康復(fù)科 2024 護(hù)理常規(guī)

康復(fù)科護(hù)理常規(guī)康復(fù)科二0二四年六月目錄一、一般護(hù)理常規(guī)……………….1二、腦卒中……………………2三、顱腦損傷…………………….4四、脊髓傷損…………………….5五、腦性癱瘓………………….7六、老年糖尿病……………….8七、長(zhǎng)期臥床………………….10八、PICC置管護(hù)理…………..11一、一般護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)1.基本生理狀態(tài)，包括生命體征、口腔黏膜、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神心理狀態(tài)。2.皮膚狀況，有無(wú)壓瘡及皮膚感染等。3.日常生活活動(dòng)能力，生活規(guī)律和生活自理能力。（二）護(hù)理措施1.入院宣教，遵醫(yī)囑給予合理飲食，指導(dǎo)病人積極配合。年老體弱臥床病人加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)臥氣墊床。2.康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)正確姿位的擺放；尿潴留、尿失禁康復(fù)訓(xùn)練；大便失禁，便秘康復(fù)訓(xùn)練等。指導(dǎo)病人正確進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。配合康復(fù)師進(jìn)行物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)矯治等。3.協(xié)助病人體位轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)使用輪椅假肢矯形器自助器具。鍛煉期間注意保護(hù)病人，防止跌倒等損傷。4.心理護(hù)理。對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育等。（三）健康教育1.訓(xùn)練病人進(jìn)行“自我護(hù)理”，即在病情允許的條件下，訓(xùn)練病人進(jìn)行自理，使他們掌握“自我護(hù)理”的技巧，從而部分地或全部地做到生活自理。2.功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，注意保護(hù)病人，嚴(yán)防摔倒。3.定期門診復(fù)診，有病情變化隨診。 二、腦卒中（一）觀察要點(diǎn)1.基本狀態(tài)包括生命體征、意識(shí)、瞳孔、口腔黏膜、四肢及關(guān)節(jié)活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況等，是否帶有傷口或其他引流管等。是否有壓瘡及其程度。2.精神心理狀態(tài)，日常生活活動(dòng)能力。3.社區(qū)環(huán)境狀況及社會(huì)支持情況等。（二）護(hù)理要點(diǎn)1．密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖等；觀察意識(shí)變化及四肢活動(dòng)情況。2.督促和教會(huì)患者家屬或陪護(hù)良肢位的擺放相關(guān)知識(shí)（如患側(cè)臥，健側(cè)臥，仰臥位，床上坐位，坐輪椅等）。3.督促及教會(huì)患者家屬或陪護(hù)體位轉(zhuǎn)移的技巧。4.進(jìn)行呼吸、咳嗽排痰的護(hù)理和訓(xùn)練。5.進(jìn)行排泄的護(hù)理和訓(xùn)練。6.積極指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練。7.加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，努力做到“七勤”,預(yù)防壓瘡發(fā)生。8.給予患者心理支持和護(hù)理。9.對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行飲食指導(dǎo)。（三）健康教育1.向患者講解腦卒中的常見誘因與預(yù)防指導(dǎo)。2.患者出院前對(duì)患者及家屬做好康復(fù)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者及家屬掌握預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練、合理營(yíng)養(yǎng)、如何自我訓(xùn)練以及家具環(huán)境的改造。三、顱腦損傷（一）觀察要點(diǎn)1.基本狀態(tài)包括生命體征、意識(shí)、瞳孔、口腔黏膜、四肢及關(guān)節(jié)活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況等，是否帶有傷口或其他引流管等。是否有壓瘡及其程度。2.注意有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。3.觀察有無(wú)肢體、腹部等其他部位合并癥。4.精神心理狀態(tài)，日常生活活動(dòng)能力。（二）護(hù)理要點(diǎn)1.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察意識(shí)變化、精神狀態(tài)及四肢活動(dòng)情況。2.積極指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練。3．觀察患者的感覺功能障礙情況，預(yù)防壓瘡、燙傷及凍傷發(fā)生。4.觀察患者認(rèn)知功能情況，提供信息以便于制定正確的訓(xùn)練計(jì)劃。5.密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，注意癲癇發(fā)作時(shí)患者的安全防范措施。6.關(guān)于患者心理支持和護(hù)理。7.對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行飲食指導(dǎo)。（三）健康教育1.顱骨缺損者外出要戴好帽子，并有家屬陪伴，防止發(fā)生意外。2.按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥。3.患者出院前對(duì)患者及家屬做好康復(fù)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)功能鍛煉、合理營(yíng)養(yǎng)。四、脊髓損傷（一）觀察要點(diǎn)1.觀察傷殘情況及心理狀態(tài)，采用各種方法判斷病人的殘疾程度及恢復(fù)的可能程度。2.康復(fù)護(hù)理前，評(píng)定病人的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活活動(dòng)能力、感覺測(cè)試等。（二）護(hù)理要點(diǎn)1.密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖等；觀察意識(shí)變化及四肢活動(dòng)情況。2.睡硬板床，保持脊柱平直位，進(jìn)行軸線翻身。3.加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，努力做到“七勤”，預(yù)防壓瘡發(fā)生。4.進(jìn)行呼吸、咳嗽排痰的護(hù)理和訓(xùn)練。5.進(jìn)行排泄的護(hù)理和訓(xùn)練。6.鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢下肢等的被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，輪椅訓(xùn)練，行走訓(xùn)練。7.積極指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練。8.給予患者心理支持和護(hù)理。9.對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行飲食指導(dǎo)。（三）健康教育1.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)康復(fù)訓(xùn)練技能，防止并發(fā)癥發(fā)生和二次殘疾。2.指導(dǎo)家屬了解患者的心理狀態(tài)并給予支持，最大限度發(fā)揮患者潛在能力，改善生活質(zhì)量。3.需要靠輪椅生活的患者，指導(dǎo)回家后要按無(wú)障礙的原則對(duì)房屋進(jìn)行必要的改造。五、腦性癱瘓（一）觀察要點(diǎn)1.觀察患者（患兒）的生長(zhǎng)發(fā)育狀況。2.觀察患者（患兒）的情緒、行為等精神狀況。3.家庭及社會(huì)環(huán)境情況等。（二）護(hù)理要點(diǎn)1.密切觀察患者（患兒）生命體征、意識(shí)變化及四肢活動(dòng)情況。2.督促和教會(huì)患者（患兒）家屬或陪護(hù)良肢位的擺放相關(guān)知識(shí)（如俯臥位，膝跪位，半臥位，側(cè)臥位，坐姿等）。3.進(jìn)行坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。4.進(jìn)行穿脫衣訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練及梳妝訓(xùn)練。5.配合語(yǔ)言訓(xùn)練、理解能力訓(xùn)練。6.加強(qiáng)患者（患兒）皮膚護(hù)理及排泄護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。7.給予患者（患兒）心理支持和護(hù)理。8.對(duì)患者(患兒)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行飲食指導(dǎo)。（三）健康教育1.讓患者（患兒）家屬了解家屬與醫(yī)院配合的重要性，要持續(xù)不斷，全面的，綜合的康復(fù)。2.要給予患者（患兒）充足的營(yíng)養(yǎng)，以保證生長(zhǎng)發(fā)育及康復(fù)訓(xùn)練中體力的消耗。3.增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒、腸道疾病、傳染病等其他疾病，以免影響正常治療療程。六、老年糖尿?。ㄒ唬┯^察要點(diǎn)1、觀察糖尿病的典型癥狀：多飲、多食、多尿、消瘦。2、觀察并發(fā)癥：①酮癥酸中毒表現(xiàn)：極度口渴、多飲、多尿、惡心、頭痛、煩躁呼吸深快、爛蘋果味。②低血糖反應(yīng)：心慌、出冷汗、脈速、饑餓、乏力。3、觀察降糖藥物的不良反應(yīng)。4、監(jiān)測(cè)血糖水平：隨機(jī)、下午2時(shí)、4時(shí)、晨7時(shí)血糖。（二）護(hù)理措施1飲食指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)提供糖尿病飲食。2、運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)病情制定每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)及運(yùn)動(dòng)量，時(shí)間在餐后1h左右，30-60分鐘。3、根據(jù)降糖藥物的分類，指導(dǎo)病人按時(shí)按量服用。注射胰島素必須時(shí)間準(zhǔn)、劑量準(zhǔn)、劑型準(zhǔn)。4、血糖監(jiān)測(cè)：做好血糖測(cè)試和記錄，發(fā)生低血糖反應(yīng)，立即測(cè)血糖給予病人服甜食或糖水。5、慢性并發(fā)癥護(hù)理：對(duì)微血管病變和末梢神經(jīng)病變的病人，促進(jìn)周圍循環(huán)，做好糖尿病足的護(hù)理。6、心理護(hù)理：樹立戰(zhàn)勝疾病信心，嚴(yán)防過(guò)激行為。三、健康教育1、制定合理而科學(xué)的食譜，有效控制病情發(fā)展。2、根據(jù)病情選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式。3、講解降糖藥物的服藥時(shí)間和注意事項(xiàng)，示范胰島素的注射方法及注射部位的選擇和更換，以及高血糖和低血糖的處理方法。4、指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)血糖、定期復(fù)查。七、長(zhǎng)期臥床（一）觀察要點(diǎn)1、生命體征：觀察體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、神志、皮膚、肌力情況。2、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，了解病人能否有效排痰（二）護(hù)理措施1、長(zhǎng)期臥床病人做好皮膚評(píng)估，給與氣墊床、建立翻身卡、2h翻身一次。2、病人禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。3、采取生理體位，保持肢體功能。4、保持床單元清潔、整齊，及時(shí)更換，協(xié)助病人生活護(hù)理。5、保證病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，防止便秘。6、鼓勵(lì)病人咳嗽促進(jìn)排痰。（三）健康教育1、病房清潔衛(wèi)生、溫度適宜、通風(fēng)好。2、保證合理睡眠，采取合理睡眠姿勢(shì)。3、衣著保暖、寬大舒適為宜。4、低鹽低脂高蛋白，多膳食纖維、易消化食物為主。八、PICC置管護(hù)理（一）觀察要點(diǎn)1、第一個(gè)24小時(shí)觀察有無(wú)滲血滲液。

2、敷料的更換時(shí)間：第一個(gè)24小時(shí)、每周（無(wú)菌原則：用碘酒酒精消毒針口，更換敷料及肝素鎖，同時(shí)觀察傷口情況。）

3、特殊情況的處理：如脫出或縮進(jìn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，在無(wú)菌條件下處理，不可擅自插入；如滲血滲液，感染、出血傾向，應(yīng)遵醫(yī)囑拔除；

（二）護(hù)理措施1、用無(wú)菌透明貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的狀況，防止導(dǎo)管移動(dòng)引起污染。若患者出汗多，敷貼潮濕應(yīng)隨時(shí)更換。2、觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛和硬結(jié)及體溫的變化。導(dǎo)管入口處用無(wú)菌小紗布?jí)K保護(hù)，然后用透明貼膜封管，必要時(shí)用繃帶加壓。置管3d內(nèi)術(shù)肢減少活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。穿刺處及時(shí)更換貼膜，清理血液，對(duì)于皮膚較敏感的患者應(yīng)消毒更換1次/d。3、肝素帽和可來(lái)福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽每3～5d更換1次，可來(lái)福接頭7～10d更換1次。每日輸液時(shí)嚴(yán)格消毒，其范圍包括肝素帽、可來(lái)福接頭的后端及周邊。4、在每天輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_冼導(dǎo)管，輸液完畢，必須用不少于10ml的生理鹽水正壓脈沖式封管。5、留置PICC管期間，注意合理、嚴(yán)格地進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，導(dǎo)管的固定一定要用蝶翼交叉的方法。更換貼膜時(shí)應(yīng)從下向上撕去貼膜，避免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出。

三、健康教育1、置管的上肢勿負(fù)重（