第26章 抗高血壓藥課件

抗高血壓藥[目的要求]1．了解高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型。高血壓病的發(fā)病機(jī)制及抗高血壓藥的治療地位和分類。2．掌握利尿藥（氫氯噻嗪等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（卡托普利等）、β-受體阻斷藥、鈣拮抗藥、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯噠嗪、長壓定等抗高血壓的藥理作用、作用機(jī)制、臨床適應(yīng)證及主要的不良反應(yīng)。第26章抗高血壓藥高血壓病高血壓病是最常見的心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一。據(jù)1991年我國對15歲以上人群抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓病發(fā)病率為11.88%，較1980年增加50%。高血壓病又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。世界衛(wèi)生組織于1978年建議，成年人正常血壓的收縮壓140mmHg（18.6kPa）或以下，舒張壓為90mmHg（12.0kPa）或以下。收縮壓在160mmHg（21.3kPa）或以上，及（或）舒張壓在95mmH（12.7kPa）或以上者為高血壓。目前WHO建議：在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓SBP＞140mmHg,舒張壓DBP＞90mmHg的個(gè)體為高血壓。分為原發(fā)性高血壓（90%~95%）和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓是某些疾病的一種表現(xiàn)。嗜洛細(xì)胞瘤、妊娠、腎實(shí)質(zhì)病變、藥物引起第26章抗高血壓藥根據(jù)舒張壓高度和腦、心、腎等重要器官損害的程度，可分為輕、中、重度或一、二、三度高血壓病。對于高血壓病的治療，除了藥物治療外，還須注意低鈉飲食、限鈉、限酒、戒煙、多食蔬菜、水果，少食脂肪,控制體重、改變生活方式、心理平衡。以減輕高血壓的臨床表現(xiàn)和減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量。藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，不同類型選取不同藥物治療，注意個(gè)體化治療。第26章抗高血壓藥血壓

血壓是指血管內(nèi)的血液對血管壁的側(cè)壓，也就是血液作用于單位血管壁面積上的壓力，多以毫米汞柱為單位?，F(xiàn)多以帕為單位。血壓可分為：動(dòng)脈壓、毛細(xì)血管壓和靜脈壓。動(dòng)脈壓一般簡稱血壓，它在循環(huán)中占有重要地位，能促使血液克服阻力，向前流動(dòng)。如動(dòng)脈血壓過低（低血壓）則不能維持血液有效循環(huán)，以供應(yīng)各器官組織的需要，特別是位置比心臟高的頭部器官，它們得不到足夠血液供應(yīng)就要影響其正?；顒?dòng)。血壓過高（高血壓）則增加心臟和血管的負(fù)荷，心臟必須加強(qiáng)收縮才能完成射血任務(wù)，嚴(yán)重時(shí)可引起心室擴(kuò)大，心輸出量減少，使循環(huán)功能發(fā)生障礙；血壓過高還可導(dǎo)致血管破裂，嚴(yán)重時(shí)要影響生命。在心動(dòng)周期中，心室收縮，動(dòng)脈血壓升高，最高值稱為心縮壓或收縮壓；心室舒張，血壓下降，最低值稱為心舒壓或舒張壓。第26章抗高血壓藥一、常用抗高血壓藥中樞降壓藥神經(jīng)節(jié)阻滯劑腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑

血管舒張劑腎上腺素受體阻斷藥作用于離子通道的降壓藥腎素―血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的降壓藥利尿降壓藥第26章抗高血壓藥1．

中樞降壓藥

中樞降壓藥主要作用于中樞

2受體及咪唑啉受體，其典型代表為咪唑啉類的可樂定、利美尼定和莫索尼定，胍類的胍法辛及甲基多巴類藥物。

2．

神經(jīng)節(jié)阻滯劑

神經(jīng)節(jié)阻滯劑通過阻斷神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)沖動(dòng)下傳，使血管不能維持張力而降低血壓。噴托銨（安血定、美加明和潘必定）屬此類藥物。第26章抗高血壓藥3．

腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑

這類藥物通過耗竭外周腎上腺素能神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)NE或干擾交感神經(jīng)末梢NE的釋放和耗竭NE的儲(chǔ)存來達(dá)到降低血壓的目的。常用的藥物有利血平、倍他尼定、異喹胍等。4．

血管舒張劑

該類藥物直接松弛血管平滑肌而使血壓下降。硝普鈉是一強(qiáng)效速效的血管擴(kuò)張劑。此類藥物多用于復(fù)方，且由于副作用大，一般臨床僅用于高血壓危象。第26章抗高血壓藥5.腎上腺素受體阻斷藥

分為

和

受體阻滯劑。

受體阻滯劑能阻斷去甲腎上腺素和腎上腺素與血管壁上的

受體相結(jié)合，使血管平滑肌松弛，血壓降低，如哌唑嗪。

受體阻滯劑是70年代發(fā)展起來的一類抗高血壓藥物，應(yīng)用廣泛的有阿貝洛爾和普萘洛爾。6.作用于離子通道的降壓藥

此類藥物分為鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）和鉀通道開放劑，是近十年來迅速發(fā)展的一類降壓藥。鈣通道阻滯劑根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)又可分為3類：二氫吡啶類，如硝苯地平（心痛定），芳烷胺類和苯并硫氮雜類。鉀通道開放劑的藥物有吡那地爾，尼可地爾等。第26章抗高血壓藥7．

腎素―血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的降壓藥

主要分為腎素抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（卡托普利，依那普利，）和血管緊張素II（AII）受體拮抗劑（洛沙坦，）三類。

8．

利尿降壓藥

利尿降壓藥主要通過減少鈉和體液潴留，降低血容量使血壓下降。有氫氯噻嗪，芐氟噻嗪等。第26章抗高血壓藥一線抗高血壓藥物利尿藥

ACEIβ受體阻斷藥鈣拮抗劑第26章抗高血壓藥利尿降壓藥氫氯噻嗪

Hydrochlorothiazide[降壓機(jī)制]1.用藥初期機(jī)制：通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少而降壓；2.長期用藥機(jī)制：①排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉量減少，Na+-Ca2+交換，使血管壁細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量

，血管平滑肌舒張而降壓；②胞內(nèi)鈣減少可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性

；③可誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。第26章抗高血壓藥利尿降壓藥[特點(diǎn)]1.為基礎(chǔ)降壓藥，一線藥物。2.單用治療輕度高血壓，常與其它降壓藥合用治療中、重度高血壓。[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)、脂質(zhì)代謝紊亂，如低Na+、K+，高脂，降低糖耐量第26章抗高血壓藥血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑：

代表藥物：[作用機(jī)制]卡托普利Captopril依那普利Enalapril腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在心血管系統(tǒng)中是重要調(diào)節(jié)因素，亦參與了高血壓的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代分子生物學(xué)研究證明心、腦、腎等組織中存在有RAAS,該系統(tǒng)以旁分泌及自分泌方式對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。血管中局部產(chǎn)生的血管緊張素II（ATII）收縮血管促進(jìn)NA

心肌血管平滑肌肥大增厚ACEI通過對RAAS中的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制，減少Ⅱ的形成，從而發(fā)揮心血管系統(tǒng)疾病的治療作用，可降低病死率，提高生活質(zhì)量。第26章抗高血壓藥ACEI作用機(jī)理1.抑制循環(huán)中的RAAS活性，減少ATⅡ的形成，改善血流動(dòng)力學(xué)。即為用藥初期的降壓機(jī)制。2.抑制心血管局部組織RAAS的活性，減少局部組織的ATⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用，從而產(chǎn)生降壓和改善心功能作用。此與藥物的長期降壓療效有關(guān)。第26章抗高血壓藥ACEI

[臨床應(yīng)用及特點(diǎn)]

1.適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有心率加快。是臨床抗高血壓一線藥。2.長期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，對心臟產(chǎn)生保護(hù)作用。并能改善高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。

第26章抗高血壓藥ACEI

[不良反應(yīng)]1.低血壓見于開始劑量過大；2.刺激性干咳常見于用藥后1周3.高血鉀可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者。4.對胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁忌用藥。5.其他有血管神經(jīng)性水腫，低血鋅以及引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損，補(bǔ)充鋅可望克服。偶見中性白細(xì)胞減少。第26章抗高血壓藥血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥

代表藥物：氯沙坦（losartan）、厄貝沙坦（irbesartan）血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)。第26章抗高血壓藥[AT1阻斷藥的特點(diǎn)]

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)效，其代謝產(chǎn)物亦有較強(qiáng)的阻斷作用，抑制血管收縮，降低外周阻力，使血壓下降，并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。

2.口服易吸收，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物維持時(shí)間長，治療高血壓50mg/日，q.d。本藥不適用于左心室收縮功能不全及進(jìn)行性腎損害的患者。3.不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)相似ACEI。第26章抗高血壓藥-受體阻斷藥(β-receptorblockers)

代表藥物：普奈洛爾[降壓機(jī)制]與β受體阻斷作用密切相關(guān)1．減少心輸出量：阻斷心臟β-R2．抑制腎素分泌：阻斷腎臟β-R3．降低外周交感神經(jīng)活性4．中樞降壓作用5．增加PGI2的合成及改變壓力感受器的敏感性心臟

1受體阻斷，心收縮性抑制并減慢心率，心排出量減少而降壓。阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的

2受體，抑制正反饋而減少去甲腎上腺素的釋放。阻斷中樞β-R，使外周交感神經(jīng)功能降低

腎素分泌減少，降低血漿血管緊張素II水平第26章抗高血壓藥β受體阻斷藥

[特點(diǎn)]1.口服給藥，作用慢而溫和，有明顯個(gè)體差異。一般宜從小量開始。2.廣泛用于高血壓的治療，對輕、中度高血壓有效，高血壓伴有心絞痛者療效好并能減少發(fā)作次數(shù)，心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。3.選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時(shí)主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些第26章抗高血壓藥鈣拮抗劑

代表藥物：硝苯地平鈣拮抗劑是治療高血壓的一類重要藥物。鈣拮抗劑阻滯鈣通道，使進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣總量減少，導(dǎo)致小動(dòng)脈平滑肌松弛，外周阻力降低血壓隨之下降。除硝苯地平外，此類藥物還有尼群地平、氨氯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。第26章抗高血壓藥硝苯地平(Nifedipine)1、對正常血壓無降壓作用，對高血壓患者降壓較強(qiáng)、快、短，伴有心率增快?，F(xiàn)臨床常用其緩釋劑（長效）進(jìn)行治療，可與其他藥物合用。2、不良反應(yīng)可見眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。第26章抗高血壓藥氨氯地平

Amlodipine[特點(diǎn)]1.口服給藥吸收好，起效和緩，漸進(jìn)降壓，維持平穩(wěn)而持久。2.選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。3.常見不良反應(yīng)有頭痛、水腫、頭暈、惡心等第26章抗高血壓藥其他抗高血藥物1.交感神經(jīng)抑制藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥抗NA神經(jīng)末梢藥腎上腺素受體阻斷藥中樞性抗高血壓藥2.擴(kuò)張血管藥直接舒張血管藥鉀通道開放劑可樂定利血平莫索尼定美加明米噻吩作用過于廣泛，副作用多，已少用利血平、胍乙啶，因不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用哌唑嗪特拉唑嗪肼屈嗪硝普鈉吡那地爾米諾地爾二氮嗪第26章抗高血壓藥交感神經(jīng)抑制藥

中樞降壓藥可樂定Clonidine又稱二氯苯胺咪唑啉[降壓機(jī)制]除激動(dòng)中樞

2受體外，還可激動(dòng)延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴(kuò)張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。還能激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的

2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋而減少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。：第26章抗高血壓藥

可樂定【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【體內(nèi)過程】【藥理作用及作用機(jī)制】【應(yīng)用】[不良反應(yīng)]口服吸收快而完全，生物利用度約為75%，口服后半小時(shí)起效，2～4小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)6～8個(gè)小時(shí)。30%～50%經(jīng)肝代謝，其余以原形經(jīng)腎排出。舒張小動(dòng)脈平滑肌，降低外周血管阻力，降低血壓，同時(shí)使心肌收縮力減弱，心率減慢，心搏出量減少，腎血流量和腎小球?yàn)V過率保持不變。降壓作用中等偏強(qiáng)。治療中度高血壓，通常在應(yīng)用其它降壓藥無效時(shí)使用?？诟?、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。長期應(yīng)用不宜突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如心悸、出汗、血壓升高等。第26章抗高血壓藥甲基多巴【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【體內(nèi)過程】【藥理作用及作用機(jī)制】【應(yīng)用】口服吸收個(gè)體差異大，約為26%～74%，生物利用度為25%。降壓作用與可樂定相似，能明顯降低外周血管阻力，其中腎血管阻力降低尤其明顯，但不減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率，因此特別適用于腎功能不良的高血壓患者。用于治療中度高血壓病，腎性高血壓或伴有腎功能不良的高血壓患者。第26章抗高血壓藥莫索尼定Moxonidine第二代中樞降壓藥[特點(diǎn)]1.口服給藥，作用維持時(shí)間長。與受體結(jié)合較牢，故時(shí)間長。2.作用相似可樂定，亦是激動(dòng)延腦腹外側(cè)核吻端的Ⅰ1咪唑啉受體而發(fā)揮降壓作用。臨床可用輕度.中度高血壓治療。3.不良反應(yīng)常見于消化道癥狀少見。第26章抗高血壓藥抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥

利血平Reserpine【體內(nèi)過程】【藥理作用及作用機(jī)制】【應(yīng)用】口服吸收不完全，在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為多種代謝物如利血平酸和甲酯利血平酸等，其代謝物和少量原形經(jīng)腎及胃腸道排出。其作用機(jī)制主要是利血平與腎上腺素能神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵有很高的親和力，且長時(shí)間存在此部分，使囊泡功能喪失，神經(jīng)末梢失去濃縮和儲(chǔ)存去甲腎上腺素和多巴胺的能力，并降低對去甲腎上腺素的再攝取，最終導(dǎo)致囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭，從而交感神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，血管舒張，血壓下降。治療輕度高血壓。降壓作用弱，不良反應(yīng)多，不宜長期單用，也不作為首選藥物。第26章抗高血壓藥

血管舒張劑：

硝普鈉、肼屈嗪硝普鈉為亞硝基鐵氰化鈉，屬硝基擴(kuò)血管藥，口服不吸收，需靜脈滴注給藥。松弛小動(dòng)脈和靜脈血管平滑肌，降低外周阻力，血壓下降。起效快，靜脈滴注1～2分鐘即能降低收縮壓和舒張壓，停藥后5分鐘內(nèi)血壓回升。調(diào)整滴注速度即可維持血壓于所需的水平。其作用機(jī)制是當(dāng)硝普鈉與血管內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞接觸時(shí)，其分子即分解釋放出一氧化氮（NO），后者激活血管平滑肌細(xì)胞及血小板的鳥苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而導(dǎo)致血管平滑肌舒張。硝普鈉對光敏感，易破壞，滴注時(shí)容器需用黑紙包裹，且藥液應(yīng)在臨床用時(shí)新鮮配制。第26章抗高血壓藥血管舒張劑肼屈嗪Hydralazine選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈的口服降壓藥，作用快、較強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉Sodiumnitroprusside為強(qiáng)、快、短效的動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時(shí)注意新鮮配制，避光使用。第26章抗高血壓藥腎上腺素受體阻斷藥α-受體阻斷藥哌唑嗪

prazosin人工合成藥[特點(diǎn)]1.選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快；還能降低VLDL、LDL，增加HDL。2.降壓作用較強(qiáng)，快、維持時(shí)間可達(dá)10小時(shí)。主要用于中度高血壓的治療及并發(fā)腎功能不良者。3.首次用藥時(shí)可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時(shí)服用或小劑量（0.5mg)可避免。第26章抗高血壓藥腎上腺素受體阻斷藥特拉唑嗪

Terazosin[特點(diǎn)]

能選擇性阻斷

1受體。除降壓外，還能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺肥大的治療，特別適用伴高血壓的患者。

烏拉地爾Urapdidil新型

1阻斷藥

[特點(diǎn)]

可選擇性阻斷中樞、血管上的α1受體，降低中樞交感活性，外周阻力下降而降壓。適用于各型高血壓和急性左心衰竭的治療。第26章抗高血壓藥鉀通道開放藥

是一類新型的血管擴(kuò)張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的ATP敏感性K+通道，促進(jìn)K+通道的開放，K+外