靜脈血栓的預防及護理

靜脈血栓的預防及護理（優(yōu)選）靜脈血栓的預防及護理深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式致病因素

血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術最為密切DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角長期坐飛機要進行活動（2個案例）

下肢體位扭曲使用止血帶術后活動減少術后組織水腫靜脈淤血

骨水泥熱反應使用電刀使用止血帶術中體位扭曲靜脈壁損傷血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓形成后果

少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴重甚至死亡圍手術期對高?；颊卟扇∮行ьA防措施（醫(yī)生的經(jīng)驗是從教訓中來，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）重視血漿D-二聚體測定可用于術前DVT高危病人的篩查間歇氣壓裝置(IPC)術后下肢DVT發(fā)病率(intermitentpneumaticcompression，IPC)充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘膝關節(jié)置換術后58.可與其他預防方法聯(lián)合使用2009(3)3:380-384袖帶放氣下肢容量迅速恢復到基線水平袖帶放氣下肢容量迅速恢復到基線水平鼓勵術后早期踝關節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪被用做靜脈可變性指數(shù)VTE=DVT+PTE2009年3月指南定稿會2012ACCP9指南推薦：敏感性和特異性較高骨科大手術DVT預防方法2009(3)3:380-384可用于術前DVT高危病人的篩查不能被壓扁超聲成像(compressionultrasonography)人工膝關節(jié)置換術（TKR）骨科大手術均為高風險以上大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化骨科大手術患者，VTE預防治療時間至少10-14天，應延長至術后35天2備注：老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。髖關節(jié)置換術后20.骨科大手術特指人工髖關節(jié)置換術（THR）人工膝關節(jié)置換術（TKR）髖部骨折手術

備注：老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。骨科大手術后DVT發(fā)生率1996年Nevelsteen未采取預防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術中和術后早期術后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew亞洲人骨科術后發(fā)生率10%～63%骨科大手術后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術式骨科大手術后DVT發(fā)生率（國內(nèi)）

邱貴興等報道（THA及TKA術后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組術后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報道（2001~2005） 髖關節(jié)置換術后20.6%(83/402)

膝關節(jié)置換術后58.2%(109/187)

低風險患者

極高風險患者

中度風險患者

＜40歲的較小手術（30min以內(nèi)）無其他危險因素有危險因素的較小手術

40～60歲，無危險因素的非大手術＜40歲，無危險因素的大手術

＞60歲，既往有VTE病史的大手術髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風險患者＞60歲或有危險因素的非大手術

40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術

骨科大手術均為高風險以上根據(jù)風險程度將患者分類只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手Homans征：即直腿伸踝實驗

患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導致病人死亡）腫脹潰瘍DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有深靜脈血栓診斷

超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測定正常脛后靜脈超聲圖像

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費用高阻抗體積描記測定

操作簡單且費用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高

血漿D-二聚體測定

對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大可用于術前DVT高危病人的篩查

DVT的預防

骨科大手術DVT預防方法

一般預防機械預防藥物預防

從指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修訂啟動會2009年1月全國6場區(qū)域?qū)＜矣懻摃?009年3月指南定稿會北京成都廣州上海杭州西安啟動會

2009年6月

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》發(fā)表指南：VTE預防方法預防方法基本預防物理預防：推薦與藥物預防聯(lián)合應用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預防普通肝素低分子肝素

Xa因子抑制劑－間接Xa因子抑制劑－直接Xa因子抑制劑：應用方便與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風險。中華骨科雜志2009;29(6):602-604.一般預防措施對于長期臥床病人，術前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術后充分引流，減少局部壓迫避免術后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術后早期踝關節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術后更應重視，術后復查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理機械預防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇氣壓裝置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術后下肢DVT發(fā)病率彈力襪

從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡便，無創(chuàng)可與其他預防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人特點大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應用適應證腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應用，增強療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)

低分子肝素

維生素K拮抗劑

Xa因子抑制劑藥物預防方法低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用監(jiān)測PT華法令

(Warfarin)

口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對其他藥物使用有影響維生素K拮抗劑1.中華醫(yī)學會骨科學分會,中華骨科雜志.2009(3)3:380-3842.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S2009《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》推薦：骨科大手術患者，VTE預防性治療時間最短10天，可延長至35天110-35

天2012ACCP9指南推薦：骨科大手術患者，VTE