾。

3.2%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉。

4..分離粘連有包皮口狹窄及包皮與陰莖頭粘連者，先用止血鉗擴(kuò)大包皮口，再用兩把

止血鉗夾起背側(cè)緣正中部位(兩鉗相距0.2cm)。分離粘連，直至陰莖頭與包皮完全分開。

再用消毒生理鹽水清潔包皮囊及陰莖頭。

5.設(shè)計(jì)切口用一把止血鉗夾住包皮系帶處，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠狀溝

緣遠(yuǎn)端0.5cm處劃一切痕，準(zhǔn)備作為環(huán)切切口，要防止切除過多。

6.背側(cè)切開用剪刀沿探針槽剪開包皮內(nèi)、外板，包皮內(nèi)板也應(yīng)剪至距冠狀溝緣約0.5cm

處。

7.切除包皮將包皮內(nèi)、外板對(duì)齊，向外拉開夾在包皮背側(cè)及系帶處的止血鉗，再?gòu)?fù)查

包皮外板切痕作為環(huán)切切口是否適當(dāng)。如果適當(dāng)，用彎剪沿距冠狀溝約0.5cm的切痕處剪去

右側(cè)皮瓣，然后再剪左側(cè)。包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些。

8.止血將陰莖皮膚向上退縮，顯露出血點(diǎn)后止血，對(duì)出血點(diǎn)必須妥善止血。

9.縫合用無損傷縫線先在環(huán)形切口的背、腹、左、右處各縫合一針，結(jié)扎不要太緊，

以免組織水腫時(shí)勒壞皮膚。再用每?jī)舍樋p線之間縫合1?2針，縫針應(yīng)靠近切緣穿出。

10.包扎將一條絡(luò)合碘紗布環(huán)繞包皮切口處，用縫線縫合紗布固定包扎。

【注意事項(xiàng)】

1.麻醉藥品的用量不宜過多。對(duì)于小兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉，建議最好采用全身麻醉。

2.包皮環(huán)切術(shù)中，內(nèi)、外板間的血管斷端往往向近側(cè)退縮，必須找出，加以結(jié)扎，否則

可以形成大血腫。不建議用過多的絲線結(jié)扎止血，否則術(shù)后陰莖上有很多的“疙瘩”或發(fā)生

線結(jié)反應(yīng)。

3.包皮不可切得過多，以免引起痛性陰莖勃起。一般包皮內(nèi)板應(yīng)剪至距冠狀溝約0.5cm

處，包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后3?4日內(nèi)于睡前服鎮(zhèn)靜劑，以防陰莖勃起，引起疼痛和出血

2.告知病人排尿時(shí)勿弄濕紗布。

吻合器環(huán)形痔切除術(shù)

(procedureforprolapseandhaemorrhoids,PPH手術(shù))

【適應(yīng)證】

i.環(huán)狀脫垂的m、iv度內(nèi)痔，反復(fù)出血的n度內(nèi)痔。

2.導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。

【禁忌癥】

1.膿腫

2.壞疽

3.肛門狹窄

4.全層直腸脫垂

【準(zhǔn)備工作】

1.器械準(zhǔn)備：痔切除吻合器，33MM吻合器，持線器，肛管擴(kuò)張器，肛鏡

2.術(shù)前準(zhǔn)備：

(1)三大常規(guī)、凝血機(jī)制、心電圖等相關(guān)檢查，必要時(shí)行乙狀結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢;

(2)術(shù)前1日流質(zhì)飲食，補(bǔ)液1000-1500ml,下午口服20%甘露醇250ml或泡服番瀉

葉10g及溫開水(或5%和10%葡萄糖液)1500ml進(jìn)行腸道機(jī)械性準(zhǔn)備，術(shù)晨再加清潔灌腸。

(3)術(shù)日晨禁飲食

【操作流程】

1.采用腰麻。取截石位。常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰及直腸，充分?jǐn)U肛。

2.用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置人透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組

織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏

膜。

3.根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2.5~4.0cm做荷包縫合。

可行單荷包縫合或雙重荷包縫合，若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1.0-l.5cm左右。荷包

縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以

3?7針為宜。

4.旋開圓形吻合器至最大位置，將釘砧頭導(dǎo)人并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊

并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。

5.適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，將圓形吻合器送人肛門直至4cm刻度處。女性

患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁。

6.擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開1/2?3/4圈后移出，檢查切除

黏膜的完整性。

7.仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。

【注意事項(xiàng)】

1.荷包縫合應(yīng)于齒線上至少2CM,距離太遠(yuǎn)使肛墊懸吊不充分，術(shù)后痔回縮不全，小

于2cM則術(shù)后疼痛增加荷包縫合應(yīng)連續(xù)，不留明顯間隙縫合太淺，粘膜撕脫，或間隙過寬，

易至吻合不全，影響術(shù)后恢復(fù)

2.對(duì)于巨大痔采用雙荷包平行縫合，有利于術(shù)后痔回納。

3.旋緊吻合器時(shí)，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致，否則易至腸壁損傷

旋緊后再次確認(rèn)荷包縫合無誤，粘膜完全進(jìn)入釘倉(cāng)，女性病人還需陰道內(nèi)觸診，檢查是否有

陰道壁全層進(jìn)入釘倉(cāng)，以防止損傷。

【術(shù)后處理】

1.觀察有無出血(包括早期及延遲性出血)。

2.可置人直腸黏膜保護(hù)劑，利于傷口愈合及排便。

3.對(duì)尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處理。

4.宜適當(dāng)給予預(yù)防性抗菌藥物。

5.麻醉恢復(fù)后可進(jìn)食，應(yīng)避免刺激性食物。

前列腺按摩

【適應(yīng)證】若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)

室檢查。此外，此術(shù)亦可作為治療方法應(yīng)用。

【禁忌癥】急性前列腺炎患者禁忌按摩。

【準(zhǔn)備工作】患者排空大小便。

【操作流程】

1.患者多取膝胸位或截石位，若患者病情嚴(yán)重或衰弱，也可取側(cè)臥位。

2.醫(yī)師戴手套或指套，指端涂凡士林或液體石蠟。

3.在取膝胸位時(shí)，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛門口按摩，使患者適應(yīng)，

以免肛門括約肌驟然緊張。然后將手指徐徐插入肛門，當(dāng)指端進(jìn)入距肛門口約5cm直腸前

壁處即可觸及前列腺，注意前列腺的形狀及改變。

4.按摩前列腺時(shí)，以手指末節(jié)作向內(nèi)、向前徐徐按摩，每側(cè)約4—5次，然后再將手移至腺

體的上部順正中溝向下擠壓，這樣前列腺液即可由尿道排出，留取標(biāo)本送檢

【注意事項(xiàng)】

1.前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁

忌按摩。

2.按摩時(shí)用力要均勻適當(dāng)，太輕時(shí)不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會(huì)引起疼痛。

3.按摩時(shí)要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩。不合理的手法往往會(huì)使檢查失敗

4.一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔3—5天再重復(fù)進(jìn)行。

全膀胱切除術(shù)

全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一

并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的

周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）：在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。

【適應(yīng)證】

L膀胱基底部或頸部浸潤(rùn)性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。

2.反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性乳頭狀癌。

3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細(xì)胞為II?III級(jí)者、

4.結(jié)核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。

5.先天性膀胱外翻，經(jīng)修補(bǔ)手術(shù)失敗者。

6.復(fù)雜的膀胱陰道痿，反復(fù)修補(bǔ)無效者。

7.頑固性間質(zhì)性膀胱炎。

【禁忌癥】

1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌。

2.重要器官功能障礙身體條件極差不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.術(shù)前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性

質(zhì)、侵犯深度以及有無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。

2.檢查血尿素氮、肌酎及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無腎積水、結(jié)石和腫瘤。

3.如行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)了解肛門括約肌功能狀況，必要時(shí)可做物灌腸檢

查，除外結(jié)腸腫瘤。

4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備同輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。

5.術(shù)前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導(dǎo)尿管留置。

6.備血1000-1500mL

【麻醉】

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

【手術(shù)步驟】

1.體位頭低仰臥位，用海綿墊將舐尾部墊高。

2.切口、顯露下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側(cè)，推開腹膜反折部，顯露膀胱

前壁直達(dá)前列腺。

3.探查腹腔切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，如肝臟無轉(zhuǎn)移，可

行手術(shù)。盆腔以上淋巴結(jié)如有腫大，應(yīng)首先將高位的腫大淋巴結(jié)送冰凍切片檢查，明確有無

轉(zhuǎn)移；有轉(zhuǎn)移者，不宜手術(shù)。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結(jié)腸腸神與之

粘連，不應(yīng)作為不能切除的依據(jù)。

4.切斷輸尿管在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4?5cm

處切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤(rùn)，故切除不宜

過短）。近端內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將尿引流出手術(shù)區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可

避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。

5.分離膀胱繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當(dāng)腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤(rùn)時(shí)，

應(yīng)在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切

除。然后，從后腹膜側(cè)切口將腹膜向側(cè)壁分離，分別切斷和結(jié)扎閉塞的臍動(dòng)脈和輸精管。沿

兩側(cè)輸精管下段向內(nèi)、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動(dòng)脈切斷和結(jié)扎。將器總動(dòng)脈分

叉處以下的淋巴結(jié)與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離

前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時(shí)，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、

切斷，結(jié)扎其間的陰莖背深靜脈。

6.切斷尿道將尿道內(nèi)導(dǎo)尿管拔出，尿道用長(zhǎng)鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠(yuǎn)端用0

號(hào)銘制腸線縫扎。.

7.局部清除將膀胱及前列腺側(cè)韌帶和供應(yīng)膀胱及前列腺的膀胱下動(dòng)脈切斷、結(jié)扎。將前

列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(jié)（骼血管附近、股神經(jīng)之內(nèi)及腹主動(dòng)脈分叉之下的淋巴結(jié)）

一并取除。檢查如有出血.，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布?jí)|放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于

輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或回腸膀胱術(shù)后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條；

如仍不止，可留置紗布塞條。

8.輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或腸管膀胱術(shù)。

9.引流、縫合在膀胱窩置3?4根香煙引流，切口逐層縫合。

【術(shù)中注意事項(xiàng)】

1.注意防止直腸的損傷在進(jìn)行分離膀胱后壁和直腸前壁之間時(shí)，可用手指推開直腸，在

手術(shù)的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷，應(yīng)即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會(huì)陰部

放一香煙引流并行結(jié)腸造痿術(shù)引開糞流。

2.防止陰部血管叢出血在處理膀胱和前列腺側(cè)韌帶時(shí)易損傷該靜脈從而發(fā)生出血。一旦

發(fā)生出血，應(yīng)立即用紗布?jí)|壓迫出血，然后進(jìn)行其余手術(shù)步驟，待其他手術(shù)步驟結(jié)束，再逐

步取除紗布?jí)|，多已止血。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后病人放肛管（放在肛門以上9?llctn）,保持引流通暢，如有堵塞，應(yīng)將其取出，

另外換管重新安放，3?4日后取出。

2.禁食和胃腸減壓3?4日。

3.應(yīng)用抗生素防止感染。

【術(shù)后并發(fā)癥及其防治】

1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發(fā)癥輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。

吻合口漏尿多因輸尿管血運(yùn)障礙和縫合不當(dāng)所致。必須根據(jù)漏尿輕重情況,采取果斷措施（如

腹腔引流、輸尿管造屢和應(yīng)用大量抗生素等），方能挽救病人生命。

2.高血氯性酸中毒發(fā)生率約占30%?48.5%,隨各種原發(fā)病而不同。高血氯性酸中毒是

一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，乙狀結(jié)腸將再吸收尿中的氯離

子、氫離子和鐵離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負(fù)擔(dān)加重達(dá)兩倍以上，以致腎小

管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質(zhì)的不平衡。對(duì)這類病人，定期檢查血氯離

子和血漿CO2結(jié)合力十分重要。如有異常，應(yīng)采用直腸內(nèi)肛管留置、抗感染和服堿性藥等

措施。但拔出肛管后，失調(diào)癥狀仍有可能復(fù)發(fā)。

3.腎功能不良輸尿管腸管吻合術(shù)后，腎臟的負(fù)擔(dān)較術(shù)前增加，腎臟的上行感染和吻合

口的狹窄等都能導(dǎo)致腎功能不良。

4.鉀的損失輸尿管乙狀結(jié)腸結(jié)合術(shù)后，可能產(chǎn)生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：

一是腎肌排出:尿中所排出的鉀系來自遠(yuǎn)端曲管。有人用微解剖法發(fā)現(xiàn)失鉀病例的腎臟損害,

主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收,

因而產(chǎn)生多尿利低鉀。二是結(jié)腸的分泌：輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后，尿內(nèi)的鉀在腸道內(nèi)不吸收，

同時(shí)術(shù)后排便的次數(shù)增多，因此腸管內(nèi)分泌物所含的鉀也隨尿排出。在用藥物適當(dāng)補(bǔ)充后，

多數(shù)病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。

腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)

【適應(yīng)證】1.結(jié)石過大或在腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎盂切口取出者。

2.結(jié)石小而在腎盞內(nèi)的位置又不能肯定者。

【禁忌癥】腎實(shí)質(zhì)切開取石出血多，故有出血傾向者應(yīng)慎重。

【準(zhǔn)備工作】1.備血600ml；2.泌尿系感染者，應(yīng)先行治療，待感染控制后再施行手術(shù)。

【操作流程】

（-）腎盂、腎分別切開取石術(shù)

1.切口經(jīng)第12肋床顯露途徑進(jìn)入，分離腎及輸尿管上段。

2.腎盂、腎切開探查在腎上作兩個(gè)切口，一在腎溢，一在腎皮質(zhì)。腎盂切口用于手指探

查結(jié)石。腎皮質(zhì)切口大時(shí)，先行腎臟局部降溫，然后用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟

血運(yùn)，減少術(shù)中失血（阻斷時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘）。在切開腎實(shí)質(zhì)前，應(yīng)先用針刺入結(jié)石部

位，當(dāng)觸到結(jié)石后，保留針頭，用尖刃刀沿針頭切開。

3.推出結(jié)石經(jīng)腎盂切口插入手指，探查確切后，將腎盞內(nèi)結(jié)石經(jīng)腎實(shí)質(zhì)向外輕緩?fù)瞥?/p>

4.取石經(jīng)腎皮質(zhì)切口伸入取石鉗，在腎盂內(nèi)手指協(xié)同操作下，夾住結(jié)石后輕輕向適當(dāng)方

向轉(zhuǎn)動(dòng)并拉出。如結(jié)石為鹿角形，分支凸入腎盞，可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部，

幫助撬出結(jié)石。

5.沖洗腎盂取出結(jié)石后，用生理鹽水沖洗腎盂，將殘余小結(jié)石沖出。

6.止血用4-0號(hào)腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)交界處的弓狀血管。

7.縫合腎盂、腎盞用4-0腸線經(jīng)腎皮質(zhì)的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續(xù)縫合，

使腎切口和腎盂隔開，以避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)的出血流入腎盂內(nèi)，引起血塊梗阻及其他后患。

8.松開腎蒂心耳鉗用左手夾持腎皮質(zhì)切口，右手逐漸松開腎蒂部的心耳鉗，觀察止血是

否完善，如有較少出血，可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?/p>

9.縫合腎皮質(zhì)用粗腸線于腎盂外前后貫穿縫合腎實(shí)質(zhì)，一般縫三針即可，不宜過多（或

作褥式縫合2?3針），然后逐?結(jié)扎縫線，使腎切面對(duì)攏，再用3-0腸線連續(xù)縫合腎包膜。

如腎包膜有缺損時(shí)，可用游離的脂肪組織覆蓋于腎表面，然后結(jié)扎貫穿腎實(shí)質(zhì)的縫線。

10.縫合腎盂在縫合腎盂之前，經(jīng)腎盂切口插入導(dǎo)尿管進(jìn)行沖洗：如腎盂內(nèi)有少量出血,

用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗后用2-0?3-0腸線間斷縫合腎盂。

11.縫合切口腎盂旁置多孔膠皮管及香煙引流，縫合腰部切口。

（-）腎盂、腎聯(lián)合切開取石術(shù)

1.切開腎實(shí)質(zhì)切開腎盂后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石不能取出，則在局部降溫后用腎蒂鉗（或心耳鉗）

輕夾腎蒂，然后將腎盂切口按倒“U”形延長(zhǎng)到腎實(shí)質(zhì)。

2.取石、沖洗由切口中取出結(jié)石后，沖洗腎盂，將結(jié)石碎片完全沖出。

3.止血、縫合松開腎蒂后，觀察有無出血，若有出血，應(yīng)將腎蒂鉗再夾住，出血點(diǎn)用細(xì)

腸線縫扎。再放開腎蒂鉗，如無出血，應(yīng)沖洗腎盂，清除血塊。腎實(shí)質(zhì)切口用細(xì)腸線作間斷

深縫合，一般不需做腎盂造痰術(shù)。觀察無出血后，用細(xì)腸線間斷縫合腎盂切口。

【注意事項(xiàng)】

1.在分離腎臟和輸尿管時(shí)，如有腎副動(dòng)脈，不應(yīng)將其結(jié)扎和剪斷，應(yīng)予保留和暫時(shí)阻斷。

如腎副動(dòng)脈沒有被阻斷，血液將繼續(xù)流入靜脈系統(tǒng)，引起腎切面的出血。

2.腎臟及腎盂周圍多半由于炎癥引起組織粘連。對(duì)較疏松的粘連可用鈍性分離；對(duì)較廣

泛且較牢實(shí)的粘連，則不可用暴力分離，以免損傷重要器官。此時(shí)，可用小圓刃刀在腎包膜

外作銳性分離，細(xì)心將牢實(shí)的纖維組織切斷，以顯露準(zhǔn)備切開的腎表面。

3.術(shù)中出血的預(yù)防和處理十分重要。在應(yīng)用腎蒂鉗阻斷血運(yùn)后如有出血，首先應(yīng)檢查腎

蒂阻斷用鉗的松腎情況，往往由于腎蒂阻斷用鉗較松，靜脈血流量被阻斷，但動(dòng)脈血流卻未

被完全阻斷，反而引起出血。在腎蒂鉗放松后，如創(chuàng)面仍出血，多因腎切面不規(guī)整，縫合、

止血不牢靠所致，或因腎皮質(zhì)切口太小，勉強(qiáng)將結(jié)石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口

不宜太小，也不宜過大。腎盞部出血應(yīng)于腎盂縫合前作個(gè)別縫扎，否則當(dāng)腎盂縫合后，將因

視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合后腎盂仍有出血，可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸

淺作腎實(shí)質(zhì)的褥式縫合

4.腎實(shí)質(zhì)切開常伴有較多的出血，故取石時(shí)動(dòng)作要輕柔，術(shù)后要絕對(duì)臥床休息一周。

【術(shù)后處理】

1.臥床5~7日。

2.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素至尿正常為止。

3.香煙引流在分泌物不多時(shí)，一般于術(shù)后3?4日拔除。

包皮環(huán)切術(shù)

【適應(yīng)證】

1.包莖，包皮過長(zhǎng)。

2.包皮口較小，雖能翻轉(zhuǎn)，但易造成嵌頓者。

3.包皮過長(zhǎng)反復(fù)發(fā)生包皮炎癥者。

4.包皮良性腫瘤。

【禁忌癥】

有急性包皮陰莖頭感染者，需選用藥物和局部浸泡治療，炎癥消退后再行手術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

器械準(zhǔn)備：消毒縫合包，止血鉗，持針器，4-0無損傷縫線，5ml注射器，鑲子，2%

利多卡因。

【操作流程】

1.體位平臥位。

2.碘伏消毒陰莖鋪無菌巾。

3.2%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉。

4..分離粘連有包皮口狹窄及包皮與陰莖頭粘連者，先用止血鉗擴(kuò)大包皮口，再用兩把

止血鉗夾起背側(cè)緣正中部位(兩鉗相距0.2cm)。分離粘連，直至陰莖頭與包皮完全分開。

再用消毒生理鹽水清潔包皮囊及陰莖頭。

5.設(shè)計(jì)切口用一把止血鉗夾住包皮系帶處，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠狀溝

緣遠(yuǎn)端0.5cm處劃一切痕，準(zhǔn)備作為環(huán)切切口，要防止切除過多.

6.背側(cè)切開用剪刀沿探針槽剪開包皮內(nèi)、外板，包皮內(nèi)板也應(yīng)剪至距冠狀溝緣約0.5cm

處。

7.切除包皮將包皮內(nèi)、外板對(duì)齊，向外拉開夾在包皮背側(cè)及系帶處的止血鉗，再?gòu)?fù)查

包皮外板切痕作為環(huán)切切口是否適當(dāng)。如果適當(dāng)，用彎剪沿距冠狀溝約0.5cm的切痕處剪去

右側(cè)皮瓣，然后再剪左側(cè)。包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些。

8.止血將陰莖皮膚向上退縮，顯露出血點(diǎn)后止血，對(duì)出血點(diǎn)必須妥善止血。

9.縫合用無損傷縫線先在環(huán)形切口的背、腹、左、右處各縫合一針，結(jié)扎不要太緊，

以免組織水腫時(shí)勒壞皮膚。再用每?jī)舍樋p線之間縫合1?2針，縫針應(yīng)靠近切緣穿出。

10.包扎將一條絡(luò)合碘紗布環(huán)繞包皮切口處，用縫線縫合紗布固定包扎。

【注意事項(xiàng)】

1.麻醉藥品的用量不宜過多。對(duì)于小兒包皮環(huán)切術(shù)的麻醉，建議最好采用全身麻醉。

2.包皮環(huán)切術(shù)中，內(nèi)、外板間的血管斷端往往向近側(cè)退縮，必須找出，加以結(jié)扎，否則

可以形成大血腫。不建議用過多的絲線結(jié)扎止血，否則術(shù)后陰莖上有很多的“疙瘩”或發(fā)生

線結(jié)反應(yīng)。

3.包皮不可切得過多，以免引起痛性陰莖勃起。一般包皮內(nèi)板應(yīng)剪至距冠狀溝約0.5cm

處，包皮系帶處的內(nèi)外板應(yīng)多保留一些。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后3?4日內(nèi)于睡前服鎮(zhèn)靜劑，以防陰莖勃起，引起疼痛和出血.

2.告知病人排尿時(shí)勿弄濕紗布。

吻合器環(huán)形痔切除術(shù)

(procedureforprolapseandhaemorrhoids,PPH手術(shù))

【適應(yīng)證】

1.環(huán)狀脫垂的Hl、IV度內(nèi)痔，反復(fù)出血的II度內(nèi)痔。

2.導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。

【禁忌癥】

1.膿腫

2.壞疽

3.肛門狹窄

4.全層直腸脫垂

【準(zhǔn)備工作】

1.器械準(zhǔn)備：痔切除吻合器，33MM吻合器，持線器，肛管擴(kuò)張器，肛鏡

2.術(shù)前準(zhǔn)備：

(1)三大常規(guī)、凝血機(jī)制、心電圖等相關(guān)檢查，必要時(shí)行乙狀結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢;

(2)術(shù)前1日流質(zhì)飲食，補(bǔ)液1000-1500ml,下午口服20%甘露醉250ml或泡服番瀉

葉10g及溫開水(或5%和10%葡萄糖液)1500ml進(jìn)行腸道機(jī)械性準(zhǔn)備，術(shù)晨再加清潔灌腸。

(3)術(shù)日晨禁飲食

【操作流程】

1.采用腰麻。取截石位。常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰及直腸，充分?jǐn)U肛。

2.用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置人透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組

織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置人，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏

膜。

3.根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2.5~4.0cm做荷包縫合。

可行單荷包縫合或雙重荷包縫合，若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1.0~l.5cm左右。荷包

縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以

3?7針為宜。

4.旋開圓形吻合器至最大位置，將釘砧頭導(dǎo)人并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊

并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。

5.適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，將圓形吻合器送人肛門直至4cm刻度處。女性

患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁。

6.擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開1/2?3/4圈后移出，檢查切除

黏膜的完整性。

7.仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。

【注意事項(xiàng)】

1.荷包縫合應(yīng)于齒線上至少2CM,距離太遠(yuǎn)使肛墊懸吊不充分，術(shù)后痔回縮不全，小

于2cM則術(shù)后疼痛增加荷包縫合應(yīng)連續(xù)，不留明顯間隙縫合太淺，粘膜撕脫，或間隙過寬，

易至吻合不全，影響術(shù)后恢復(fù)

2.對(duì)于巨大痔采用雙荷包平行縫合，有利于術(shù)后痔回納。

3.旋緊吻合器時(shí)，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致，否則易至腸壁損傷

旋緊后再次確認(rèn)荷包縫合無誤，粘膜完全進(jìn)入釘倉(cāng)，女性病人還需陰道內(nèi)觸診，檢查是否有

陰道壁全層進(jìn)入釘倉(cāng)，以防止損傷。

【術(shù)后處理】

1.觀察有無出血(包括早期及延遲性出血)。

2.可置人直腸黏膜保護(hù)劑，利于傷口愈合及排便。

3.對(duì)尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處理。

4.宜適當(dāng)給予預(yù)防性抗菌藥物。

5.麻醉恢復(fù)后可進(jìn)食，應(yīng)避免刺激性食物。

前列腺按摩

【適應(yīng)證】若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)

室檢查。此外，此術(shù)亦可作為治療方法應(yīng)用。

【禁忌癥】急性前列腺炎患者禁忌按摩。

【準(zhǔn)備工作】患者排空大小便。

【操作流程】

1.患者多取膝胸位或截石位，若患者病情嚴(yán)重或衰弱，也可取側(cè)臥位。

2.醫(yī)師戴手套或指套，指端涂凡士林或液體石蠟。

3.在取膝胸位時(shí)，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛門口按摩，使患者適應(yīng)，

以免肛門括約肌驟然緊張。然后將手指徐徐插入肛門，當(dāng)指端進(jìn)入距肛門口約5cm直腸前

壁處即可觸及前列腺，注意前列腺的形狀及改變。

4.按摩前列腺時(shí)，以手指末節(jié)作向內(nèi)、向前徐徐按摩，每側(cè)約4—5次，然后再將手移至腺

體的上部順正中溝向下擠壓，這樣前列腺液即可由尿道排出，留取標(biāo)本送檢

【注意事項(xiàng)】

1.前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁

忌按摩。

2.按摩時(shí)用力要均勻適當(dāng)，太輕時(shí)不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會(huì)引起疼痛。

3.按摩時(shí)要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩。不合理的手法往往會(huì)使檢查失敗

4.一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔3—5天再重復(fù)進(jìn)行。

全膀胱切除術(shù)

全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一

并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的

周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。

【適應(yīng)證】

1.膀胱基底部或頸部浸潤(rùn)性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。

2.反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性乳頭狀癌。

3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細(xì)胞為n?HI級(jí)者。

4.結(jié)核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。

5.先天性膀胱外翻，經(jīng)修補(bǔ)手術(shù)失敗者。

6.復(fù)雜的膀胱陰道屢，反復(fù)修補(bǔ)無效者。

7.頑固性間質(zhì)性膀胱炎。

【禁忌癥】

1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌。

2.重要器官功能障礙身體條件極差不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.術(shù)前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性

質(zhì)、侵犯深度以及有無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。

2.檢查血尿素氮、肌酊及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無腎積水、結(jié)石和腫瘤。

3.如行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)了解肛門括約肌功能狀況，必要時(shí)可做領(lǐng)灌腸檢

查，除外結(jié)腸腫瘤。

4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備同輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。

5.術(shù)前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導(dǎo)尿管留置。

6.備血1000-1500ml.

【麻醉】

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

【手術(shù)步驟】

1.體位頭低仰臥位，用海綿墊將舐尾部墊高。

2.切口、顯露下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側(cè)，推開腹膜反折部，顯露膀胱

前壁直達(dá)前列腺。

3.探查腹腔切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，如肝臟無轉(zhuǎn)移，可

行手術(shù)。盆腔以上淋巴結(jié)如有腫大，應(yīng)首先將高位的腫大淋巴結(jié)送冰凍切片檢查，明確有無

轉(zhuǎn)移：有轉(zhuǎn)移者，不宜手術(shù)。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結(jié)腸腸神與之

粘連，不應(yīng)作為不能切除的依據(jù)。

4.切斷輸尿管在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4?5cm

處切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤(rùn)，故切除不宜

過短）。近端內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將尿引流出手術(shù)區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可

避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。

5.分離膀胱繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當(dāng)腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤(rùn)時(shí)，

應(yīng)在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切

除。然后，從后腹膜側(cè)切口將腹膜向側(cè)壁分離，分別切斷和結(jié)扎閉塞的臍動(dòng)脈和輸精管。沿

兩側(cè)輸精管下段向內(nèi)、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動(dòng)脈切斷和結(jié)扎。將骼總動(dòng)脈分

叉處以下的淋巴結(jié)與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離

前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時(shí)，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、

切斷，結(jié)扎其間的陰莖背深靜脈。

6.切斷尿道將尿道內(nèi)導(dǎo)尿管拔出，尿道用長(zhǎng)鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠(yuǎn)端用0

號(hào)銘制腸線縫扎。.

7.局部清除將膀胱及前列腺側(cè)韌帶和供應(yīng)膀胱及前列腺的膀胱下動(dòng)脈切斷、結(jié)孔。將前

列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(jié)（骼血管附近、股神經(jīng)之內(nèi)及腹主動(dòng)脈分叉之下的淋巴結(jié)）

-并取除。檢查如有出血，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布?jí)|放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于

輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或回腸膀胱術(shù)后取出，?般鋁血多能停止，因此不必留置紗布塞條；

如仍不止，可留置紗布塞條。

8.輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或腸管膀胱術(shù)。

9.引流、縫合在膀胱窩置3?4根香煙引流，切口逐層縫合。

【術(shù)中注意事項(xiàng)】

1.注意防止直腸的損傷在進(jìn)行分離膀胱后壁和直腸前壁之間時(shí)，可用手指推開直腸，在

手術(shù)的前方剪斷前列腺尖部。?旦將直腸損傷，應(yīng)即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會(huì)陰部

放一香煙引流并行結(jié)腸造瘦術(shù)引開糞流。

2.防止陰部血管叢出血在處理膀胱和前列腺側(cè)韌帶時(shí)易損傷該靜脈從而發(fā)生出血。一旦

發(fā)生出血，應(yīng)立即用紗布?jí)|壓迫出血，然后進(jìn)行其余手術(shù)步驟，待其他手術(shù)步驟結(jié)束，再逐

步取除紗布?jí)|，多已止血。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后病人放肛管（放在肛門以上9?11cm）,保持引流通暢，如有堵塞，應(yīng)將其取出，

另外換管重新安放，3?4日后取出。

2.禁食和胃腸減壓3?4日。

3.應(yīng)用抗生素防止感染。

【術(shù)后并發(fā)癥及其防治】

1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發(fā)癥輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。

吻合H漏尿多因輸尿管血運(yùn)障礙和縫合不當(dāng)所致。必須根據(jù)漏尿輕重情況,采取果斷措施（如

腹腔引流、輸尿管造髏和應(yīng)用大量抗生素等），方能挽救病人生命。

2.高血氯性酸中毒發(fā)生率約占30%?48.5%,隨各種原發(fā)病而不同。高血氯性酸中毒是

一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，乙狀結(jié)腸將再吸收尿中的氯離

子、氫離子和錢離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負(fù)擔(dān)加重達(dá)兩倍以上，以致腎小

管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質(zhì)的不平衡。對(duì)這類病人，定期檢查血氯離

子和血漿C02結(jié)合力十分重要。如有異常，應(yīng)采用直腸內(nèi)肛管留置、抗感染和服堿性藥等

措施。但拔出肛管后，失調(diào)癥狀仍有可能復(fù)發(fā)。

3.腎功能不良輸尿管腸管吻合術(shù)后，腎臟的負(fù)擔(dān)較術(shù)前增加，腎臟的上行感染和吻合

口的狹窄等都能導(dǎo)致腎功能不良。

4.鉀的損失輸尿管乙狀結(jié)腸結(jié)合術(shù)后，可能產(chǎn)生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：

一是腎臟排出：尿中所排出的鉀系來自遠(yuǎn)端曲管。有人用微解剖法發(fā)現(xiàn)失鉀病例的腎臟損害，

主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收，

因而產(chǎn)生多尿和低鉀。二是結(jié)腸的分泌：輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后，尿內(nèi)的鉀在腸道內(nèi)不吸收，

同時(shí)術(shù)后排便的次數(shù)增多，因此腸管內(nèi)分泌物所含的鉀也隨尿排出。在用藥物適當(dāng)補(bǔ)充后，

多數(shù)病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。

腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)

【適應(yīng)證】1.結(jié)石過大或在腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎盂切口取出者。

2.結(jié)石小而在腎盞內(nèi)的位置又不能肯定者。

【禁忌癥】腎實(shí)質(zhì)切開取石出血多，故有出血傾向者應(yīng)慎重。

【準(zhǔn)備工作】1.備血600ml；2.泌尿系感染者，應(yīng)先行治療，待感染控制后再施行手術(shù)。

【操作流程】

（-）腎盂、腎分別切開取石術(shù)

1.切口經(jīng)第12肋床顯露途徑進(jìn)入，分離腎及輸尿管上段。

2.腎盂、腎切開探查在腎上作兩個(gè)切口，一在腎盂，一在腎皮質(zhì)。腎盂切口用于手指探

杳結(jié)石。腎皮質(zhì)切口大時(shí)，先行腎臟局部降溫，然后用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟

血運(yùn)，減少術(shù)中失血（阻斷時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘）。在切開腎實(shí)質(zhì)前，應(yīng)先用針刺入結(jié)石部

位，當(dāng)觸到結(jié)石后，保留針頭，用尖刃刀沿針頭切開。

3.推出結(jié)石經(jīng)腎盂切口插入手指，探查確切后，將腎盞內(nèi)結(jié)石經(jīng)腎實(shí)質(zhì)向外輕緩?fù)瞥?/p>

4.取石經(jīng)腎皮質(zhì)切口伸入取石鉗，在腎盂內(nèi)手指協(xié)同操作下，夾住結(jié)石后輕輕向適當(dāng)方

向轉(zhuǎn)動(dòng)并拉出。如結(jié)石為鹿角形，分支凸入腎盞，可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部，

幫助撬出結(jié)石。

5.沖洗腎盂取出結(jié)石后，用生理鹽水沖洗腎盂，將殘余小結(jié)石沖出。

6.止血用4-0號(hào)腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)交界處的弓狀血管。

7.縫合腎盂、腎盞用4-0腸線經(jīng)腎皮質(zhì)的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續(xù)縫合，

使腎切口和腎盂隔開，以避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)的出血流入腎盂內(nèi)，引起血塊梗阻及其他后患。

8.松開腎蒂心耳鉗用左手夾持腎皮質(zhì)切口，右手逐漸松開腎蒂部的心耳鉗，觀察止血是

否完善，如有較少出血，可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?/p>

9.縫合腎皮質(zhì)用粗腸線于腎盂外前后貫穿縫合腎實(shí)質(zhì)，一般縫三針即可;不宜過多（或

作褫式縫合2?3針），然后逐一結(jié)扎縫線，使腎切面對(duì)攏，再用3-0腸線連續(xù)縫合腎包膜。

如腎包膜有缺損時(shí)，可用游離的脂肪組織覆蓋于腎表面，然后結(jié)扎貫穿腎實(shí)質(zhì)的縫線。

10.縫合腎盂在縫合腎盂之前，經(jīng)腎盂切口插入導(dǎo)尿管進(jìn)行沖洗；如腎盂內(nèi)有少量出血,

用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗后用2-0?3-0腸線間斷縫合腎盂。

11.縫合切口腎盂旁置多孔膠皮管及香煙引流，縫合腰部切口。

（-）腎盂、腎聯(lián)合切開取石術(shù)

1.切開腎實(shí)質(zhì)切開腎溢后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石不能取出，則在局部降溫后用腎蒂鉗（或心耳鉗）

輕夾腎蒂，然后將腎盂切口按倒“U”形延長(zhǎng)到腎實(shí)質(zhì)。

2.取石、沖洗由切口中取出結(jié)石后，沖洗腎盂，將結(jié)石碎片完全沖出。

3.止血、縫合松開腎蒂后，觀察有無出血，若有出血，應(yīng)將腎蒂鉗再夾住，出血點(diǎn)用細(xì)

腸線縫扎。再放開腎蒂鉗，如無出血，應(yīng)沖洗腎盂，清除血塊。腎實(shí)質(zhì)切口用細(xì)腸線作間斷

深縫合，一般不需做腎盂造屢術(shù)。觀察無出血后，用細(xì)腸線間斷縫合腎盂切口.

【注意事項(xiàng)】

1.在分離腎臟和輸尿管時(shí)，如有腎副動(dòng)脈，不應(yīng)將其結(jié)扎和剪斷，應(yīng)予保留和暫時(shí)阻斷。

如腎副動(dòng)脈沒有被阻斷，血液將繼續(xù)流入靜脈系統(tǒng)，引起腎切面的出血

2.腎臟及腎盂周圍多半由于炎癥引起組織粘連。對(duì)較疏松的粘連可用鈍性分離；對(duì)較廣

泛且較牢實(shí)的粘連，則不可用暴力分離，以免損傷重要器官。此時(shí)，可用小圓刃刀在腎包膜

外作銳性分離，細(xì)心將牢實(shí)的纖維組織切斷，以顯露準(zhǔn)備切開的腎表面。

3.術(shù)中出血的預(yù)防和處理十分重要。在應(yīng)用腎蒂鉗阻斷血運(yùn)后如有出血，首先應(yīng)檢查腎

蒂阻斷用鉗的松腎情況，往往由于腎蒂阻斷用鉗較松，靜脈血流量被阻斷，但動(dòng)脈血流卻未

被完全阻斷，反而引起出血。在腎蒂鉗放松后，如創(chuàng)面仍出血，多因腎切面不規(guī)整，縫合、

止血不牢靠所致，或因腎皮質(zhì)切口太小，勉強(qiáng)將結(jié)石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口

不宜太小，也不宜過大。腎盞部出血應(yīng)于腎盂縫合前作個(gè)別縫扎，否則當(dāng)腎盂縫合后，將因

視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合后腎盂仍有出血，可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸

淺作腎實(shí)質(zhì)的裾式縫合

4.腎實(shí)質(zhì)切開常伴有較多的出血，故取石時(shí)動(dòng)作要輕柔，術(shù)后要絕對(duì)臥床休息一周。

【術(shù)后處理】

1.臥床5?7日。

2.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素至尿正常為止。

3.香煙引流在分泌物不多時(shí)，一般于術(shù)后3?4日拔除。

.經(jīng)尿道膀胱大力碎石術(shù)

【適應(yīng)癥】：經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，最好選擇尿道無梗阻、膀胱無憩室，結(jié)石在4—5CM

以下。

【.禁忌癥】1）堅(jiān)硬難粉碎的或很大的結(jié)石，以恥骨上膀胱取石為宜；異物形成的結(jié)石,

必須開放手術(shù)取出。2）膀胱有急性炎癥者，待治愈后方可碎石。

【術(shù)前準(zhǔn)備】1）攝腹部平片及靜脈尿路造影，了解全尿路的情況。2）行膀胱鏡檢查，

了解膀胱內(nèi)有無其它病變。

【操作流程工截石位，將碎石鉗的虎鉗爪在閉合狀態(tài)下固定后插入膀胱。進(jìn)

入膀胱后，膀胱后灌注沖洗液150ml，灌入過少，取石鉗易夾住膀胱粘膜；過多，

則結(jié)石易移動(dòng)。鏡下見結(jié)石后，張開碎石鉗虎鉗夾，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，將其夾于虎鉗夾

內(nèi)，然后轉(zhuǎn)動(dòng)碎石器180,使虎口向上，再用力夾，收緊虎鉗夾進(jìn)行碎石，如此

反復(fù)多次，直至將結(jié)石碎成小碎片，至認(rèn)為可從鏡鞘中吸出為止。碎石完畢。

【.注意事項(xiàng)】1）液電碎石可發(fā)生膀胱穿孔。預(yù)防措施是電極頭不能用力抵觸結(jié)石，以

免結(jié)石滑滾，電極頭觸及并擊傷膀胱。2）告訴病人切勿突然加大腹壓。病人若欲突然深呼

吸、咳嗽、打噴嚏，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，停止操作。3）較大的石頭及形狀不規(guī)則的石頭，不

要用取石鉗強(qiáng)行連同鏡鞘?起拉出，以免劃破尿道，導(dǎo)致狹窄。

2.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：

【適應(yīng)癥】：膀胱腫瘤的原位癌范圍直徑在5MM以下，外向性癌和內(nèi)翻乳頭狀癌直徑在

5cM以下，浸潤(rùn)性癌B1T2期，低級(jí)別。為判定能否電切，應(yīng)在麻醉下，男性作經(jīng)直腸，女

性經(jīng)陰道雙合診，檢查腫瘤固定情況、硬度，有助于判斷大小和分期。有條件的可作經(jīng)尿道

的膀胱腔內(nèi)B超和MRI,更能判斷腫瘤的基底大小及浸潤(rùn)深度。取組織活檢確定級(jí)別。這些

對(duì)確定是否作腔內(nèi)切除十分重要。晚期癌電切可緩解癥狀。

【禁忌癥】：1）嚴(yán)重的心臟血管疾患；2）凝血機(jī)能明顯異常；3）非移行上皮腫瘤：如

腺癌、鱗癌；4）急性膀胱炎；5）有柱畸形不能平臥者；6）尿道狹窄未治者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】：了解有無器質(zhì)性心臟?。喝绻跔顒?dòng)脈、瓣膜的病變以及腎臟疾病，糖尿

病、慢性肺部疾病。術(shù)前必須了解。查凝血功能是否異常。2）術(shù)前備血，3）術(shù)前5天停用

抗凝劑及血管擴(kuò)張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)。

【操作流程工截石位，以大號(hào)金屬探子探查尿道，然后插入F24號(hào)膀胱鏡，

仔細(xì)觀察腫瘤部位、大小、數(shù)目；經(jīng)手術(shù)鏡插入電灼絲，針對(duì)腫瘤基底及周圍進(jìn)

行電灼，使成焦痂。電灼過程中，須不斷換水沖洗，以免膀胱內(nèi)水溫過高，損傷

粘膜。電灼完畢時(shí)，取膀胱沖洗液中的沉淀物送切片，最后經(jīng)導(dǎo)尿管注入曝哌。

【注意事項(xiàng)】：膀胱癌電切術(shù)后，特別是浸潤(rùn)性癌切除后，切除膀胱區(qū)壁薄弱，因此術(shù)

后需按切除范圍，持續(xù)膀胱引流3—7天。保證引流通暢使膀胱處于收縮狀態(tài)，有助于止血

和切面愈合。

3.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)：

【適應(yīng)癥】癥狀明顯，前列腺增大，尿流細(xì)，排尿困難。

【禁忌癥】凝血功能異常，嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，腦血管疾病。

【術(shù)前準(zhǔn)備】前列腺增生病人多以高齡病人為主，通常有冠狀動(dòng)脈、瓣膜、高血壓心臟

病，以及腦血管疾病，慢性肺部疾病、腎功能不全、糖尿病。若伴有前列腺癌，則可能有血

管內(nèi)血凝和纖維蛋白融解。術(shù)前要對(duì)這些疾病作細(xì)微的了解和妥善治療。根據(jù)全身情況和前

列腺大小備血。術(shù)前5天停用抗凝劑及血管擴(kuò)張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)

后注意事項(xiàng)。

【操作流程】：1、連硬外麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒下腹部、會(huì)陰部手術(shù)

區(qū)域皮膚，鋪無菌手術(shù)巾；

2、經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察膀胱及前列腺，用5%甘露醇充盈膀胱后，取恥骨上2cM

左右作一皮膚小切口，長(zhǎng)約1CM,將套管針垂直刺入膀胱，作膀胱造屢，拔出套管芯見

無色液體流出，接上透明引流膠管。

3、將汽化功率設(shè)定為250W,電凝功率設(shè)定為90W。以5%甘露醇沖洗，精阜為止點(diǎn)，

用鏟狀汽化電切環(huán)切除中葉，切除至前列腺包膜，再切除前列腺左葉、右葉，止血徹底

后，沖洗出切碎的前列腺組織，取出電切鏡，置18Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水20ml,

略作牽引固定，自膀胱穿刺造瘦套管置14號(hào)普通導(dǎo)尿管行膀胱造瘦，觀察沖洗液色清后,

接3000ML生理鹽水膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。

【注意事項(xiàng)I1）尿道外口系拴之紗布應(yīng)在術(shù)后2—3小時(shí)內(nèi)送解，以防長(zhǎng)時(shí)間牽引壓

迫外擴(kuò)約肌，引起尿失禁。2）術(shù)后要求病人經(jīng)常繁身，四肢稍作活動(dòng)，以防下肢靜脈血栓

形成和肺部并發(fā)癥。

4.膀胱部分切除術(shù)：

【適應(yīng)癥】廣基或直徑大于2cM之T2期膀胱腫瘤，離膀胱頸部較遠(yuǎn)者。

【禁忌癥】T3期以上的膀胱移行細(xì)胞癌及膀胱鱗狀細(xì)胞癌部適于膀胱部分切除術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】了解有無器質(zhì)性心臟?。喝绻跔顒?dòng)脈、瓣膜的病變以及腎臟疾病，糖尿病、

慢性肺部疾病。術(shù)前必須了解。查凝血功能是否異常。2）術(shù)前備血.300—600ML,3）術(shù)前5

天停用抗凝劑及血管擴(kuò)張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)。

【操作流程】］

1.體位仰臥位，頭稍低。

2.術(shù)前留置導(dǎo)尿管，注以生理鹽水200?300ml填充膀胱，并用鉗夾住導(dǎo)尿

管，如系膀胱惡性腫瘤，則注入蒸儲(chǔ)水100ml內(nèi)含嚷哌60mg.

3.切口恥骨上正中切口。.切開膀胱用紗布推開腹膜后，將膀胱壁四角用4

把組織鉗夾住，然后切開膀胱，顯露腫瘤。

4切除病變用高頻高刀或手術(shù)剪在距腫瘤邊緣2cm處，將以腫瘤為核心的膀

胱壁作部分切除.粘連的腹膜-并切除。如果腫瘤位于輸尿管口，應(yīng)將輸尿管口

連同下端輸尿管一并切除，將輸尿管重新吻合于膀胱壁無腫瘤部位。

5.修復(fù)膀胱壁病變部膀胱壁切除后，將缺損膀胱邊緣用2-0腸線連續(xù)縫合，

內(nèi)層縫線縫合粘膜下肌層，不得穿過粘膜層；外層用4-0號(hào)絲線間斷縫合肌層

6沖洗膀胱切U可用生理鹽水300ml加氮芥6mg或用蒸儲(chǔ)水沖洗5分鐘后即

吸去，以破壞殘存腫瘤細(xì)胞。

7.膀胱造疹膀胱造疹，縫合膀胱和腹壁等步驟與膀胱造屢術(shù)同。也可經(jīng)尿道

放置導(dǎo)尿管而不在恥骨上造瘞，膀胱前間隙置引流管。

【注意事項(xiàng)11）游離膀胱必須充分，包括腫瘤周圍正常膀胱壁2cM以上。否則膀胱部分

切除不易徹底。2）由于腫瘤周圍2cM內(nèi)的黏膜常有原位癌及非典型增生等病變存在，故膀

胱部分切除前，應(yīng)先將膀胱壁展平，并在距瘤周圍2cM處用絲線縫合1圈作標(biāo)記，以保證足

夠的切除范圍。3）膀胱縫合前，必須仔細(xì)檢查并縫扎所有膀胱壁的出血點(diǎn)，保證止血完善。

4）膀胱縫合前，必須用抗癌藥物或蒸儲(chǔ)水徹底沖洗并浸泡手術(shù)野，以防脫落的癌細(xì)胞種植

生長(zhǎng)。5）膀胱縫合后需造口管注入生理鹽水200ML,觀察縫合處有無滲漏，以保證縫合嚴(yán)

密可靠。

5.腎切除術(shù)：

【適應(yīng)癥】：1）腎臟嚴(yán)重碎裂傷，尤其是貫通性火器傷，大量出血無法捽制者。2）嚴(yán)重腎

蒂損傷或腎血管破裂無法修補(bǔ)或重建者。3）腎損傷后腎內(nèi)血管已有廣泛血栓形成，腎臟血

循環(huán)嚴(yán)重障礙者。4）腎盂撕裂或輸尿管斷裂無法修補(bǔ)和吻合者。5）腎臟損傷后感染、壞死

及繼發(fā)性大出血者。5）腎損傷的晚期并發(fā)癥，如腎盂輸尿管狹窄及腎積水并發(fā)頑固腎盂腎

炎、膿腎、經(jīng)久不愈的尿瘦、疤痕腎、萎縮腎并發(fā)腎性高血壓或腎無功能，合并腎結(jié)石無法

保留腎臟者。

【禁忌癥】（1）下列情況暫不施行腎切除，待情況改善后方可考慮手術(shù)：1）合并泌尿生殖系

以外活動(dòng)性結(jié)核。2）全身情況不良，嚴(yán)重貧血者。（2）患有嚴(yán)重出血傾向者。（3）雙腎嚴(yán)重

結(jié)核，合并氮質(zhì)血癥者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】：1）腎損傷需行腎切除術(shù)的病人，傷情大多較嚴(yán)重，多伴有休克及大出血或合

并損傷。應(yīng)積極抗休克治療。待傷情稍穩(wěn)定后再行手術(shù)。但經(jīng)積極抗休克后血壓仍不穩(wěn)定者，

應(yīng)在抗休克的同時(shí)手術(shù)探查。2）備血供術(shù)中使用。3）傷情允許者，術(shù)前作靜脈尿路造影或

B超、CT檢查，以了解雙腎功能情況。

【操作流程】1.體位采取一側(cè)臥位；

2.切口選擇切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異，見腎手術(shù)顯露途

徑。

3.切開腎周圍筋膜用各種腰部切口達(dá)腎周圍筋膜后，將其后面分出，作一小

切口，向上、下擴(kuò)大，注意避免損傷腹膜

4.分離腎臟用手指分離腎周圍筋膜，先從腎的凸面和后面開始，再到上、下

極和前面，最后沿輸尿管上段分離至腎門，將其與腎蒂分離.

5.處理輸尿管將輸尿管腰段分離，用紗布條環(huán)繞并提起，盡量向下分離。在

分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管，在兩鉗之間切斷，兩斷端先后用小棉

球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。然后將輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)扎和縫扎

6.處理腎血管仔細(xì)分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動(dòng)脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗

或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠(yuǎn)心端兩鉗之間切斷血管，取出病腎。先在血管

近心端結(jié)扎一道，取下一鉗，再在結(jié)扎處遠(yuǎn)端作一次縫扎.

7.引流、縫合腎切除后，腎窩內(nèi)用溫鹽水紗布堵塞片刻，再仔細(xì)止血，清除

殘余病變組織。放置香煙引流，從切口的上、中段交界處引出[圖1⑸].然后，

撤去腰墊，放下腰部橋部，用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最后，逐層

將背闊肌、腹內(nèi)斜肌、皮下組織和皮膚縫合。

導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范

｛適應(yīng)癥｝:

1.排尿困難引起的尿潴留（如前列腺增生、麻醉術(shù)后）；

2.尿失禁；

3.診斷性如需要記錄尿量；

4.用于治療如膀胱腫瘤行膀胱內(nèi)藥物灌注。

｛禁忌癥｝：1.嚴(yán)重的泌尿系感染；2.尿道狹窄。

｛準(zhǔn)備工作｝:器械準(zhǔn)備：導(dǎo)尿包10ML注射器、生理鹽水、一次性中

單、引流袋、手

套、石蠟油

｛操作流程｝：

1.告之患者導(dǎo)尿目的，解除患者緊張情緒；

2.常規(guī)消毒尿道口及周圍皮膚，男性消毒包括龜頭包皮及冠狀溝；帶

無菌手套，鋪無菌

孔巾；

3.石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，左手固定尿道口，右手持血管鉗夾住導(dǎo)尿管輕

輕插入，男性插入

約20-22CM,見尿液流出，再插入2CM,如需要留取尿液作培養(yǎng)用試管

或培養(yǎng)器留取中段

尿，止血鉗夾緊導(dǎo)尿管。

4.導(dǎo)尿完畢，拔除導(dǎo)尿管，如需要長(zhǎng)期留置，則向氣囊內(nèi)注入空氣或

生理鹽水10T5ML,

接引流管。撤去孔巾，用紗布擦盡外陰部。

｛注意事項(xiàng)｝：

1.應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染；

2.插管時(shí)應(yīng)選擇稍有硬度的細(xì)尿管，輕柔操作；

3.排放尿液時(shí)應(yīng)先緩慢排出300-400ML,然后每小時(shí)排出200-300ML,

逐步減壓，防止膀

胱出血；

4.尿管留置時(shí)間以一周左右為宜。

膀胱穿刺造瘦操作規(guī)范

｛適應(yīng)癥｝：

1.急性尿潴留病人，導(dǎo)尿管不能插入者；

2.尿道成形手術(shù)，需要暫時(shí)性尿流

改道。

｛禁忌癥｝:嚴(yán)重全身疾病不能耐受手術(shù)者。

｛準(zhǔn)備工作｝:

1.器械準(zhǔn)備縫合包膀胱穿刺套管針；

2.?術(shù)前盡可能經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，使膀胱充盈，便于暴露。

3.膀胱內(nèi)有感染時(shí)，除全身應(yīng)用抗生素外，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，用抗生素

液作膀胱內(nèi)灌注。

以控制感染。

｛操作流程｝：

1.由經(jīng)治醫(yī)師告之患者病情并簽膀胱穿刺造疹特殊治療同意書；

2.在膀胱膨脹最明顯處，一般在恥骨聯(lián)合上3cM左右作一皮膚小切口，

長(zhǎng)約0.5-1CM；

3.皮膚切開后，先用套管針垂直刺入膀胱，退出針芯；

4.將膀胱造疹管經(jīng)套管插入膀胱內(nèi)，拔出套管，導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，

皮膚切口在管旁各用絲線縫合1針并固定導(dǎo)尿管。

｛注意事項(xiàng)｝：

1.穿刺前必須充盈膀胱，防止穿刺損傷腹膜；

2.穿刺后要保持造屢管通暢，定期開放訓(xùn)練膀胱功能；

3.定期行膀胱沖洗，防止泌尿系感染。

膀胱尿道鏡檢查操作操作規(guī)范

｛適應(yīng)癥｝：

1.經(jīng)過臨床常規(guī)檢查、B超及X線檢查仍不能明確診斷的膀胱尿道及上

尿路疾病，例如需取活檢輸尿管插管以備引流或逆行性造影之用；

2.查找血尿的原因或確定出血的部位；

3.了解膀胱腫瘤的大小數(shù)目部位性質(zhì)及生長(zhǎng)方式；

4.膀胱異物結(jié)石的確診及取出；

5了解其他疾病對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響如鄰近器官腫瘤有無侵犯膀胱等。

｛禁忌癥｝：

1.尿道狹窄或包莖導(dǎo)致膀胱鏡不能通過；

2.膀胱容量過小膀胱不能充盈，無法進(jìn)行滿意的觀察；

3.泌尿系統(tǒng)急性感染期；

4.出血性疾患患者、不能接受膀胱截石體位的患者；

5.女性患者月經(jīng)期；

6.妊娠患者為膀胱尿道鏡檢查的相對(duì)禁忌癥。

｛準(zhǔn)備工作｝:器械準(zhǔn)備：膀胱鏡常規(guī)專用無菌單、膀胱尿道鏡檢查前

要用專用消毒液消毒、手套、表面浸潤(rùn)麻醉藥。

｛操作流程｝：

1.患者取截石位，會(huì)陰部局部消毒后，應(yīng)鋪膀胱鏡檢查專用無菌單。

男性患者需向尿道注入表面浸潤(rùn)麻醉藥物；

2.鏡鞘涂潤(rùn)滑劑后按尿道生理曲度輕柔的自尿道外口插入膀胱。輕微

的粘連性狹窄可先行尿道擴(kuò)張后再行硬性膀胱尿道鏡檢查。如遇到

阻力不可盲目用力，以免造成尿道損傷及假道；

3.膀胱尿道鏡進(jìn)入至膀胱后，膀胱鏡也可自由轉(zhuǎn)動(dòng)。可取出閉塞器，

即有尿液流出，注意觀察尿液性狀及殘余尿量；

4.膀胱排空后開始灌注，灌注時(shí)可觀察膀胱三角區(qū)及雙側(cè)輸尿管口膀

胱粘膜皺折逐漸伸展變平時(shí)即可停止灌注。觀察的順序根據(jù)個(gè)人習(xí)

慣而定，但一定要全面的系統(tǒng)的觀察，不能遺漏。膀胱頂部前壁后

壁兩側(cè)壁三角區(qū)及膀胱頸部一周都要觀察到。

｛注意事項(xiàng)｝：

1.膀胱尿道鏡檢查是一種侵入性的檢查，可能對(duì)病人造成一定的痛

苦，甚至造成大量血尿，尿道損傷等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；

2.檢查時(shí)手法要輕柔，盡可能縮短時(shí)間減輕病人痛苦；

3.檢查前應(yīng)簡(jiǎn)要了解患者病史，以便檢查時(shí)抓住重點(diǎn)，有針對(duì)性的

進(jìn)行檢查；

4.膀胱鏡檢查時(shí)除了注意觀察膀胱尿道內(nèi)的情況以外，還應(yīng)注意了

解尿道外口膀胱殘余尿量膀胱容量及膀胱感覺情況，對(duì)于神經(jīng)源性

膀胱的患者，還應(yīng)檢查肛門括約肌張力及球海綿體反射情況；

5.膀胱鏡檢查后應(yīng)口服抗生素2-3天以預(yù)防感染。

輸尿管切開取石術(shù)操作規(guī)范

｛適應(yīng)癥｝:

1.結(jié)石較大（直徑大于0.8CM）經(jīng)藥物治療無效者，結(jié)石位置無改變

或有積水者，腎功能

受損者。

2.輸尿管結(jié)石合并有尿路梗阻，如輸尿管狹窄、輸尿管息肉、先天性

輸尿管囊腫，需手

術(shù)矯正者。

3.輸尿管結(jié)石梗阻致腎內(nèi)感染，難以用藥物控制者。

4..同時(shí)有雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)輸尿管結(jié)石一側(cè)腎結(jié)石引起無尿

者。

｛禁忌癥｝:嚴(yán)重的全身疾病不能耐受手術(shù)者。

｛準(zhǔn)備工作｝:手術(shù)前普通灌腸，攝KUB平片結(jié)石定位。如為透X線的結(jié)

石，應(yīng)做逆行造

影定位。

｛操作流程｝：

1.根據(jù)結(jié)石所在部位，選擇適當(dāng)?shù)那锌诩绑w位，切開腰部或腹部各層

組織，與腹膜后進(jìn)

入游離，達(dá)到輸尿管部位。游離輸尿管，盡量少損傷輸尿管外層筋

膜組織，以免影響

其血供，找到結(jié)石部位后，用F8號(hào)導(dǎo)尿管于結(jié)石的近端固定輸尿管,

防止結(jié)石向下移位。

2.在結(jié)石部位的輸尿管管壁縫兩針牽引絲線，于其間縱行切開輸尿管

壁，長(zhǎng)度以剛能取

出結(jié)石為準(zhǔn)，結(jié)石隨即露出切緣。

3.取出結(jié)石，仔細(xì)檢查結(jié)石是否完整、形狀和數(shù)目是否與X線一致。

用彎鉗從輸尿管切口

探查遠(yuǎn)側(cè)管腔，注意有無殘余結(jié)石、息肉及其它病變存在。用F8號(hào)

導(dǎo)尿管插入輸尿管管

腔加壓沖洗，再用輸尿管導(dǎo)管插入切口下端探查輸尿管是否通暢。

4.輸尿管切口用4—0無損傷金各制羊腸線間斷縫合，用細(xì)絲線縫合脂肪

組織覆蓋于輸尿管

口。

5.術(shù)中視情況決定是否內(nèi)置支架引流管，支架管可選用雙J管、T形管

或F8號(hào)導(dǎo)尿管。在

輸尿管切口放置引流管。

｛注意事項(xiàng)｝:1.游離輸尿管時(shí)不宜過大以免造成血運(yùn)障礙；2.輸尿管

切口以能取出結(jié)石

為宜；3.若輸尿管內(nèi)置J支架管，術(shù)后根據(jù)情況于1-2個(gè)月拔除。

腎盂切開取石術(shù)操作規(guī)范

｛適應(yīng)癥｝:腎外型腎盂結(jié)石或易從腎盂切口鉗取的腎盂腎盞結(jié)石

｛禁忌癥｝:1.嚴(yán)重的全身疾病不能耐受手術(shù)；2.結(jié)石較大的腎內(nèi)性腎

盂取石困難。

｛術(shù)前準(zhǔn)備｝：

1.應(yīng)用抗生素控制尿路感染。

2.排泄性尿路造影了解雙腎功能，結(jié)石數(shù)目、大小、位置及梗阻情

況。

3.術(shù)前攝KUB平片定位。

｛操作流程｝：

1.麻醉及體位同單純腎切除術(shù)。十一肋間切口。

2.切開腎周筋膜，游離腎背側(cè)及腎下極，顯露輸尿管上段并用F8橡皮

導(dǎo)尿管提起，沿輸

尿管上段向上分離顯露腎盂，游離腎盂周圍脂肪。

3.在腎盂背側(cè)正中沿腎盂及輸尿管的弧度，根據(jù)結(jié)石大小做切口。

4.用血管鉗經(jīng)腎盂切口取出結(jié)石。如結(jié)石位于腎盂，則根據(jù)結(jié)石位置，

選用不同彎度的

取石鉗小心完整地取石。

5.用F8導(dǎo)尿管注水沖洗腎盂，再用F5輸尿管導(dǎo)管從腎盂切口處向下插

入輸尿管并進(jìn)入

膀胱證實(shí)通暢。

6.如有結(jié)石殘留、出血或感染存在時(shí)，可行腎盂造口術(shù)或置雙J管行

腎盂輸尿管內(nèi)支架

引流。用4—0腸線間斷縫合腎盂切口。

7.腎盂旁留置橡引流管一根。逐漸關(guān)閉切口。

｛注意事項(xiàng)｝：

1.無需廣泛游離腎臟，充分顯露腎盂背側(cè)即可。

2.顯露腎盂背側(cè)時(shí)，應(yīng)注意勿損傷橫跨其上的腎動(dòng)脈后支和靜脈小屬

支。

3.取較大結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意勿撕裂或斯斷輸尿管。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作規(guī)范

［適應(yīng)證］

(1)直徑為0.7-1.0cm在腎盂內(nèi)可自由活動(dòng)的結(jié)石，若無條件

形體外震波碎石者可由經(jīng)皮腎鏡直接取出。大于此的結(jié)

石可用超聲或液電擊碎后取出。

(2)大的鹿角狀結(jié)石，可與休外震波碎石聯(lián)合治療。

［禁忌證］

(1)尿路感染未控制，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者。

(2)全身出血傾向，嚴(yán)重心肺功能不全及極度肥胖者。

(3)小的腎內(nèi)型或多枝腎盂及孤立腎取石應(yīng)慎重。

［準(zhǔn)備工作］

除了一般常規(guī)生化檢查外，應(yīng)攝KUB、IVP片，了解結(jié)石的位

置、大小、形態(tài)及其與腎盞的關(guān)系。術(shù)前備血，常規(guī)使用抗生素，經(jīng)

膀胱鏡逆行插入插入管導(dǎo)管。

［操作流程］

1.建立皮一腎通道

術(shù)前要拍腹平片、靜脈尿路造影、CT、超聲檢查，了解結(jié)石

大小、位置與收集系統(tǒng)解剖關(guān)系及與第十二肋的關(guān)系，選擇距

結(jié)石最近的通道。

(1)小于1.2cm的腎盂結(jié)石，在12肋下，經(jīng)腎臟中、下

部后外側(cè)建立通道。

(2)上盞結(jié)石可經(jīng)12肋上緣直接穿刺進(jìn)入含結(jié)石的上盞

建立腎通道。

(3)前排中盞結(jié)石在準(zhǔn)確的定位下，直接穿刺到結(jié)石所處

的腎盞中建立腎通道。

(4)輸尿管上段結(jié)石，可經(jīng)腎中部后外側(cè)穿刺建立腎通

道。

(5)大的鹿角狀結(jié)石，有時(shí)需建立兩條皮腎通道。經(jīng)超聲

或液電粉碎部分結(jié)石并取出，給體外震波碎石留下結(jié)

石破碎后的空間。

2、經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)碎石

(1)通過皮腎通道，可將直徑小于1.0cm的結(jié)石直接鉗夾

取出。

(2)結(jié)