規(guī)范化胃癌根治術

規(guī)范化胃癌根治術林國英曹大勇張海軍胃癌手術史規(guī)范化胃癌根治術病例匯報1881年1月29日，Billroth在維也納大學的和他的助手歷時1.5小時，為一位43歲女性胃癌病人行幽門竇部腫瘤切除，術后病人恢復順利，術后22日出院。(該病例4個月后死于肝轉(zhuǎn)移)。胃癌手術的里程碑胃部分切除術胃大部切除全胃切除淋巴結(jié)清掃聯(lián)合臟器切除（Appleby手術）胃癌縮小手術標準的D2根治術解剖學和手術學的發(fā)展1881年1897年1969年1980s1950年腫瘤生物學、病理學、解剖學、循證醫(yī)學、內(nèi)鏡腔鏡技術的發(fā)展等胃癌手術歷史演變1984199419921994Hosokawa/Yoshida，IT-knife治療EGC,2004年命名為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)內(nèi)鏡大塊黏膜活檢技術出現(xiàn)，為臨床上廣泛運用內(nèi)鏡黏膜切除術(EMR)治療EGC奠定基礎日本Kitano首次報道腹腔鏡遠端胃癌根治術Goh首次報道腹腔鏡遠端胃切除、畢Ⅱ式吻合術治療胃潰瘍胃癌手術近代發(fā)展1898畢氏I式（BillrothI,1881）殘胃、十二指腸吻合畢氏Ⅱ式（BillrothⅡ,1885）殘胃、空腸吻合胃癌手術經(jīng)典術式Braun吻合(1892)Roux-Y吻合(1897)輸入輸出襻空腸側(cè)側(cè)吻合胃后壁空腸Y型吻合胃癌手術術式發(fā)展規(guī)范化胃癌根治術（普外二科）123無瘤原則（NoTouch）一體化切除、囊外切除無血切除（NoBlood）4淋巴結(jié)清掃（NoLymphNode）1898病灶為中心，由遠及近，全面仔細。如侵出漿膜，生物膠或敷料封閉無菌紗布間斷縫合腹膜和皮膚或切口保護套覆蓋，關腹換手套、器械、沖洗切口橫結(jié)腸系膜下方濕紗布墊覆蓋，上下兩區(qū)分離切口保護探查術區(qū)隔離銳性分離(電刀、超聲刀ligasure)，腹膜或筋膜間隙進行，解剖平面層次化分離術程術后腹腔沖洗、蒸餾水浸泡術后無瘤原則無瘤原則無瘤原則一體化切除研究證實術中癌細胞脫落及手術區(qū)域所切斷的血管、淋巴管內(nèi)的癌細胞隨血液和淋巴液流入腹腔等是術后復發(fā)的重要因素，胃周的融合筋膜與系膜對胃癌的轉(zhuǎn)移擴散起著重要的屏障作用，因此有必要完整切除，且具有分離容易、出血少等優(yōu)點囊外剝離原則一體化切除一體化切除淋巴結(jié)清掃50％胃癌的患者在首次就診的時候就發(fā)生區(qū)域性或全身性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃進展期胃癌手術清掃淋巴結(jié)范圍進展期胃癌手術清掃范圍是根據(jù)癌灶占據(jù)部位和區(qū)域淋巴結(jié)浸潤情況而決定的,這是胃癌外科治療的最大進展。根據(jù)清掃淋巴結(jié)范圍,依次分為3種不同的根治術(D0-D2)

全胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11、12a(14v)遠端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、11p、12a(14v)近端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11對于下段食道浸潤癌(全胃/近端胃D2)：追加No.19、20、110、111日本學者將D2淋巴結(jié)清掃作為胃癌的標準外科治療D2手術的具體要求無論腫瘤在什么部位都應該常規(guī)清掃這些淋巴結(jié)。剝離應該在血管外膜和血管鞘之間進行7、8、9組淋巴結(jié)清掃D2手術的具體要求胃遠端癌的12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，因此，對這一部位的癌腫，應將肝十二指腸韌帶的清掃納入標準D2的手術常規(guī)肝十二指腸韌帶的清掃D2手術的具體要求第14、15組淋巴結(jié)的清掃目前已經(jīng)作為標準D2手術常規(guī)14、15組淋巴結(jié)清掃D2手術的具體要求10、11組淋巴結(jié)清掃No.11dNo.10日本有明醫(yī)院佐野武教授北大腫瘤醫(yī)院季加孚教授哈醫(yī)大附屬四院張豈凡教授第一醫(yī)院普外二科日本有明醫(yī)院佐野武教授哈醫(yī)大附屬四院張啟凡教授北大腫瘤醫(yī)院季加孚教授第一醫(yī)院普外二科淋巴結(jié)清掃D2手術經(jīng)驗外科醫(yī)生西方國家清除的淋巴結(jié)數(shù)目在日本可達到平均37.9個60～100個淋巴結(jié)支持D2手術的報道逐年增多手術結(jié)果按著“日式”標準5年的生存率有所提高No.oflymph IA IB II IIIA IIIB IVNodesexamined (n=1220) (n=745) (n=934) (n=863) (n=482) (n=493)1-14(n=431) 93 75 57 26* 30 ->15(n=4306) 93 85 69 53 31 1815-19(n=527) 91 80 62 46 15 2120-24(n=673) 95 79 63 51 26 1325-29(n=721) 91 85 75 51 24 17 30-34(n=604) 92 85 63 49 32 1635-39(n=563) 91 92 70 56 44? 18

40(n=1218) 93 87 75 58

39?

195-yearsurvivalrate(%)*

p<0.001versus

15nodesexamined,?p<0.05versus15-19nodesexaminedBritishJSurgery88:1408-1412,2001淋巴結(jié)清掃數(shù)目與生存期的關系送檢淋巴結(jié)不得少于25個（D2）淋巴結(jié)清掃53個淋巴結(jié)46個淋巴結(jié)病例匯報趙XX，男，47歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胃癌2天”入院患者于2天前，體檢行胃鏡檢查，診斷為胃癌，無惡心及嘔吐，無腹痛及腹脹，無發(fā)熱，無反酸，無黑便患者自患病以來，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化為進一步診治來我院就醫(yī)，在門診擬診斷為胃癌收入院科室病例簡介（一）WBC8.44×109/LALB39g/LN60.90%BUN8.3umol/LRBC4.61×1012/LALT14U/LHb137g/LAST15U/LPLT215×109/LHIV陰性PT11.3sTP陰性APTT25.9sHBsAg陰性TT17.3sHBcAb陽性CEA0.850iu/mlCA1992.97U/ml實驗室檢查顯著竇性心動過緩47次/分阿托品試驗心功能：EF值67%肺功能：輕度限制性通氣功能障礙胃鏡:(胃竇部)低分化腺癌腹腔A干脾A肝總A門V胃十二指腸A脾V胃左A根部胃右A根部胃網(wǎng)膜右A根部腸系膜上V結(jié)腸中V結(jié)腸右V結(jié)腸右A結(jié)腸中A辛XX，男，62歲。因“陣發(fā)性心前區(qū)不適1個月”入心內(nèi)科。因“發(fā)現(xiàn)胃癌”轉(zhuǎn)入我科患者于入院前1個月出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)不適，發(fā)作與活動及進食無明顯關系，伴惡心、嘔吐，伴頭暈、頭痛，發(fā)病后未系統(tǒng)治療，今為系統(tǒng)診治來我院就診，測血壓為180/120mmHg，口服“利血平、倍他樂克”降壓治療后，行心電圖檢查示：竇性心動過緩、ST-T改變。發(fā)現(xiàn)血壓增高2天。入我院后行胃鏡檢查示：胃癌查體：心率52次/分，結(jié)膜蒼白，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常病例簡介（二）脾A門V肝固有A肝總A胃十二指腸A腹腔A干脾A胃右A根部胃左A根部腸系膜上V結(jié)腸中V李X，女，45歲。因“今日黑便1次”入消化一科.既往2013年2月因胃癌行手術治療，術后化療6次。入院后行胃鏡檢查，提示：殘胃癌。轉(zhuǎn)入我科?；颊哂诮袢粘科馃o明顯誘因突然出現(xiàn)黑便，不成形，量不詳，不伴有惡心、嘔吐，患者發(fā)病同時不伴發(fā)熱、腹痛、黃疸、頭暈、乏力、心悸、口渴、出冷汗、黑蒙、暈厥、意識模糊，曾自服云南白藥，尿量少，色正常。查體：結(jié)膜略蒼白，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常病例簡介（三）脾A肝總A腹腔A干前景展