慢性腎衰竭病人的護理查房

慢性腎衰竭病人的護理查房腎內(nèi)科

慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。

定義慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；

BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。分期慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。

Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；

BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。分期慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。

Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；

BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。分期病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說。病因與發(fā)病機制消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉

臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。

臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。

臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。

臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。

臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。

臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。

臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。

臨床表現(xiàn)腎病面容腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。

臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂

臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。

臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對脂質(zhì)應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。

臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小

原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進行1、飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當調(diào)整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥并發(fā)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加500ml）。對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對癥治療

心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。對癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭對癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。時間：2014年6月地點：內(nèi)五科學習室參加人員：內(nèi)五科全體人員查房者：李應好主查人：46床劉惠珍劉惠珍，女，84歲，因“患者反復頭暈20余年，夜尿頻多7年，咳嗽氣促3天”入院。病例介紹患者家屬訴20余年來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無明顯畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈、視物模糊等不適癥狀曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，診斷為“高血壓病3級（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全、腎性貧血，腦動脈硬化，冠心病，”，予以擴血管、改善循環(huán)、控制血壓腸道排毒等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院12天前患者因受涼后出現(xiàn)乏力，飲食差，咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，以夜間咳嗽明顯，痰少難咯，氣促喘息,以活動時明顯,9天前出現(xiàn)意識模糊,并有右側(cè)肢體乏力,無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無頭暈乏力，門診以高血壓病3級（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全（CKD5期）、腎性貧血”收入我ICU,于2天前轉(zhuǎn)入我科，查：神志模糊狀態(tài)，呼之能睜眼，懶言少動，間有咳嗽咳痰少，無發(fā)熱，胃管內(nèi)注入流質(zhì)后無返流?，F(xiàn)病史既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”“腦動脈供血不足”，“高脂血癥”，“雙腎多發(fā)囊腫”“雙眼白內(nèi)障”“左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”等病史，否認“糖尿病”史，否認“肝炎”，“結(jié)核”病史，否認輸血史、手術(shù)史及嚴重創(chuàng)傷史，有“紅霉素”、“青霉素”、“鏈霉素”、“氯霉素”、“慶大霉素”過敏史.既往史查體：體溫：36.8℃，

呼吸：20次/分，

脈搏:78次/分，

血壓:150/90mmhg，

右側(cè)瞳孔對光反射靈敏，直徑約2.5mm，左側(cè)無法觀察。

體查頭胸部CT示雙側(cè)腦室旁見斑片狀密度減低，邊緣模糊。腦室系統(tǒng)對稱性稍擴大，腦溝腦裂增寬；左側(cè)額顳部少量硬膜下積液。中線結(jié)構(gòu)居中。雙肺紋理紋理增多，見散在條索狀致密影，余肺未見異常實變影?？v隔無偏移，心影增大，縱隔內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。未見胸腔積液征象。影像學診斷：1、考慮腦萎縮,腦白質(zhì)病變；2、考慮左側(cè)額顳部硬膜下積液；3、考慮支氣管疾患，雙肺內(nèi)少量纖維化病灶；4、心影增大。輔助檢查體溫37.2℃、脈搏108次/分、呼吸24次/分、血壓132/92mmHg。神志模糊,體查不合作，雙下肢輕度水腫。血氣分析[2014-6-2310:19:03]:酸堿度:7.11;二氧化碳分壓:10;氧分壓:155;堿剩余(ecf):-26.3mmol/L;堿剩余(B):-23.9mmol/L;氧飽和度:99%;腦鈉肽測定[2014-6-2311:45:46]:N-末端腦鈉肽:922.36;血氣分析提示明顯代酸，考慮未腎衰后改變血常規(guī)五分類[2014-6-2310:29:18]:白細胞數(shù)目:16.38×10^9/L↑;中↑;血紅蛋白:56g/L↓腎功能常規(guī)檢查[2014-6-2311:26:38]:尿素氮（BUN）:52.19mmol/L↑;肌酐(CREA):707.6umol/L↑;鉀（K）:4.9mmol/L;血常規(guī)五分類[2014-7-02]:白細胞數(shù)目:8.68×10^9/L;血紅蛋白:75g/L血氣分析[2014-6-30]:酸堿度:7.50;二氧化碳分壓:29;氧分壓:131;標準碳酸氫鹽:25.1mmol/L示呼吸性堿中毒，考慮過度換氣;腎功能、電解質(zhì)常規(guī)檢查[2014-7-2]:尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L輔助檢查

入院診斷1.高血壓病3級（極高危組）2.慢性支氣管炎并感染3.神志不清查因

入院診斷4.雙腎多發(fā)囊腫5.腦動脈供血不足6.左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎針對以上問題提出相應的護理問題、相關(guān)依據(jù)及護理措施一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停,尿毒癥腦病護理措施：1、嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。2、囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項生活護理。③對長期臥床者，應指導或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，定時為病人翻身和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。二、有受傷的危險：與抽搐有關(guān)

護理措施：1、上床欄，備搶救包于床旁，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。2、囑24h留陪護，患者抽搐時勿搬動患者以防肢體損傷。3、必要時使用約束帶。三、感染：與機體免疫功能低下，白細胞功能異常，透析等有關(guān)。護理措施：1、監(jiān)測感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細胞計數(shù)增高等。準確留取各種標本如痰液，血液等送檢。2、預防感染：1）有條件時將病人安置在單人房間，病室定期通風并作空氣消毒各種檢查治療嚴格無菌操作，2）避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導管和留置尿管等部位的感染.3）加強生活護理尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應定期翻身拍背。3、用藥護理遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。四、清理呼吸道無效：與咳嗽、咳痰有關(guān)護理措施：1、促進患者有效的排痰：1）深呼吸和有效的咳嗽；2）吸入療法：氣道濕化；3）胸部叩擊；4）體位引流；5）機械排痰。2、遵醫(yī)囑使用化痰藥，按時翻身拍背，備吸痰器于床旁，必要時予以吸痰。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂等因素有關(guān)

護理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。預防性使用止吐藥，觀察藥物療效。

2、指導病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。

3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。4、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。5、定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。六、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)護理措施：1、維持患者輸液管道的通暢，準確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。2、密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導常時，及時報告醫(yī)師。3、定期復查血常規(guī)、電解質(zhì)。4、補充足夠的水分的同時注意預防肺水腫的發(fā)生。七、體液過多：與胸腔積液有關(guān)護理措施：1、指導病人避免劇烈活動或突然改變體位。2、指導病人控制水鈉的攝入，準確記錄24小時出入水量。八、活動無耐力

護理措施：1、評估活動無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、活動后臥床休息，必要時吸氧，緩慢增加活動量。4、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。5、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。6、做好基礎(chǔ)護理和生活護理，滿足病人基本需要。九、舒適的改變：與長期臥床有關(guān)護理措施：1、同情安慰病人，認真聽取病人的不適，并給予及時的處理。2、指導病人在床上翻身活動。3、保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。4、胃管及導尿管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折。十、皮膚完整性受損護理措施：1、按時涂藥，比，避免局部再次受壓，防止摩擦力和剪切力。2、保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。3、每1~2小時輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕。4

、便后及時予溫水擦洗，避免使用過硬的指擦拭。5、指導病人及家屬正確使用便器。十一、焦慮護理措施：1、詳細向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及預后。2、提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當?shù)臏?、濕度，清新的空氣?、護理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對待疾病，保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療與護理。十二、生活自理能力的缺陷護理措施：1、及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。2、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。3、提供合適的就餐體位與床上餐桌板。4、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理。十三、知識缺乏護理措施：1、要循序漸進宣教有關(guān)保健知識及疾病相關(guān)知識，鼓勵同病室病人進行有效的溝通。2、使用通俗易懂的語言對患者及家屬進行反復的健康宣教。3、對于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語言進行溝通。

遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。①應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應。

用藥的護理護理人員應以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護理。

心理護理1．疾病知識指導注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時切勿用力搔抓，以免破損引起感染；注意會陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現(xiàn)；注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染；積極治療原發(fā)病，去除加重腎衰竭的誘因。2．生活指導強調(diào)合理飲食對本病的重要性，嚴格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉限制；根據(jù)病情和活動耐力，進行適當?shù)幕顒?，增強機體的抵抗力。健康指導3.透析指導：注意保護和計劃使用血管，以備用于血透治療4.心理指導：注意心理調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，培養(yǎng)積極的應對能力。健康指導

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術(shù)四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教