急性左心衰護理查房-2

急性左心衰竭的護理

主要內(nèi)容姓名：張某年齡：76代主訴：間斷胸悶.氣促2年余加重2天。突發(fā)呼吸困難.意識模糊4小時?，F(xiàn)病史：近2年患者反復出現(xiàn)胸悶，伴心前區(qū)不適，活動后加重，持續(xù)半小時至數(shù)小時不等，休息后可緩解。2天前患者上呼吸道感染后再次出現(xiàn)胸悶.氣促加重，夜間不能平臥，伴咳嗽.咳痰，未正規(guī)治療，4小時前患者突發(fā)呼吸困難，大汗，端坐呼吸，伴意識迷糊，口唇紫紺。急診住院，給予強心.利尿.擴關(guān)等藥物效果差。既往史：有高血壓病十余年，最高180/110mmhg，間斷服用卡托普利.硝苯地平緩釋片.血壓控制可。體格檢查:T:38.8℃P:132次/分R：48次/分BP:158/103mmHg神志模糊.大汗，急性病容，表情憂慮，自主體位，查體不合作,雙肺可聞及滿肺野干濕性啰音及哮鳴音。輔助檢查：入院心電圖：竇律，心肌供血不足，左室肥大伴勞損，血氣分析：ph7.360;p0257.3mmhg;k+4.0mmol/L;ca++0.98mmol/L;乳酸6.6mmol/LN瑞腦鈉肽35000.00pg/ml.初步診斷：1急性左心衰心功能Ⅳ級2冠心病3高血壓病4肺部感染5左胸壁惡性腫瘤切除術(shù)后6高乳酸血癥定義病因與發(fā)病機臨床表現(xiàn)實驗室檢查與其它檢查治療要點護理診斷護理措施急性左心衰竭

（actueleftheartfailure)心力衰竭：由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急劇的降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征即稱為心力衰竭。若僅是左心室功能障礙，則稱為急性左心衰。急性左心衰竭：由于左心室壓力負荷過大/收縮力減弱→左心室排血量↓或左心房排血受阻，導致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級Ⅰ.級患者僅在劇烈運動后出現(xiàn)呼吸困難

Ⅱ.級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難

?Ⅲ.級指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作

Ⅳ.級指患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力

病因左室收縮功能急性減弱，心排量急劇下降。如AMI。左室后負荷急劇增加，如高血壓心臟病血壓急劇升高，回心血量過大，左室前負荷加重，如輸液過多過快等原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴重心律失常發(fā)病機制

急性肺水腫是左心衰的最主要表現(xiàn)，多因突發(fā)嚴重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及毛細血管壓力急劇升高所致。當毛細血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時，液體即從毛細血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。

臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型表現(xiàn)為：突發(fā)嚴重呼吸困難（每分鐘呼吸可達30-40次），端坐呼吸，頻繁咳嗽，?？┏雠菽瓨犹?，嚴重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。

臨床表現(xiàn)（二）體征：1.面色蒼白或發(fā)紺；2.恐懼及極度煩躁不安；3.四肢及顏面水腫；4.皮膚濕冷、大汗；5.血壓在起始時可升高，以后降致正?；虻陀谡＃?.心率、脈搏增快；7.心間部可聽到奔馬律8.兩肺底濕啰音實驗室及其它檢查1.心電圖：急性心肌缺血和損失表現(xiàn)；各種心律失常；2.心室B型腦鈉肽（BNP）；3.X線檢查：肺水腫，肺門陰影呈蝴蝶狀；4.超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況治療本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標是減輕心臟負荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧

治療要點

吸氧高流量吸氧、面罩吸氧酒精濕化SPO2達95%一般治療體位坐位或半臥位雙腿下垂體位病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂減少回心血量吸氧立即高流量給氧，面罩吸氧，5～6L/min氧氣通過50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴張劑利尿劑嗎啡嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率，同時有鎮(zhèn)靜作用3~5mgiv15min可重復5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑呋塞米通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復1次2~5min起效0.5~1.5h達峰注意觀察有無電解質(zhì)紊亂血管擴張劑血管擴張劑硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷大劑量時有擴張小動脈降低心臟后負荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈作用強，起效快，持續(xù)時間短初始量0.5μg/Kg﹒min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量10μg/Kg﹒min現(xiàn)用現(xiàn)配，避光連續(xù)應用不超過72h避免氰化物中毒酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴張小動脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意監(jiān)測心率、血壓變化烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴監(jiān)測血壓變化去乙酰毛花苷作用：正性肌力作用，抑制心臟傳導系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)適應癥：中重度收縮性心衰，特別適用于心衰伴快速心房顫動者禁忌癥：高度房室傳導阻滯，急性心肌梗死，肥厚性心肌病洋地黃中毒影響因素：老年人，心肌缺血缺氧，低血鉀，腎功能不全以及與其他藥物的相互作用等毒性表現(xiàn)（1）心臟毒性反應：各類心律失常，最常見為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)率（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭暈、頭痛、視力模糊、黃綠視；（3）胃腸道反應：惡心、納差、嘔吐腹瀉。處理：立即停藥，補鉀，糾正心律失常，一般禁用電復律氨茶堿明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強的松龍80~160mgivd機械輔助治療

主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）呼吸機輔助通氣急性左心衰竭的處理原則病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂立即高流量給氧，氧氣通過50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣鎮(zhèn)靜，皮下注射嗎啡或緩慢靜推稀釋的嗎啡，解除支氣管痙攣如氨茶堿迅速注射強心、利尿藥應用擴血管的藥物，減輕心臟后負荷四肢輪扎，以減少回心血量，減少心臟前負荷除去誘因，根據(jù)病情，采取相應的治療措施，必要時機械輔助治療如主動脈球囊反搏（IABP)和臨時心肺輔助系統(tǒng)護理診斷☆心排出量減少與心臟前后負荷增加及心肌收縮力降低有關(guān)☆氣體交換受損與左心衰導致肺循環(huán)淤血有關(guān)☆活動無耐力與心排出量下降有關(guān)☆有皮膚受損的危險與強迫體位有關(guān)☆焦慮與窒息感有關(guān)

☆潛在并發(fā)癥與電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒有關(guān)護理措施心理護理一般護理：a.體位b.休息：絕對臥床c.飲食：流質(zhì)飲食，少食多餐吸氧藥物治療護理措施記錄24h出入量加強皮膚及口腔護理保持大便通暢控制靜脈補液速度密切觀察病情變化：-血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量心率、心電圖，血電解質(zhì)、血氣分析呼吸頻率、深度，意識，精神狀態(tài)皮膚顏色、溫度及出汗情況肺部啰音或哮鳴音的變化謝謝！

規(guī)范教學查房細則

3.3.2住培相關(guān)教學情況10專業(yè)基地應開展以下教學活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導培訓對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學查房，并指導培訓對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學查房

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學查房病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學查房記錄。

教學查房要求查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備教學查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達精練、重點突出，時間約6～10分鐘。

補充材料：主治醫(yī)師補充住院醫(yī)師匯報中的不足，提出該病例的難點、疑點及需解決的問題。教學查房流程規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進行查房，時間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補充詢問。⑵對患者進行重點突出的查體，檢查過程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級醫(yī)師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當進行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學查房目的。⑵必須緊扣病人情況進行分析、討論。⑶以問題為中心，結(jié)合“三基”進行啟發(fā)式教學，