醫(yī)院培訓課件：《結直腸癌圍手術期護理》

結直腸癌圍手術期護理02010304病因、分型及臨床表現圍手術期護理ERAS圍手術期管理新理念目

錄輔助檢查簡介大腸癌是結腸癌及直腸癌的總稱，為常見的消化道惡性腫瘤之一。病因：尚未明確，可能和下列因素有關

飲食因素:與高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食有關。腺瘤癌變：一些腺瘤性息肉可發(fā)生癌變，其中以絨毛狀腺瘤癌變率最高。慢性炎癥：主要是慢性潰瘍性結腸炎、克隆病等。其他：如遺傳因素，病毒感染、胃及膽囊切除術后影響及機體免疫功能缺陷等。簡介直腸癌低位中位高位病理分型擴散和轉移途徑1.直接浸潤

2.淋巴轉移：最常見，直腸癌的淋巴轉移機會率比結腸癌多，且越向下機率越高一些。3.血行轉移：經門靜脈系統(tǒng)，經體循環(huán)轉移4.種植轉移：癌腫累及漿膜面時，癌細胞可脫落直接在腹膜種植，較少見。臨床表現早期主要為少量便血和排便習慣改變，易被忽視；晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等。1、直腸刺激癥狀2、粘液血便：最常見，80%-90%病人在早期即出現血便。3、梗阻癥狀4、腹部或直腸腫塊4、轉移癥狀：侵犯周圍組織器官時，出現相應器官病變的癥狀。

輔助檢查1、直腸指檢：是最直接和主要的檢查方法。2、大便潛血檢查：可作為篩查手段3、血清腫瘤標記物檢查：較為常用的是癌胚抗原。4、鋇餐X線

：是診斷結腸癌最常用、最經濟的方法5、CT和MRI：可判斷腫瘤浸潤腸壁的深度及鄰近組織、遠隔器官是否受累。6、纖維結腸鏡檢查：是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。護理措施術前護理1、心理護理術前應評估病人的恐懼、焦慮程度，分析病人所受的各種刺激護士應關心病人，根據病人情況做好安慰解釋工作。尋求可能的社會支持以幫助病人增強治療疾病的信心術前護理2、飲食加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。術前護理調節(jié)飲食口服抗生素服用瀉劑

防止術后腹脹

防止切口感染3、腸道準備

清潔腸道，減少術中污染術后護理1、觀察生命體征術后應每小時測量血壓、脈搏、呼吸。2、體位與活動：術后若病情平穩(wěn)，可改為半臥位；早期鼓勵病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上做肢體活動鍛煉，一般手術1周后可離床活動。3、飲食護理術后禁食，予以靜脈營養(yǎng)支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復后，至腸功能恢復或腸造口開放后可進流質飲食，如無不良反應，改為半流質飲食，術后1周可進少渣飲食，2周左右可進普食，應給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂飲食。4、疼痛護理：鎮(zhèn)痛泵、腕踝針、止痛藥物等。術后護理5、留置管道護理：中心靜脈置管、血漿引流管、尿管6、腸造口護理(1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復的情況等。(2)更換人工肛門袋：通過講解和示范指導病人及家屬正確使用人工肛門袋。(3)造口并發(fā)癥的預防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、造口脫垂等。(4)造口患者生活指導：飲食與活動指導；心理護理。一件式結腸造瘺袋——更實惠、免清洗二件式結腸造瘺袋——重復用腸造口護理一：脫---摘除舊造口袋二：洗---清潔皮膚三：看---觀察造口及周圍皮膚

腸造口護理

四：測---量造口大小五：剪---裁造口底盤六：干腸造口護理

七：穿---粘貼造口袋八：壓

ERAS——圍手術期管理新理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學證據的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后達到快速康復加速康復外科ERAS的其他說法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecovery

Programme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgery普外科——

ERAS應用最早、最為成功的領域早在2005年，

已發(fā)布歐洲版ERAS專家共識指導臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結直腸手術專家共識2009年，

ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復方案實施指南●●●●●●●●●●●●●Fasttracksurgery更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術前教育器官功能準備術監(jiān)測不良反應及預后術后早期口服進食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類

止痛劑／NSAIDs保持體溫及手術室內溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外

止痛／麻醉不放鼻胃管不禁飲食術前2h進水及碳水化合物不需腸道準備ERAS鎮(zhèn)痛方案制定營養(yǎng)支持術后早期進食控制性輸液患者宣教疼痛評估醫(yī)囑執(zhí)行…………臨床決策ERAS項目組胃腸中心麻醉科護理營養(yǎng)科康復科呼吸訓練活動目標達成ERAS項目的多科室

合作組織構架干預醫(yī)囑早期拔管……ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用術后術后鎮(zhèn)痛術后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防鎮(zhèn)痛術前ERAS要求對患者進行術前宣教所有患者在術前應接受專門的咨詢服務，應對手術和麻醉過程對患者進行宣教術前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術的一些任務，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術后的恢復和出院宣教方式包括個人輔導、提供宣傳手冊或多媒體信息等術前6小時禁食透明液體禁食固體食物術前2小時手術ERAS關于術前禁食的要求經典圍手術期處理——術前腸道準備研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少

但對于直腸、盆腔擇期手術，當計劃行改到回腸造口術時，MBP是必要的

瀉藥ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用術后術后鎮(zhèn)痛術后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防鎮(zhèn)痛術前急性術后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加嚴重術后疼痛增加出現慢性疼痛的風險交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院給醫(yī)院造成負面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風險心理影響焦慮、抑郁ERAS成功的關鍵在于最小化術后疼痛成功實施快速康復計劃必須通過適當的麻醉和鎮(zhèn)痛技術提供最佳的手術條件和最小化術后疼痛，從而最小化手術應激反應和促進術后康復按時鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛理念按需鎮(zhèn)痛阿片類藥物基礎鎮(zhèn)痛圍手術期輸注液體的控制傳統(tǒng):術后當天輸注3500-5000ml/d

術后3-4天2500ml/dFT:在圍手術期不應給予過多的靜脈輸液術后3天2000ml/d(包括術后當天)

研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復,并增加術后并發(fā)癥和住院時間,因此要嚴格控制術中輸液量和鹽的輸入量.胰島素抵抗

肌肉萎縮

肌肉強度下降

肺功能降低

組織氧合下降

血