第二節(jié) 腎病綜合征課件

中醫(yī)兒科學(xué)第七章腎系疾病第二節(jié)腎病綜合征第二節(jié)腎病綜合征［概述］⒈定義：腎病綜合征（簡(jiǎn)稱腎?。┦且唤M由多種病因引起的臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為主要特征。⒉發(fā)?。耗I病是一種常見病，多發(fā)生于2～8歲小兒，其中以2～5歲為發(fā)病高峰，男多于女，部分患兒因多次復(fù)發(fā)，病程遷延。⒊特點(diǎn)：小兒腎病屬中醫(yī)學(xué)水腫范疇，且多屬陰水，以肺脾腎三臟虛弱為本，尤以脾腎虧虛為主。第二節(jié)腎病綜合征[病因病機(jī)]

小兒稟賦不足，久病體虛，外邪入里，致肺脾腎三臟虧虛是發(fā)生本病的主要因素。肺脾腎三臟功能虛弱，氣化、運(yùn)化功能失常，封藏失職，精微外泄，水液停聚則是本病的主要發(fā)病機(jī)理。第二節(jié)腎病綜合征病因病機(jī)示意圖稟賦不足①肺脾氣虛久病體虛肺脾腎虧虛⑴本證②脾腎陽(yáng)虛外邪入里③肝腎陰虛④氣陰兩虛⑵標(biāo)證①外感風(fēng)邪②水濕③濕熱④血瘀⑤濕濁病因病機(jī)病證第二節(jié)腎病綜合征[臨床診斷]1．診斷要點(diǎn)（1）單純型腎病臨床多見，約占６8.4%,見于3～7歲小兒，男孩＞女孩，約2：1)具備四大特征。①全身水腫(起病緩慢,呈進(jìn)行性加重)。②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+++以上，24小時(shí)尿蛋白定量＞0.1g/kg，無(wú)明顯血尿及高血壓）。③低蛋白血癥（血漿白蛋白：兒童＜30g/L，嬰兒＜25g/L）。④高脂血癥血漿膽固醇：兒童＞5.7mmol/L，嬰兒＞5.2mmol/L。其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必備條件。第二節(jié)腎病綜合征[臨床診斷]1．診斷要點(diǎn)（2）腎炎型腎病：

除單純型腎病四大特征外，具有以下四項(xiàng)之一項(xiàng)或多項(xiàng)。①血尿：紅細(xì)胞＞10個(gè)/HP(見于2周內(nèi)3次離心尿標(biāo)本)。②高血壓持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)學(xué)齡兒童血壓＞130／90mmHg(17.3/12kPa)，學(xué)齡前兒童血壓＞120／80mmHg(16.0/10.7kPa),排除激素所致者。③持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮＞10.7mmol/L），排除血容量不足者；④血總補(bǔ)體量（CH50）或血C3反復(fù)降低。第二節(jié)腎病綜合征[臨床診斷]2．鑒別診斷腎病綜合征與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣?，但腎病綜合征以大量蛋白尿?yàn)橹鳎野榈偷鞍籽Y及高脂血癥，浮腫多為指陷性。急性腎炎則以血尿?yàn)橹?，浮腫多為非指陷性。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]1．辨證要點(diǎn)腎病辨證首先要區(qū)別本證與標(biāo)證，權(quán)衡孰輕孰重。腎病本證以正虛為主，有肺脾氣虛，脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛。腎病標(biāo)證以邪實(shí)為患，有外感、水濕、濕熱、血瘀及濕濁。腎病不同階段，標(biāo)本虛實(shí)主次不一，或重在正虛，或重在標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)并重。一般在水腫期，多本虛標(biāo)實(shí)兼夾，在水腫消退后，則以本虛為主。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]2．治療原則腎病治療扶正培本為主，重在益氣健脾補(bǔ)腎、調(diào)理陰陽(yáng)，同時(shí)注意配合宣肺、利水、清熱、化瘀、化濕、降濁等祛邪之法以治其標(biāo)。水腫嚴(yán)重或外邪濕熱邪實(shí)，先祛邪以急則治其標(biāo)；水腫、外邪等減緩或消失后，則扶正祛邪，標(biāo)本兼治或繼以補(bǔ)虛扶正為重。單純中藥治療效果欠佳，配合西藥等綜合治療。腎病之重癥，出現(xiàn)水凌心肺、邪侵心肝或濕濁毒邪內(nèi)閉之證，應(yīng)結(jié)合西藥搶救治療。第二節(jié)腎病綜合征辨證論治]3．證治分類（1）本證①肺脾氣虛②脾腎陽(yáng)虛③肝腎陰虛④氣陰兩虛第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類（1）本證①肺脾氣虛：全身浮腫，面目為著，氣喘咳嗽，小便減少；面白身重，氣短乏力，納呆便溏，自汗易感；舌淡脈弱。治法：益氣健脾，宣肺利水。方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。常用黃芪、白術(shù)益氣健脾；桂枝、防己宣肺通陽(yáng)利水；茯苓、澤瀉、豬苓、車前子健脾利水。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類（1）本證②脾腎陽(yáng)虛：全身浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚；面白神倦，小便短少，伴有胸水、腹水，納少便溏，惡心嘔吐；舌淡齒印，苔白滑，脈細(xì)無(wú)力。治法：溫腎健脾，化氣行水。方藥：陽(yáng)虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯加減。常用制附子、干姜溫腎暖脾；黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾利水；桂枝、豬苓、澤瀉通陽(yáng)化氣行水。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類（1）本證③肝腎陰虛：浮腫或重或輕，頭痛頭暈，心煩躁擾；面色潮紅，口干咽燥，手足心熱，目睛干澀，失眠多汗；舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)。方藥：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。常用熟地黃、山藥、山茱萸滋補(bǔ)肝脾腎陰治其本；丹皮、茯苓、澤瀉滲濕濁、清虛熱以治其標(biāo)；知母、黃柏、女貞子、旱蓮草滋陰清熱瀉火。加減：陰虛火旺者重用生地、知母、黃柏滋陰降火；第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類（1）本證④氣陰兩虛：面色無(wú)華，神疲乏力，汗出，易感冒；浮腫，頭暈耳鳴，口干咽燥或長(zhǎng)期咽痛，咽部暗紅，手足心熱；舌紅苔少，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕清熱。方藥：六味地黃丸加黃芪。常用黃芪、生地、山茱萸、山藥益氣養(yǎng)陰；茯苓、澤瀉、丹皮健脾利濕清熱。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類（2）標(biāo)證①外感風(fēng)邪②水濕③濕熱④血瘀⑤濕濁第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類②水濕①外感風(fēng)邪：發(fā)熱惡風(fēng)，無(wú)汗或有汗:頭身疼痛，咳嗽流涕，喘咳氣急，乳蛾腫痛:苔薄脈浮。治法：外感風(fēng)寒，辛溫宣肺祛風(fēng)；外感風(fēng)熱，辛涼宣肺祛風(fēng)。方藥：外感風(fēng)寒，麻黃湯加減。常用麻黃、桂枝、杏仁發(fā)汗祛風(fēng)，宣肺利水；連翹、僵蠶、桔梗、荊芥清熱解毒，宣肺。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]①外感風(fēng)邪：方藥：外感風(fēng)熱，銀翹散加減。常用銀花、連翹、牛子辛涼透表，清熱解毒；加減：風(fēng)寒、風(fēng)熱同伴有水腫者，加五苓散宣肺利水；風(fēng)寒閉肺用小青龍或射干麻黃湯加減散寒宣肺；風(fēng)熱閉肺用麻杏石甘湯加減以清熱宣肺。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類②水濕：全身浮腫，皮膚光亮；腹脹水臌，水聚腸間漉漉，或胸悶氣短，心下痞滿，喘咳尿短；脈象沉遲。治法：從主證治,伴水臌、懸飲者用補(bǔ)氣健脾、逐水消腫。方藥：防己黃芪湯合已椒藶黃丸加減。用黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉益氣健脾，利濕消腫；防己、椒目祛風(fēng)利水；葶藶子、大黃瀉肺逐水。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類③濕熱：皮膚膿皰瘡、癤腫、瘡瘍、丹毒等；口干不欲飲，脘悶納差，小便頻數(shù)，尿黃混濁、小腹墜脹，腰痛便秘；舌紅苔膩，脈數(shù)。治法：上焦?jié)駸幔呵鍩峤舛?；中焦?jié)駸幔呵鍩峤舛?，化濁利濕；下焦?jié)駸幔呵鍩崂麧?。方藥：上焦?jié)駸幔何逦断撅嫾訙p。中焦?jié)駸幔焊事断镜ぜ訙p。下焦?jié)駸幔喊苏⒓訙p。第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類④血瘀：面色紫暗或晦暗，眼瞼下發(fā)青、發(fā)黯；皮膚不澤，肌膚甲錯(cuò)，腰痛或脅下有癥瘕積聚，唇舌紫暗；舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔少脈弦澀等。治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。常用桃紅歸芍、生地、丹參、川芎活血化瘀；參芪益氣以助血運(yùn)；益母草、澤蘭化瘀利濕。加減：尿血加仙鶴草、蒲黃炭、茜草、三七以止血；第二節(jié)腎病綜合征[辨證論治]3．證治分類⑤濕濁：納呆，惡心或嘔吐；身重困倦或精神萎靡，水腫加重；舌苔厚膩，血尿素氮、肌酐增高。治法：利濕降濁。方藥：溫膽湯（《世醫(yī)得效方》）加減。常用半夏、陳皮、茯苓、生姜燥濕健脾；姜竹茹、枳實(shí)、石菖蒲行氣利濕降濁。加減：嘔吐頻繁者，加代赭石、旋覆花降逆止嘔；姜汁黃連、砂仁等以寒溫并用，溫中清熱；濕邪偏重、舌苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸、生薏仁。第二節(jié)腎病綜合征[其他療法]1．雷公藤治療⑴雷公藤生藥：每日5～10g，最大量不超過15g，水煎服，也可入復(fù)方中用。用于腎病之各種證型。⑵雷公藤多甙片：每日1mg／kg，分2～3次口服，3個(gè)月為1療程。用于腎病之各種證型。2．中藥成藥⑴腎炎消腫片：每服2片，1日2～3次。用于脾虛濕困證。⑵腎康寧片：每服2片，1日2～3次。用于腎陽(yáng)虛弱，瘀水互結(jié)證。⑶六味地黃丸：每服3g，1日2～3次。用于肝腎陰虛證。⑷強(qiáng)腎片：每服2～3片，1日3次。用于陰陽(yáng)兩虛證兼血瘀者。第二節(jié)腎病綜合征[其他療法]3．西醫(yī)治療（1）對(duì)癥治療

①利尿：水腫嚴(yán)重時(shí)可予以利尿劑，常選用氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、螺內(nèi)酯（安體舒通）、呋塞米等，必要時(shí)可予以低分子右旋糖甙、人血清蛋白或血漿等擴(kuò)容利尿。

②降壓：合并高血壓時(shí)應(yīng)降壓治療，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利，每日1mg／kg，最大量每日6mg／kg，分3次口服。鈣離子拮抗劑心痛定0.2～0.3mg／kg。

③抗感染：腎病患者體液免疫功能低下，易反復(fù)發(fā)生感染。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)抗感染治療。第二節(jié)腎病綜合征[其他療法]（2）腎上腺皮質(zhì)激素療法：目前，多選用潑尼松（強(qiáng)的松）中、長(zhǎng)程療法。中程療法療程為6個(gè)月，長(zhǎng)程則為9個(gè)月。初用潑尼松，每日1.5～2.0mg／kg，分3～4次服用，共4周；4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)（7天內(nèi)尿蛋白連續(xù)3次陰性～極微量，或每小時(shí)≤4mg／m2），則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周。以后每2～4周減量1次，直至停藥。激素療效的判斷分為（長(zhǎng)期應(yīng)用要注意其副作用。）激素敏感，激素部分敏感，激素耐藥，激素依賴等。第二節(jié)腎病綜合征[預(yù)防與調(diào)護(hù)]1．預(yù)防⑴盡量尋找病