個人醫(yī)療費用報銷協(xié)議書

個人醫(yī)療費用報銷協(xié)議書甲方：____________身份證號：__________________乙方：____________身份證號：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就個人醫(yī)療費用報銷事宜明確權(quán)利與責(zé)任，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲、乙雙方在醫(yī)療費用報銷中的權(quán)利與義務(wù)，確保雙方在醫(yī)療費用的支付、報銷及相關(guān)事宜上能夠清晰、合理、合法地開展合作。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲方因醫(yī)療原因所產(chǎn)生的相關(guān)費用，包括但不限于住院費用、門診費用、藥品費用、檢查費用等。具體適用范圍由雙方協(xié)商確定。三、主體信息1.甲方：為本協(xié)議的報銷申請人，負責(zé)提交醫(yī)療費用報銷申請及相關(guān)憑證。2.乙方：為本協(xié)議的報銷審核方，負責(zé)對甲方提交的費用進行審核，并依據(jù)協(xié)議條款進行報銷。四、合作方式甲方因醫(yī)療原因所產(chǎn)生的費用，須按照協(xié)議約定的程序進行報銷。乙方負責(zé)對甲方提交的醫(yī)療費用進行審核，審核通過后予以報銷。五、合作內(nèi)容1.甲方需將醫(yī)療費用的原始憑證（如發(fā)票、病歷、費用清單等）提交給乙方，乙方應(yīng)在收到憑證后的五個工作日內(nèi)進行審核。2.乙方對醫(yī)療費用的審核應(yīng)遵循公平、公正、合理的原則，確保每一筆費用的合法性和合理性。六、報銷流程1.甲方在就醫(yī)后，收集相關(guān)醫(yī)療費用憑證，并填寫《醫(yī)療費用報銷申請表》。2.甲方將填寫完整的申請表及相關(guān)憑證提交給乙方。3.乙方在收到申請后，進行審核，確認費用的合法性與合理性。4.審核通過后，乙方應(yīng)在十個工作日內(nèi)將報銷款項轉(zhuǎn)賬至甲方指定賬戶。七、權(quán)利與責(zé)任甲方的權(quán)利與責(zé)任1.甲方有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定及時報銷醫(yī)療費用，并享有對報銷進度的咨詢權(quán)。2.甲方應(yīng)如實提供醫(yī)療費用憑證，確保憑證的真實性與合法性。3.甲方應(yīng)對報銷申請材料的完整性和準確性負責(zé)，如因提供虛假信息而導(dǎo)致的損失由甲方承擔(dān)。乙方的權(quán)利與責(zé)任1.乙方有權(quán)對甲方提交的醫(yī)療費用憑證進行審核，要求甲方補充相關(guān)材料。2.乙方應(yīng)對甲方的個人信息及醫(yī)療費用信息保密，未經(jīng)甲方同意不得泄露。3.乙方應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成審核并及時進行報銷，確保甲方的合法權(quán)益。八、保密條款雙方均應(yīng)對在合作過程中獲知的對方商業(yè)秘密及個人信息進行保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方透露。違反保密條款的，責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。九、違約條款1.任何一方如未按照協(xié)議的約定履行義務(wù)，均構(gòu)成違約。2.違約方應(yīng)向守約方賠償因違約所造成的直接經(jīng)濟損失及合理支出。3.爭議解決時，守約方有權(quán)要求違約方承擔(dān)相關(guān)的法律費用。十、爭議解決機制因本協(xié)議引起的爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；若協(xié)商不成，可以向乙方所在地的人民法院提起訴訟。十一、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，協(xié)議有效期為_______年。2.本協(xié)議如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。十二、協(xié)議簽署本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：______