非計(jì)劃拔管的防范與處理張慧娟

ICU張慧娟非計(jì)劃拔管的防范與處理主要內(nèi)容非計(jì)劃拔管的危害原因分析非計(jì)劃拔管的防范非計(jì)劃拔管的緊急處理非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管正常拔管治療結(jié)束或者死亡拔管類別胃管尿管引流管靜脈插管氣管插管拔管發(fā)生的順序非計(jì)劃性拔管-危害

ICU非計(jì)劃拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時(shí)間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要不配合無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管醫(yī)護(hù)方面原因分析-醫(yī)患雙方規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項(xiàng)制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施有效的導(dǎo)管固定方法注意氣囊情況

1、要特別測(cè)量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時(shí)復(fù)位。2、做好每班氣囊壓力的監(jiān)測(cè)。有效的導(dǎo)管固定方法注明導(dǎo)管刻度敷貼更換日期規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項(xiàng)制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施規(guī)范約束制度需要約束的患者簽：

浙江醫(yī)院ICU病人保護(hù)性約束知情同意書規(guī)范約束制度1、更換體位2、改變床頭高度3、患者的掙扎，肢體活動(dòng)。都會(huì)影響固定效果，至少每小時(shí)觀察固定和皮膚、循環(huán)。規(guī)范約束制度規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項(xiàng)制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施

疼痛評(píng)估方法對(duì)清醒合作患者推薦采用：數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛難忍對(duì)機(jī)械通氣患者推薦

采用重癥疼痛觀察工具（CPOT）

指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)1.面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分2.身體運(yùn)動(dòng)安靜，無運(yùn)動(dòng)（不一定表示無疼痛）無活動(dòng)：0分動(dòng)作慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動(dòng)吸引注意力保護(hù)性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力放松：0分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力緊張僵硬：1分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無法完成動(dòng)作非常緊張僵硬：2分4a.人機(jī)同步（針對(duì)氣管插管）呼吸機(jī)無報(bào)警，機(jī)械通氣易呼吸機(jī)耐受：0分呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止咳嗽但可耐受：1分人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷，呼吸機(jī)報(bào)警頻繁呼吸機(jī)對(duì)抗：2分4b.發(fā)聲（針對(duì)無氣管插管）沒有聲音或說話時(shí)音調(diào)正常說話語調(diào)正常：0分嘆氣或呻吟嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分評(píng)分>3分需匯報(bào)醫(yī)生分值術(shù)語描述+4攻擊行為明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對(duì)工作人員構(gòu)成直接的危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)不安拉扯或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性+2躁動(dòng)不安頻繁的無目的動(dòng)作，與呼吸機(jī)抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動(dòng)作不是猛烈的攻擊0清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜眼/眼睛接觸≥10秒-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸(<10秒)-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動(dòng)靜或睜眼反應(yīng)（但無眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，但身體刺激后有動(dòng)靜或睜眼反應(yīng)-5不可叫醒狀態(tài)對(duì)聲音或身體刺激均無反應(yīng)Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表

（RASS）

1、RASS評(píng)分每班評(píng)估2、RASS評(píng)分-3到+4之間進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估3、使用鎮(zhèn)靜劑病人每小時(shí)行RASS評(píng)估1、頻繁地給予患者定向力，提供一些認(rèn)知活動(dòng)2、適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，每日喚醒3、及時(shí)拔管4、及時(shí)解除約束5、戴眼鏡或放大鏡，助聽器6、早期運(yùn)動(dòng)7、改善睡眠8、保持環(huán)境安靜9、家屬宣教。對(duì)于存在譫妄的患者讓家屬在場(chǎng)有利于恢復(fù)患者的定向力，特別是對(duì)于煩躁型譫妄的患者，家屬在場(chǎng)可以讓他們平靜下來如何預(yù)防譫妄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用1、丙泊酚2、右美托咪定：有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用3、咪唑安定4、嗎啡5、芬太尼6、度冷丁規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項(xiàng)制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理

有研究表明對(duì)有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)常提出問題，如冷、熱、呼吸費(fèi)力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。判斷非計(jì)劃拔管

1、吸機(jī)報(bào)警（氣道壓力、潮氣量、漏氣）

2、氣管插管的位置，直接可見氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管。

3、觀察雙肺呼吸音。

4、生命體征及血氧飽和度的變化。

5、在氣囊充氣狀態(tài)時(shí)，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出。

6、氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后堵在傷口處的情況發(fā)生。

氣管插管非計(jì)劃拔管的處理1、若出現(xiàn)可疑情況時(shí)，一邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外情況，同時(shí)立即通知醫(yī)生；

同時(shí)做好再插管用物準(zhǔn)備；

若氣管插管脫出距離小于等于6-8cm時(shí)，吸凈口鼻腔及氣囊上滯留物，放出氣囊氣體，將導(dǎo)管插回原深度；

確定氣管插管位置，預(yù)約床旁胸片；

查血?dú)庠u(píng)估患者呼吸生理指標(biāo)；2、若氣管插管脫出大于等于6-8cm時(shí)，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；

評(píng)估患者的病情，選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸

密切觀察病情變化，若呼吸生理指標(biāo)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化，則重新插管。

警告不得私自回納氣管插管！

氣管切開非計(jì)劃拔管的處理

1、若出現(xiàn)意外脫管的情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生；2、若氣管切開傷口未形成竇道時(shí)（即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)），給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診；密切觀察病情變化，同時(shí)做好再切開用物準(zhǔn)備；3、若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開管，并