高血壓腦出血護理查房

高血壓腦出血護理查房高血壓腦出血護理查房高血壓腦出血護理查房一.概述腦出血是指腦實質內血管破裂出血。其主要因素是高血壓和動脈硬化，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物及中毒等所致。80%以上的腦出血病人有高血壓病史。腦出血發(fā)病多較突然，在活動中、情緒沖動、體力過度或飲酒后突然發(fā)病病情進展迅速，嚴重時在數分鐘或數小時內惡化，病人出現意識障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高.2021/11/142一.概述腦出血是指腦實質內血管破裂出血。其主要因素是高血壓和動脈硬化，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物及中毒等所致。80%以上的腦出血病人有高血壓病史。腦出血發(fā)病多較突然，在活動中、情緒沖動、體力過度或飲酒后突然發(fā)病病情進展迅速，嚴重時在數分鐘或數小時內惡化，病人出現意識障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高.2021/11/142發(fā)病機制以高血壓腦出血為例：高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱,易于破裂。另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血，一旦在情緒沖動，體力過度等誘因下，，出現血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時，血管就會破裂出血，形成腦內大小不同的出血灶。

2021/11/143分類1〕根據出血部位：①大腦基底節(jié)：占70%，累及內囊而引起偏癱、雙眼向患側注視和說話不清或失語等病癥，重者引起意識障礙，生命體征改變。②腦葉皮層下白質出血：額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)。引起頭痛、惡心、嘔吐、神志混亂、煩躁不安、全身抽搐等病癥。③腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血④腦橋出血：病人有深昏迷，四肢癱瘓，眼球固定，瞳孔針尖大小，高熱等病癥。⑤小腦出血：一側枕部劇痛、嘔吐、眩暈、昏迷、壓迫腦干可引起腦疝。2021/11/144常見部位高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見。殼核出血，又根據其出血后血腫的開展方向可分為外側型即外囊出血和內側型即內囊出血兩類。內囊出血者，由于血腫向后上開展，可穿破腦室側壁，破入腦室。如血腫量大，向內影響丘腦，可出現昏迷。外囊出血，由于其對內囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現偏癱病癥表現最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。2021/11/145臨床表現突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙；出現不同程度的偏癱，甚至失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等病癥發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述病癥體征可在數小時內開展至頂峰2021/11/146治療要點治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進展降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿?？刂蒲獕嚎刂颇X水腫降低顱內壓治療原那么：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。2021/11/147輔助檢查1.頭顱CT：首選檢查，可以迅速明確腦內出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。2.可根據血腫部位和增強后的CT表現來鑒別其他病因，如血管畸形、動脈瘤、腫瘤等。3.MRI2021/11/148查房目的了解腦出血的相關概念、常見病因、臨床表現及治療方法。熟悉此病相關的護理診斷、措施。幫助大家正確認識此病，2021/11/149病史匯報一、根本信息姓名：努爾古麗.拜斯安哈孜性別：女性，年齡：52歲族別：哈薩克族住院號：26934入院日期：2021年04月16日02:29分二、家人代訴因“突發(fā)頭痛、頭暈2小時伴抽搐1次〞入院。三、既往史既往高血壓病史3年，連續(xù)口服降壓藥物，最高血壓達240/120mmHg。否認藥物過敏史。

2021/11/1410入院查體T:37℃，P：88次/分，R：12次/分，BP：103/61mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。意識昏睡，被動體位，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，直徑2mm，勁軟無抵抗，雙肺呼吸音未聞及干濕性羅音，心率80次\分四肢肌力及肌張力正常，雙側Bａｂｉｎｓｋｉｚｎｓｋｉ陰性。壓瘡風險評分：11分、跌倒風險評分：70分2021年4月18日：患者神志轉為清醒。壓瘡評分20分，跌倒風險評分：55分2021/11/1411輔助檢查2.雙側胸膜增厚〔無臨床意義〕2021/11/1412輔助檢查血常規(guī)報告：16/4報告單提示：白細胞10.40↑中性粒細胞比率7.85↑?！舱Ｖ?000-10000/l，考慮應激性，不排除細菌感染?！逞t蛋白：98.0↓〔考慮輕度貧血〕17/4經抗炎治療，血常規(guī)報告單示：白細胞正常中性粒細胞百分比下降，經口服多糖鐵復合物膠囊后，血紅蛋白正常，治療有效。2021/11/1413輔助檢查大生化報告：16/4報告單提示：鈉：130.10↓〔正常值136-145mmol考慮低鈉血癥〕17/4經補液治療，大生化報告單示：鈉：137.0，治療有效。2021/11/1414輔助檢查大生化報告：18/4報告單提示：鉀：3.37↓mmol考慮與患者惡心嘔吐未進食有關〕治療給予口服氯化鉀囑多食含鉀高的食物2021/11/1415臨床診斷2.高血壓3級〔極高危〕3.輕度貧血〔小細胞低色素性貧血〕2021/11/1416護理診斷：1.頭痛：與血壓升高，腦組織灌注異常，顱內壓升高有關。護理措施：①急性期絕對臥床休息，防止不必要的搬動。②保持病室安靜，空氣新鮮。③抬高床頭15-30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。4.21：患者訴頭痛頭暈較前好轉。2021/11/1417護理診斷：2.加強營養(yǎng)和水電解質平衡紊亂：低于機體需要量護理措施：①加強營養(yǎng)，補充足夠的水分，每日液體輸入量按尿量+500毫升計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增參加液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。②飲食要以低鹽，低脂，低熱量為主，多食含纖維素高的新鮮水果蔬菜。忌辛辣刺激之品、忌煙酒及濃茶、咖啡等。2021/11/1418護理診斷：3.焦慮與環(huán)境陌生及血壓控制不滿意，擔憂預后有關護理措施：①向患者及家屬介紹病區(qū)設施及疾病相關知識，消除焦慮不良情緒。②加強情志疏導，使患者保持樂觀心態(tài)，心境平和，勿大喜大悲。③防止不良刺激。4.21：患者情緒樂觀，積極配合治療。2021/11/1419護理診斷：4.知識缺乏：缺乏與疾病相關知識，缺乏原發(fā)高血壓飲食，藥物治療及相關知識，向患者及家屬做相關知識的介紹。護理措施：告知患者及家屬高血壓病人一定要定時定量服用降壓藥，飲食上忌辛辣刺激之品、忌煙酒及濃茶等。4.21:患者家屬對誘發(fā)腦出血知識根本了解。2021/11/14205.潛在并發(fā)癥：①腦疝：嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)那么、一側瞳孔散大，意識障礙等腦疝先兆表現。防止患者發(fā)生腦疝和再次出血。②腦水腫

：腦出血后48小時水腫到達頂峰，維持3～5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內壓增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。2021/11/1421潛在并發(fā)癥

故降低顱內壓是腦出血急性期處理的重要環(huán)節(jié)。常用20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等；或用10%血漿白蛋白。應用甘露醇的脫水作用迅速，但要監(jiān)測腎功能，防止腎功能損害。③防止再次出血：應及時應用適當的降壓藥物以控制過高的血壓。但降壓不可過速、過低。急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調節(jié)機制，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。2021/11/1422潛在并發(fā)癥

2.尿路感染：尿管保持通暢，清潔，尿液及時傾倒，做好會陰護理，每日三次，每天一次膀胱沖洗，引流袋固定在患者的床欄處，低于恥骨聯合，防止逆行感染，定時更換留置導尿。3.窒息:保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時去除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測。2021/11/1423潛在并發(fā)癥護理措施：①保持床單位的清潔、枯燥、無渣屑。②做好皮膚護理，及時清潔排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。③維持足夠的營養(yǎng)及體液的攝入以保持體內充足的水分。④做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更換。⑤翻身時防止拖拉硬拽，防止局部皮膚長期受壓，促進局部血液循環(huán)。4.21:患者皮膚完好。2021/11/1424潛在并發(fā)癥

護理措施：①教會患者在床上使用便器，保持二便通暢。②鼓勵多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。③按摩腹部，促進腸蠕動，便秘者可服用芪容口服液，排便防止用力，制止灌腸，防止顱內壓增高。4.21患者二便正常。2021/11/1425潛在并發(fā)癥6.其他：應激性潰瘍的：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如甲氰咪呱靜脈滴注，雷尼替丁口服，洛賽克；假設發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服，云南白藥口服，保守治療無效時可在胃直視下止血。2021/11/1426護理措施2021/11/1427病情觀察及護理建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保持在150-160/90-100mmHg之間為宜。密切觀察上消化道出血的病癥和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無黑便、嘔血等表現。保持良好的肢體位置，做好早期康復護理。2021/11/1428病情觀察及護理心理護理：評估患者心理狀態(tài)，鼓勵患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預后的有關知識，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。密切觀察意識、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識障礙加重等情況，及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，指導患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時，及時去除嘔吐物及咽局部泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。2021/11/1429用藥護理

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