腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理-2

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理侯泳旭2021/4/61腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥人工氣腹并發(fā)癥腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟損傷腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝穿刺切口部位惡性腫瘤種植2021/4/62人工氣腹并發(fā)癥氣腹性心律失常氣胸，縱膈氣腫皮下氣腫氣體栓塞高碳酸血癥及低氧血癥2021/4/63高碳酸血癥和低氧血癥

不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過高(>15mmHg)和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位(盆腔和婦科手術(shù)等)，可使膈肌抬高、肺底部運(yùn)動(dòng)受限、肺順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。雖然，主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，但仍應(yīng)給予足夠重規(guī)。預(yù)防措施：術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的發(fā)化情況。嚴(yán)格控制人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過15mmHg；頸部氣腹壓力不應(yīng)超過8～10mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血癥，可行過度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無法糾正，則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。2021/4/64皮下氣腫

皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0.3％～2.5％。引起皮下氣腫的常見原因(1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。(2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。(3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè)創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；或應(yīng)用擴(kuò)張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C02壓力過高，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)。2021/4/65預(yù)防皮下氣腫的措施

(1)正確放置氣腹針。(2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維持手術(shù)操作空間。(3)發(fā)生皮下氣腫時(shí)，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出，同時(shí)增大呼吸道通氣量，對(duì)可能會(huì)引發(fā)原有心肺功能障礙的患者，出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時(shí)可暫?；蚪獬龤飧?。2021/4/66氣胸、縱膈氣腫

少見，但卻是一種危害極大的并發(fā)癥。引起氣胸、縱膈氣腫的常見原因：(1)高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使腹腔內(nèi)氣體通過主動(dòng)脈或食管裂孔處的縫隙進(jìn)入縱膈、胸膜腔。(2)先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進(jìn)入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。(4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過度、氣腹機(jī)壓力控制失靈等均可引起氣胸。2021/4/67氣胸、縱膈氣腫的處理

發(fā)生在手術(shù)開始或術(shù)中的氣胸，應(yīng)立即暫停注氣并解除氣腹，同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。在患者一般情況好轉(zhuǎn)后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時(shí)生命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)完成手術(shù)。

氣胸發(fā)生在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，只要患者的生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完成手術(shù)。

張力性氣胸應(yīng)立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。2021/4/68氣體栓塞

氣體栓塞是氣腹少見的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴(yán)重，病死率較高。

引起氣體栓塞的常見原因：(1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時(shí)間內(nèi)直接進(jìn)入血液循環(huán)。(2)組織分離時(shí)傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進(jìn)入血液循環(huán)的直接門戶。2021/4/69氣體栓塞的預(yù)防及處理（1）注氣前必須仔細(xì)驗(yàn)證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞収生的可能。（2）一旦収生氣體栓塞，必須立即處理：

①立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來源。②吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。③左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣體。⑤緊急時(shí)可行右心房直接穿刺抽出氣泡。

⑥高壓氧治療。⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。2021/4/610氣腹性心律失常

氣腹?fàn)顟B(tài)下的心律失常并不少見，但其確切的病因仍不清楚。一般認(rèn)為，除了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認(rèn)為低溫C02氣腹是導(dǎo)致心律失常的誘因。氣腹性心待失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推測(cè)其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過大有關(guān)。

預(yù)防的方法：

先低流量注氣，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增加注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的CO2氣體來預(yù)防氣腹性心律失常的發(fā)生。氣腹性心律失常發(fā)生后通?？梢酝ㄟ^停止注氣和解除氣腹而得到改善，嚴(yán)重者才需要藥物治療。2021/4/611穿刺孔出血與腹壁血腫

穿刺孔出血在腹腔鏡手術(shù)中的収生率不高，其發(fā)生的部位主要有三處：①皮下組織；②肌肉組織內(nèi)；③腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨(dú)的，也可以是兩個(gè)以上部位同時(shí)出血。預(yù)防及處理：結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細(xì)檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有無活動(dòng)性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血惟一有效的辦法。切口滲血及小的活動(dòng)性出血可以通過電凝或壓迫止血，處置較大的活動(dòng)性出血?jiǎng)t必須采用縫合止血法。腹壁肥厚個(gè)體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨(dú)縫合后再關(guān)閉皮下、皮膚。腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率較低，穿刺時(shí)盡量避開腹壁血管(腹壁上動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈等)即可預(yù)防。2021/4/612腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷預(yù)防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有：

(1)術(shù)前留置胃管、尿管以防穿刺引起胃、膀胱的損傷。(2)患者采用適當(dāng)體位以使腹內(nèi)游離臟器遠(yuǎn)離穿刺操作部位。(3)選擇合適的，如安全型套管，幵在使用前對(duì)其各部件作全面檢查。(4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切口過小為克服進(jìn)錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用力應(yīng)適當(dāng)，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過深引起損傷；其他穿刺套管的放置應(yīng)在直規(guī)下進(jìn)行。(6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估損傷程度以及腹腔鏡下修復(fù)的可能性，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(7)既往有腹部手術(shù)史的患者，第一穿刺孔應(yīng)采取“開放式”置管的方法；否則，穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，并于術(shù)前行B超檢查以證實(shí)穿刺部位無臟器粘連。2021/4/613腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟電損傷引起內(nèi)臟電損傷的常見原因：

(1)腹腔鏡高頻電鉤、電鏟絕緣失效。(2)電凝器使用不當(dāng)。(3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內(nèi)的金屬器物，產(chǎn)生強(qiáng)烈的電流引起損傷。(4)高頻電流的“趨膚效應(yīng)”引起組織的延遲性損傷：主要是高頻電流在體內(nèi)傳導(dǎo)引起的損傷，由于其熱度低，不會(huì)像其他的電損傷那樣直接引起組織不器官的穿孔、破裂及焦痂反應(yīng)，而僅僅引起組織的丌耐熱酶發(fā)生變性，常在手術(shù)后第二日乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。(5)熱傳導(dǎo)損傷。預(yù)防及處理：(1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。(2)電鉤、電鏟的用力方向應(yīng)與臟器相背離，一般朝向手術(shù)操作空間的空腔或腹壁。(3)間斷通電，每次通電時(shí)間不宜過長(zhǎng)。(4)電凝器尖端應(yīng)在可視范圍內(nèi)，且僅在靶組織上使用。術(shù)中切忌在無監(jiān)規(guī)狀態(tài)下帶電移動(dòng)電凝器。(5)電分離僅用于疏松的粘連和膽囊床的分離。(6)已上過鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時(shí)的分離、切斷，應(yīng)慎用電凝器。2021/4/614腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝常見原因

：(1)穿刺孔的直徑超過10mm。

(2)穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處。

(3)縫合不良。

(4)腹壓增高。預(yù)防：(1)盡可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。

(2)避免過分延伸穿刺孔以減少腹壁缺損。

(3)高危因素患者(如：肥胖女性、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素者)盡量使用小的穿

刺套管。(4)對(duì)下腹部及臍部超過l0mm的穿刺孔必須仔細(xì)縫合深筋膜。2021/4/615穿刺切口部位惡性腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因：

(1)腹水內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體種植到腹壁上。(2)腫瘤細(xì)胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。(3)腫瘤細(xì)胞到達(dá)創(chuàng)傷組織部位時(shí)，和一同滲出的血漿凝聚成膠狀物，阻止了機(jī)體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。另外，傷口內(nèi)新生血管提供的高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以使到達(dá)傷口部位的腫瘤細(xì)胞極易發(fā)生種植、生長(zhǎng)。(4)從小切口取標(biāo)本時(shí)，切口保護(hù)不當(dāng)或組織過分?jǐn)D壓，脫落的腫瘤細(xì)胞極易在傷口處種植。(5)在反復(fù)進(jìn)出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原因是：①直接接觸腫瘤標(biāo)本的器械反復(fù)進(jìn)出穿刺套管，可把腫瘤細(xì)胞帶到套管處種植。②C02持續(xù)灌注引起的抽吸作用可以使腫瘤細(xì)胞種植于濕潤(rùn)的腹壁上，尤其是穿刺套管處。2021/4/616預(yù)防及處理：

在手術(shù)操作中，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則：操作器械不直接接觸腫瘤標(biāo)本。標(biāo)本取出前應(yīng)先放入標(biāo)本袋中，并擴(kuò)大切口至比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時(shí)腫瘤與腹壁小切口用塑料袋隔離；標(biāo)本取出后用無水乙醇反復(fù)擦洗標(biāo)本取出口，可預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)完畢前用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，然后在腹腔內(nèi)注入化療藥物。關(guān)閉腹直肌鞘后應(yīng)再次沖洗傷口部位。對(duì)腹腔鏡穿刺切口惡性腫瘤種植的部位可采用局部切除+放療的方法治療。2021/4/617腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥出血感染下肢深靜脈淤血和血栓形成2021/4/618

術(shù)中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。發(fā)生原因：(1)手術(shù)部位粘連，解剖不清、血管變異而使術(shù)者對(duì)應(yīng)結(jié)扎處理的血管未行結(jié)扎而直接切斷，或因過分用力分離，引起血管分支斷裂出血。（2）分離鉗、電凝鉤操作丌當(dāng)引起的損傷，以及結(jié)扎線、鈦夾松脫等。

預(yù)防：

操作仔細(xì)，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)有無動(dòng)脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，由于膽囊動(dòng)脈變異多，可缺如或多支，故對(duì)所有進(jìn)入膽囊的管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后，應(yīng)慎用電切，若必須使用則要注意進(jìn)離鈦夾操作，爭(zhēng)取快速有效，以防止術(shù)后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引起出血。

處理：一旦出現(xiàn)出血，尤其是較大出血時(shí)，不可盲目上夾、電灼，一定要吸凈出血，沖洗干凈手術(shù)野，看清楚解剖關(guān)系，用分離鉗夾住出血點(diǎn)后再上鈦夾。另一種方法是放入一塊小紗布團(tuán)壓迫片刻后再觀察，滲血及小的出血點(diǎn)通?？赏ㄟ^壓迫而止血；大的出血點(diǎn)再通過上述方法處理。若腔鏡下無法控制，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。2021/4/619穿刺孔感染

引起穿刺孔感染的常見原因：(1)臍部消毒不徹底引起臍部穿刺口污染。(2)術(shù)中分離膽囊、胃腸道等空腔臟器，膽汁、消化液等污染傷口。(3)施行污染較重的手術(shù)，如潰瘍穿孔修補(bǔ)、腸切除等。(4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。(5)戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染。(6)戳孔電凝止血導(dǎo)致局部組織壞死而發(fā)生的感染。

穿刺孔感染的預(yù)防：

(1)先用標(biāo)本袋裝污染標(biāo)本后，再從切口取出；如穿刺孔已經(jīng)存在污染，則應(yīng)用消毒液徹底沖洗、清創(chuàng)后再縫合。(2)對(duì)任何腹腔內(nèi)感染性病灶，結(jié)束手術(shù)前均需用大量生理鹽水充分沖洗腹腔。(3)對(duì)切口出血只能點(diǎn)狀電凝，嚴(yán)禁大塊電灼組織。

處理：發(fā)生感染的穿刺孔應(yīng)充分引流，并拆除縫線，根據(jù)情況決定是否需要全身應(yīng)用抗生素。2021/4/620

腹腔感染：腹腔感染的發(fā)生率與開腹手術(shù)無明顯差別。任何一種腹腔鏡手術(shù)都有發(fā)生腹腔內(nèi)感染的可能性，放置腹腔引流管有助