風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理-2

風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理遵義醫(yī)學(xué)院曾其運(yùn)

風(fēng)濕性心臟?。╮hematicvalvularheartdisease)簡稱風(fēng)濕病，是風(fēng)濕病炎癥過程所致的瓣膜損傷。風(fēng)濕病是常見的心臟病之一，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。但以二尖瓣病變?yōu)槌Ｒ?，其次是為三尖瓣和主動脈瓣病變，而肺動脈瓣病變少見。

并發(fā)癥1、心房顫動：為相對早期的常見并發(fā)癥。突發(fā)快速心房顫動常為左房衰竭和右心衰竭甚至急性肺水腫的常見誘因2、心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥及主要死因3、急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄的重要并發(fā)癥4、栓塞：以腦動脈栓塞最多見5、肺部感染：較常見一二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的常見病因是風(fēng)濕熱。主要病理改變?yōu)榘戥h(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚融合，瓣膜表面粗糙硬化，有小贅生物以及腱索縮短和粘連狹窄正常輕度中度重度瓣口面積（㎡）4~62~1.51~1.5<1.0二尖瓣狹窄病理生理：左房壓↑→肺循環(huán)壓↑→右室壓↑（左房右室肥大呈梨形）癥狀：呼吸困難、咯血、咳嗽、聲音嘶啞體征：二尖瓣面容、心尖區(qū)可以有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音輔助檢查：X線檢查、心電圖、超聲心動圖治療要點(diǎn)：預(yù)防感染，改善心衰，防止血栓栓塞，介入治療

二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全常與二尖瓣狹窄同時(shí)存在，亦可單獨(dú)存在

病理生理：血流返流至左心房→左心房、肺靜脈容量負(fù)荷過重→肺淤血、肺水腫

癥狀：首先的突起癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。體征：心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下去傳導(dǎo)。

輔助檢查：X線檢查、心電圖、超聲心動圖并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄多見。循環(huán)栓塞：較二尖瓣狹窄時(shí)少見治療要點(diǎn)：內(nèi)科治療包括預(yù)防風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎，針對并發(fā)癥。外科治療為了恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，包括瓣膜修補(bǔ)和人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣狹窄狹窄正常輕度中度重度瓣口面積（㎡）1.6~2.6>1.00.75~1.0<0.75

病理生理：AS→左心壁進(jìn)行性、向心性肥厚→左心衰竭、心臟猝死AS→體循環(huán)灌注量↓→器官衰竭【臨床表現(xiàn)】癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥為典型的三聯(lián)癥呼吸困難：勞力性呼吸困難占90%的有癥狀患者心絞痛：占60%的有癥狀患者暈厥：占1/3的有癥狀患者

體征：第一心音正常，第二心音常為單一性，嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂。主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音。主要向頸動脈傳導(dǎo)。在晚期，收縮壓和脈壓均下降。

輔助檢查：X線檢查、心電圖、超聲心動圖（為明確診斷和判斷狹窄程度的重要性）并發(fā)癥1、心臟性猝死：猝死一般發(fā)生于先前有癥狀者，如暈厥2、心衰3、心律失常：傳導(dǎo)阻滯，房顫約占10%的患者治療要點(diǎn)

內(nèi)科治療:包括預(yù)防風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎，針對并發(fā)癥。心衰患者限鈉鹽攝入，可小心應(yīng)用洋地黃和利尿劑，但過量利尿劑可發(fā)生直立性低壓。不可用小動脈擴(kuò)張劑，防血壓過低主動脈瓣關(guān)閉不全

病理生理：血流返流入LV→LV容量負(fù)荷↑↑→左室代償擴(kuò)大→左心衰竭臨床表現(xiàn)癥狀：早期無癥狀，最先的癥狀表現(xiàn)為心悸，常有體位性頭暈。體征：心尖搏動抬舉性心音S1減弱，心界向左下移血管水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、脈槍擊音并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常較長見，心臟性猝死少見診斷要點(diǎn)

根據(jù)胸骨左緣第三、四肋間典型舒張期雜音伴周圍血管征可確診超聲心動圖可助確診治療要點(diǎn)

人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重AS的主要治療方法護(hù)理診斷體溫過高

與風(fēng)濕活動、并發(fā)感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心絞痛、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)護(hù)理措施體溫過高與風(fēng)濕活動、并發(fā)感染有關(guān)（1）病情觀察：測量體溫，每四小時(shí)一次，注意熱型，以協(xié)助診斷。體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，半個(gè)小時(shí)后測量體溫并記錄結(jié)果。（2）飲食與休息：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，以促機(jī)體恢復(fù)。臥床休息，限制活動量，以減少機(jī)體消耗。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素及抗風(fēng)濕藥物治療潛在并發(fā)癥：心力衰竭（1）避免誘因：積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累和情緒激動等誘因，以免發(fā)生心力衰竭。（2）心力衰竭的觀察和處理：檢測生命體征，評估病人有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等癥狀，檢查有無肺部濕羅音、肝大、下肢水腫等體征，一旦發(fā)生則按心衰進(jìn)行處理。潛在并發(fā)癥：栓塞（1）評估栓塞的危險(xiǎn)因素：閱讀超聲心動圖報(bào)告，注意有無心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓；心電圖有無異常，尤其是有無房顫；是否心衰而活動減少、長期臥床。（2）遵醫(yī)囑用藥：如抗心律失常、抗血小板聚集的藥物，預(yù)防附壁血栓形成和栓塞。（3）休息與活動：左房內(nèi)有巨大附壁血栓者應(yīng)絕對臥床休息，以防脫落造成其他部位栓塞。病情允許時(shí)應(yīng)活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。（4）栓塞的觀察與處理：密切觀察有無血栓征象，重點(diǎn)觀察瞳孔、神志、四肢活動及皮膚溫度等。一旦出現(xiàn)可疑征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理健康指導(dǎo)1、疾病知識的指導(dǎo)告訴病人及家屬本病的病因和病程進(jìn)展的特點(diǎn)，鼓勵病人樹立信心，做好長期與疾病做斗爭的思想準(zhǔn)備。告訴病人堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥的重要性，并定期門診復(fù)查。有手術(shù)適應(yīng)者勸病人盡早擇期手術(shù)，以免失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)2預(yù)防感染盡可能改