急性左心衰護(hù)理查房-2

急性左心衰竭的護(hù)理

主要內(nèi)容姓名：張某年齡：76代主訴：間斷胸悶.氣促2年余加重2天。突發(fā)呼吸困難.意識模糊4小時(shí)?，F(xiàn)病史：近2年患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶，伴心前區(qū)不適，活動后加重，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，休息后可緩解。2天前患者上呼吸道感染后再次出現(xiàn)胸悶.氣促加重，夜間不能平臥，伴咳嗽.咳痰，未正規(guī)治療，4小時(shí)前患者突發(fā)呼吸困難，大汗，端坐呼吸，伴意識迷糊，口唇紫紺。急診住院，給予強(qiáng)心.利尿.擴(kuò)關(guān)等藥物效果差。既往史：有高血壓病十余年，最高180/110mmhg，間斷服用卡托普利.硝苯地平緩釋片.血壓控制可。體格檢查:T:38.8℃P:132次/分R：48次/分BP:158/103mmHg神志模糊.大汗，急性病容，表情憂慮，自主體位，查體不合作,雙肺可聞及滿肺野干濕性啰音及哮鳴音。輔助檢查：入院心電圖：竇律，心肌供血不足，左室肥大伴勞損，血?dú)夥治觯簆h7.360;p0257.3mmhg;k+4.0mmol/L;ca++0.98mmol/L;乳酸6.6mmol/LN瑞腦鈉肽35000.00pg/ml.初步診斷：1急性左心衰心功能Ⅳ級2冠心病3高血壓病4肺部感染5左胸壁惡性腫瘤切除術(shù)后6高乳酸血癥定義病因與發(fā)病機(jī)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查與其它檢查治療要點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)理措施急性左心衰竭

（actueleftheartfailure)心力衰竭：由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急劇的降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征即稱為心力衰竭。若僅是左心室功能障礙，則稱為急性左心衰。急性左心衰竭：由于左心室壓力負(fù)荷過大/收縮力減弱→左心室排血量↓或左心房排血受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級Ⅰ.級患者僅在劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)呼吸困難

Ⅱ.級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難

?Ⅲ.級指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作

Ⅳ.級指患者在休息時(shí)亦有呼吸困難，完全喪失勞動力

病因左室收縮功能急性減弱，心排量急劇下降。如AMI。左室后負(fù)荷急劇增加，如高血壓心臟病血壓急劇升高，回心血量過大，左室前負(fù)荷加重，如輸液過多過快等原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常發(fā)病機(jī)制

急性肺水腫是左心衰的最主要表現(xiàn)，多因突發(fā)嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及毛細(xì)血管壓力急劇升高所致。當(dāng)毛細(xì)血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時(shí)，液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。

臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型表現(xiàn)為：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（每分鐘呼吸可達(dá)30-40次），端坐呼吸，頻繁咳嗽，?？┏雠菽瓨犹?，嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。

臨床表現(xiàn)（二）體征：1.面色蒼白或發(fā)紺；2.恐懼及極度煩躁不安；3.四肢及顏面水腫；4.皮膚濕冷、大汗；5.血壓在起始時(shí)可升高，以后降致正常或低于正常；6.心率、脈搏增快；7.心間部可聽到奔馬律8.兩肺底濕啰音實(shí)驗(yàn)室及其它檢查1.心電圖：急性心肌缺血和損失表現(xiàn)；各種心律失常；2.心室B型腦鈉肽（BNP）；3.X線檢查：肺水腫，肺門陰影呈蝴蝶狀；4.超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況治療本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧

治療要點(diǎn)

吸氧高流量吸氧、面罩吸氧酒精濕化SPO2達(dá)95%一般治療體位坐位或半臥位雙腿下垂體位病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂減少回心血量吸氧立即高流量給氧，面罩吸氧，5～6L/min氧氣通過50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑嗎啡嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動脈擴(kuò)張并減慢心率，同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑呋塞米通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意觀察有無電解質(zhì)紊亂血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量0.5μg/Kg﹒min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量10μg/Kg﹒min現(xiàn)用現(xiàn)配，避光連續(xù)應(yīng)用不超過72h避免氰化物中毒酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意監(jiān)測心率、血壓變化烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴監(jiān)測血壓變化去乙酰毛花苷作用：正性肌力作用，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)適應(yīng)癥：中重度收縮性心衰，特別適用于心衰伴快速心房顫動者禁忌癥：高度房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗死，肥厚性心肌病洋地黃中毒影響因素：老年人，心肌缺血缺氧，低血鉀，腎功能不全以及與其他藥物的相互作用等毒性表現(xiàn)（1）心臟毒性反應(yīng)：各類心律失常，最常見為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)率（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃綠視；（3）胃腸道反應(yīng)：惡心、納差、嘔吐腹瀉。處理：立即停藥，補(bǔ)鉀，糾正心律失常，一般禁用電復(fù)律氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80~160mgivd機(jī)械輔助治療

主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）呼吸機(jī)輔助通氣急性左心衰竭的處理原則病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂立即高流量給氧，氧氣通過50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣鎮(zhèn)靜，皮下注射嗎啡或緩慢靜推稀釋的嗎啡，解除支氣管痙攣如氨茶堿迅速注射強(qiáng)心、利尿藥應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物，減輕心臟后負(fù)荷四肢輪扎，以減少回心血量，減少心臟前負(fù)荷除去誘因，根據(jù)病情，采取相應(yīng)的治療措施，必要時(shí)機(jī)械輔助治療如主動脈球囊反搏（IABP)和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)護(hù)理診斷☆心排出量減少與心臟前后負(fù)荷增加及心肌收縮力降低有關(guān)☆氣體交換受損與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)☆活動無耐力與心排出量下降有關(guān)☆有皮膚受損的危險(xiǎn)與強(qiáng)迫體位有關(guān)☆焦慮與窒息感有關(guān)

☆潛在并發(fā)癥與電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒有關(guān)護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理：a.體位b.休息：絕對臥床c.飲食：流質(zhì)飲食，少食多餐吸氧藥物治療護(hù)理措施記錄24h出入量加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理保持大便通暢控制靜脈補(bǔ)液速度密切觀察病情變化：-血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量心率、心電圖，血電解質(zhì)、血?dú)夥治龊粑l率、深度，意識，精神狀態(tài)皮膚顏色、溫度及出汗情況肺部啰音或哮鳴音的變化謝謝！

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的

對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開，總時(shí)長45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報(bào)中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問題。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行查房，時(shí)間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問。⑵對患者進(jìn)行重點(diǎn)突出的查體，檢查過程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級醫(yī)師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時(shí)間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進(jìn)行分析、討論。⑶以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，